血管外科圍術(shù)期臨床用血管理

劉志麗，劉昌偉，宋小軍，陳宇，倪冷，曾嶸，邵江，李擁軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京100730

血管外科圍術(shù)期臨床用血管理

劉志麗，劉昌偉，宋小軍，陳宇，倪冷，曾嶸，邵江，李擁軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京100730

目的分析血管外科圍術(shù)期用血現(xiàn)狀及趨勢并總結(jié)血液管理經(jīng)驗，以指導(dǎo)臨床合理用血。方法回顧性分析2011年1月1日至2014年12月31日北京協(xié)和醫(yī)院血管外科住院手術(shù)患者的臨床用血資料，統(tǒng)計手術(shù)方式、輸血例數(shù)、輸血成分、輸血量及人均輸血量等指標。結(jié)果 3989例手術(shù)患者中，406例 (10.18%)圍術(shù)期接受輸血治療，其中229例輸注異體血，80例輸注自體血，97例同時輸注異體血與自體血。成分輸血率為100%。43.60%的患者輸注自體血，自體輸血量占總用血量的20.60%。2011年至2014年用血數(shù)據(jù)顯示:隨著血管外科手術(shù)量的增長及高難度手術(shù)的開展 (與2011年相比，后3年手術(shù)量的增長率分別為6.66%、9.28%、25.13%)，總用血量與人均用血量也有所增加 (與2011年相比，后3年的總用血量增長率分別為3.07%、12.91%、21.72%，人均用血量增長率分別為10.43%、18.56%、27.81%)，血漿總用量與人均用量增長較明顯 (2014年較2011年，血漿總用量與人均用量分別增長96.77%與9.83%)，但隨著4年來回收自體血輸入率的波動性增長 (分別為4.32%、4.22%、4.65%、4.53%)，異體紅細胞的輸入率呈逐年下降趨勢 (分別為9.19%、7.52%、6.67%、6.31%)。結(jié)論更多采用成分輸血及自體血液回輸?shù)暮侠韲g(shù)期用血，可以在手術(shù)量逐年增長和手術(shù)難度增大的情況下有效降低異體紅細胞的輸入，并保證圍術(shù)期患者的安全。

血液管理;血管外科;圍術(shù)期;腔內(nèi)介入;復(fù)合手術(shù)

Med J PUMCH，2015，6(4):291－295

傳統(tǒng)的血管外科開放手術(shù)具有難度高、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多等特點，近幾年血管腔內(nèi)技術(shù)的飛速發(fā)展雖然大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷與失血量，但是，血管外科患者平均年齡較大，多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，對失血耐受力差，代償能力不足［1-2］;此外，血管外科大部分手術(shù)患者圍術(shù)期需要應(yīng)用抗血小板藥物甚至抗凝藥物，從而增加了圍術(shù)期的出血風(fēng)險和失血量;隨著手術(shù)技術(shù)的提高，近年來一些復(fù)雜的高難度手術(shù)逐漸增加，這些手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多，對血制品需求量較大。上述因素導(dǎo)致血管外科用血量居高不下。但輸血會增加血液傳染性疾病的傳播，還可能誘發(fā)過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)超負荷、急性肺損傷等不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后［3-4］。同時，在現(xiàn)行環(huán)境中，血液制品的合理節(jié)約應(yīng)用，也是亟待研究解決的課題［5］。因此，如何合理、安全、有效地用血對血管外科手術(shù)的成功及患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究對本院2011年至2014年血管外科圍術(shù)期輸血治療患者的臨床用血情況進行回顧性分析，希望從中總結(jié)經(jīng)驗，為臨床合理用血提供依據(jù)。

資料和方法

回顧性分析2011年1月1日至2014年12月31日北京協(xié)和醫(yī)院血管外科住院手術(shù)患者圍術(shù)期輸血治療情況。數(shù)據(jù)來源于輸血科、麻醉科和病案室，統(tǒng)計手術(shù)方式、輸血例數(shù)、輸血成分、輸血量及人均輸血量等指標。紅細胞懸液、洗滌紅細胞、濃縮紅細胞統(tǒng)稱為紅細胞，新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿統(tǒng)稱為血漿，預(yù)存自體血與回輸自體血分別統(tǒng)計。紅細胞輸注量以U為劑量單位 (1 U=200 ml)，血漿與自體血以ml為劑量單位，血小板以治療量為單位。統(tǒng)計總用血量時，統(tǒng)一換算成以ml為劑量單位。同一患者在單次住院期間圍術(shù)期接受輸血治療，不論輸注何種血液成分、手術(shù)次數(shù)及輸血次數(shù)是否為1，輸血例數(shù)均計為1例;同一患者在單次住院期間圍術(shù)期輸注同一血液成分，輸入例數(shù)計為1例。

表1 2011—2014年血管外科手術(shù)患者手術(shù)量與輸血例數(shù)

結(jié)果

一般情況

2011年至2014年血管外科住院手術(shù)患者共3989例，年齡范圍3～96歲，平均年齡 (60±14)歲，其中男性2788例，女性1201例，共完成手術(shù)4371例。406例患者圍術(shù)期接受輸血治療，輸血比例10.18%;其中229例輸注異體血，80例輸注自體血，97例同時輸注異體血與自體血。2011年至2014年手術(shù)患者和手術(shù)量逐年增長，與2011年相比，后3年的增長率分別為 7.53%、9.63%、24.58%和 6.66%、9.28%、25.13%;輸血例數(shù)變化不明顯，輸血率 (輸血例數(shù)/手術(shù)患者例數(shù))逐年下降，后3年與2011年相比分別下降13.85%、14.70%、24.92%(表1)。

輸血成分用量統(tǒng)計結(jié)果

2011年至2014年293例患者輸注紅細胞共1179 U，輸入率7.34%，人均輸入量4.02 U;135例患者輸注血漿共79 400 ml，輸入率3.38%，人均輸入量588.15 ml; 12例患者輸注血小板32治療量，輸入率0.30%，人均輸入2.67治療量;178例患者輸注自體血82 023 ml，輸入率4.46%，人均輸入量460.80 ml，其中僅1例患者輸注預(yù)存自體血800 ml，其余均為術(shù)中回收自體血。歷年成分輸血率均為100%。輸注的血液成分中紅細胞比例最大，其次為自體血和血漿，血小板輸注比例很低。各年紅細胞、血漿與回收自體血輸注情況見表2(由于僅1例患者輸注預(yù)存自體血，無法進行對比，因此表中僅統(tǒng)計回收自體血輸注情況)。2011年至2014年紅細胞輸入總量變化不明顯，人均用量2014年較2011年增加0.5 U，輸入率呈逐年下降趨勢，2014年較2011年下降近3%;血漿的輸入總量增長較明顯，2014年較2011年增長96.77%，輸入率及人均輸入量亦有所增長，2014年較2011年血漿人均輸入量增長9.83%;自體用血量呈逐年遞增趨勢，2014年較2011年增長約22%。

2011年至2014年血管外科手術(shù)患者紅細胞、血漿與自體血輸注總量為398 258 ml，人均用血量為988.23 ml，自體血用量占20.60%(由于血小板輸注比例較低，量較小且不方便計算，統(tǒng)計總輸血量時將血小板用量舍去，同時去除3例單純輸注血小板病例)。歷年異體血與自體血輸血量見表3。與2011年相比，后3年的總用血量和人均用血量分別增長3.07%、12.91%、21.72% 和 10.43%、18.56%、27.81%，呈逐年遞增趨勢;同時自體輸血比例也逐年增加，分別增加9.70%、10.46%、23.90%。

用血量與病種的關(guān)系

按疾病種類統(tǒng)計，大動脈疾病用血量最大，約占總用血量的38.16%;其次為下肢缺血性疾病，約占總用血量的23.71%;多發(fā)性大動脈炎的總用血量居第3位，約占總用血量的8.18%。而人均用血量排在前3位的病種分別為腎動脈狹窄、下腔靜脈腫瘤和腸系膜上動脈狹窄，這些病例均采用了傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，創(chuàng)傷較大，用血量亦較大。

用血量與手術(shù)方式的關(guān)系

血管外科最常見的疾病為大動脈疾病與下肢缺血性疾病，手術(shù)方式可分為開放手術(shù)、介入手術(shù)與雜交手術(shù)，其中介入手術(shù)人均用血量明顯小于開放手術(shù)與雜交手術(shù) (表4)。

表2 2011—2014年血管外科手術(shù)患者臨床成分輸血情況

表3 2011—2014年血管外科手術(shù)患者用血量 (不包含血小板用量)

表4 血管外科重點疾病手術(shù)方式輸血情況對比

討論

血管外科患者有著明顯區(qū)別于其他科室患者的特點:多血管床病變、抗栓藥物使用貫穿治療的始終，使得患者不僅對失血的耐受性差，而且失血風(fēng)險高。如何合理、安全、有效地用血，在圍術(shù)期顯得至關(guān)重要?？偨Y(jié)本科近幾年輸血管理經(jīng)驗，包括以下幾個方面。

術(shù)前充分評估，個體化治療方案的制定是節(jié)約用血的前提

術(shù)前評估是圍術(shù)期輸血管理的第一步。全面的術(shù)前評估能夠有效地減少圍術(shù)期出血的可能性。本科室自2012年開始實施手術(shù)風(fēng)險分級管理制度，根據(jù)患者的基礎(chǔ)病情、手術(shù)級別、手術(shù)難度對每一例手術(shù)進行風(fēng)險評估，分級管理。通過術(shù)前分級篩查，部分無癥狀的冠心病患者先轉(zhuǎn)入心內(nèi)科處理心臟病變后再行血管外科手術(shù)治療，從而避免圍術(shù)期因血容量不足導(dǎo)致的急性心血管事件的發(fā)生，進而減少后期用血量。對于術(shù)前存在貧血的患者，術(shù)前給予藥物治療，如促紅細胞生成素、鐵劑等，提高患者血紅蛋白水平，減少術(shù)中輸血量。從數(shù)據(jù)可以看出，盡管本科室每年手術(shù)例數(shù)在不斷增加，大手術(shù)和高難度手術(shù)量逐年攀升，但輸血量卻沒有隨之增加，而是基本持平;相應(yīng)地，輸血比例呈逐年下降趨勢，和2011年風(fēng)險評估實施前相比，2012年至2014年分別下降13.85%、14.70%、24.92%。

術(shù)中多科室合作，嚴把輸血指征是合理用血的基礎(chǔ)

輸血管理需要手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、輸血科等多科室的共同協(xié)作。外科醫(yī)師在臺上實施手術(shù)時，需要麻醉醫(yī)師實時監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度、尿量及顯性失血量，從而對總體失血量進行把控［6］。近年來，本院麻醉科對本科高危手術(shù)患者實行動態(tài)血壓監(jiān)測，并輔以術(shù)中血氣分析、活化凝血時間監(jiān)測、血栓彈力圖等檢查和術(shù)中快速血紅蛋白測定等手段，做到全面、有效地監(jiān)測、評估，并有針對性地進行成分輸血。

成分輸血是通過物理、化學(xué)方法將血液中的有效成分分離出來，分別制成高純度和高濃度的成分血，針對患者病情需要而有選擇性地輸注。與全血相比，成分輸血可以有效節(jié)約血液資源，費用較低，減輕患者和社會的經(jīng)濟負擔［7］，是當前輸血技術(shù)發(fā)展的趨勢，也是輸血現(xiàn)代化的重要標志之一。本科室2011年至2014年成分輸血率為100%，與發(fā)達國家接軌。針對成分輸血，本科室除應(yīng)用濃縮紅細胞提高血紅蛋白水平、提高機體的攜氧能力外，也對新鮮血漿有較高需求，目的是為了補充在手術(shù)中消耗掉的各種凝血因子，降低圍術(shù)期出血風(fēng)險。同時補充抗凝血酶Ⅲ，確保圍術(shù)期肝素的抗凝效果。

盡管成分血具有更少傳播血源性疾病以及更少的免疫原性等優(yōu)點，但它仍屬于異體血，可引起較嚴重的輸血反應(yīng)［8］。因此，本科室對部分預(yù)計手術(shù)失血量較大的患者統(tǒng)一采取自體輸血的方式。自體輸血包含預(yù)存式自體輸血、稀釋性自體輸血和術(shù)中血液回收自體輸血三種方式。但是，血管外科患者多以老年人為主，常合并高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病，對貧血耐受能力較差，而且部分靜息痛患者，因嚴重消耗，術(shù)期即已處于貧血狀態(tài)，因此本科較少采用預(yù)存式與稀釋性自體輸血這兩種輸血方式，近4年來僅1例患者進行術(shù)前預(yù)存自體輸血，輸入率僅為0.05%。故此，針對這部分患者，均在術(shù)中應(yīng)用Cell Saver自體血回收機進行血液回收后自體輸血。2011年至2014年本科室自體輸血量約占總輸血量的20.60%，后3年自體輸血比例與2011年相比逐年遞增，分別增加9.70%、10.46%、23.90%。

大力開展微創(chuàng)技術(shù)，學(xué)科發(fā)展促進合理節(jié)約用血

腔內(nèi)介入治療是血管外科發(fā)展里程碑式的進步，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，其不僅降低了創(chuàng)傷，實現(xiàn)了微創(chuàng)治療，也使出血量大大減少。近年來隨著血管外科腔內(nèi)技術(shù)的進步，以及介入器材的迅猛發(fā)展，大多數(shù)動脈疾病可通過介入手術(shù)得到治療［9-10］。本科積極引進國際新理念、新技術(shù)、新材料，開展復(fù)雜主動脈疾病、下肢缺血性疾病的個體化腔內(nèi)介入治療?！盁焽琛奔夹g(shù)、“三明治”技術(shù)、開窗/分支支架等技術(shù)的開展，令一些復(fù)雜的胸腹主動脈病變實現(xiàn)全腔內(nèi)治療［11-13］;同時也使得臨床用血量減少了53%。對部分不能完全用腔內(nèi)技術(shù)解決的病變或無法耐受開放手術(shù)的患者應(yīng)用雜交技術(shù)，使患者具備了救治機會［14-15］，同時也基本有效地控制了過多血源的消耗，其用血量和開放手術(shù)基本持平。

綜上，合理、安全、節(jié)約用血，需要血管外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、輸血科、手術(shù)室等多學(xué)科共同協(xié)作和努力。加強圍術(shù)期血液管理，更新臨床用血觀念，更多采用成分輸血及自體血液回輸，減少不必要的輸血，才能提高輸血療效，確保輸血安全。

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Perioperative Blood Transfusion Management in Vascular Surgery

LIU Zhi-li，LIU Chang-wei，SONG Xiao-jun，CHEN Yu，NI Leng，ZENG Rong，SHAO Jiang，LI Yong-jun

Department of Vascular Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo analyze the status quo and tendency of blood transfusion in vascular surgery and summarize the experiences of rational blood transfusion management in order to provide clinical guidance．MethodsHospitalized patients who underwent vascular surgery at Peking Union Medical College Hospital from January 1，2011 to December 31，2014 were enrolled．The records of blood transfusion，surgical procedures，transfusion case number，transfusion components，transfusion volume，and mean transfusion volume were retrospectively analyzed．ResultsAltogether 3989 surgical patients were included．Four hundred and six patients(10.18%) received blood transfusion in perioperative period，including 229 patients receiving allogeneic blood transfusion，80 patients receiving autologous blood transfusion，and 97 patients receiving both．The rate of blood component transfusion was 100%．43.60%of the patients received autologous blood transfusion，accounting for 20.60%of the total blood transfusion amount．According to the records from 2011 to 2014，with the increase of quantity and difficulty of vascular surgery(compared with 2011，the growth rate of vascular surgeries in 2012，2013，and 2014 were 6.66%，9.28%，and 25.13%，respectively)，the total and the mean transfusion volume increasedtoo(compared with 2011，the total blood transfusion volume in 2012，2013，and 2014 increased by 3.07%，12.91%，and 21.72%，and the mean transfusion volume in 2012，2013，and 2014 increased by 10.43%，18.56%，and 27.81%，respectively)，especially the transfusion of fresh frozen plasma(FFP)(compared with 2011，the total and mean transfusion volume of FFP in 2014 increased by 96.77%and 9.83%，respectively)．However，the rate of allogeneic red blood cell transfusion declined year by year(9.19%，7.52%，6.67%，6.31%)，along with a fluctuating increase of salvaged autologous blood usage at the 4 years(4.32%，4.22%，4.65%，4.53%)．ConclusionRational perioperative blood transfusion management with the using of blood component transfusion and autologous blood transfusion could effectively reduce the transfusion of allogeneic red blood cells and ensure perioperative patient safety，in the context of increasing quantity and difficulty of vascular surgery．

blood transfusion management;vascular surgery;perioperative period;endovascular intervention;hybrid operation

LI Yong-jun Tel:010-69152502，E-mail:yongjun.li@foxmail.com

R457.1;R654.3

A

1674-9081(2015)04-0291-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.012

2015-06-02)

李擁軍電話:010-69152502，E-mail:yongjun．li@foxmail．com