35例輸入性瘧疾流行病學(xué)及臨床特征分析

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35例輸入性瘧疾流行病學(xué)及臨床特征分析

朱其榮，梅小平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，四川南充637000)

【摘要】目的:分析南充地區(qū)輸入性瘧疾的流行病學(xué)及臨床特征，為提高早期診斷和改善預(yù)后提供理論依據(jù)。方法:對(duì)我院2010年1月至2013年8月收治的35例輸入性瘧疾患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:輸入性瘧疾患者主要為外出務(wù)工男性，臨床表現(xiàn)各異，大多患者除畏寒、發(fā)熱、熱退后出汗外，伴隨有乏力、納差、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛，部分患者伴隨咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、身黃、尿黃。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比升高、血紅蛋白、血小板下降，肝腎功、電解質(zhì)異常。蒿甲醚治療效果佳，蒿甲醚聯(lián)合伯氨喹治療復(fù)發(fā)病例有效。腦型瘧疾預(yù)后差。結(jié)論:輸入性瘧疾臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史能提高早期診斷率，及時(shí)抗瘧原蟲(chóng)治療、有效的綜合治療能有效提高治愈率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】輸入性瘧疾;流行病學(xué);臨床特征;蒿甲醚;伯氨喹

瘧疾是由瘧原蟲(chóng)感染引起的蟲(chóng)媒傳染病，在全球致死的寄生蟲(chóng)病中居第一位。隨著我國(guó)對(duì)外開(kāi)放的發(fā)展及對(duì)瘧疾的規(guī)范治療，我國(guó)本土瘧疾的發(fā)病率大幅度下降，而輸入性瘧疾的發(fā)病率呈逐年上升［1］。本文對(duì)南充地區(qū)從2010年1月至2013年8月收治的35例輸入性瘧疾病例從流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集從2010年1月至2013年8月我院收治的門診及住院瘧疾患者共35例，輸入性瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《瘧疾防治手冊(cè)》(第3版)。

1.2方法

1.2.1研究方法通過(guò)病例個(gè)案調(diào)查表回顧性分析35例輸入性瘧疾患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療方法、臨床轉(zhuǎn)歸。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查血涂片查找瘧原蟲(chóng)、血常規(guī)及大小便常規(guī)檢測(cè)由川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科常規(guī)室醫(yī)師完成;生化分析由川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科生化室醫(yī)師完成;肝、膽、胰、脾彩色多普勒檢查由川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院B超室醫(yī)師完成;胸片由川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科醫(yī)師完成。

2　結(jié)果

2.1流行病學(xué)特征

35例瘧疾患者均為外出務(wù)工歸國(guó)者，其中從安哥拉回國(guó)的18例，占51.4％，從尼日利亞回國(guó)的5例，占14.3％，從幾內(nèi)亞回國(guó)的4例，占11.4％，從津巴布韋及剛果回國(guó)的各3例，各占8.6％，從埃塞俄比亞回國(guó)的2例，占5.7％。在瘧疾流行區(qū)居留時(shí)間為2周～3年。9例為門診患者，26例為住院患者;男性34例，女性1例，年齡22～57歲，平均年齡(38.5±3.29)歲。就診時(shí)間為5 d～3個(gè)月。3例為復(fù)發(fā)病例，其中2例復(fù)發(fā)病例為門診患者，是第2次發(fā)病，第1次發(fā)病是在國(guó)外，用藥不詳;1例復(fù)發(fā)病例為住院患者，是第3次發(fā)病，第1、2次發(fā)病均在國(guó)外，診治不詳。35例患者血涂片均查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)。

2.2臨床特征及并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)復(fù)雜且各不相同。臨床上均有畏寒、發(fā)熱癥狀。80％ (28例為高熱)，8.6％ (3例)為超高熱，11.4％(4例)的患者最高體溫在39℃以下。熱型不規(guī)則，呈稽留熱者16例，5例為弛張熱，熱退后均伴有出汗，每次發(fā)熱持續(xù)時(shí)間為50 min～2 h不等。部分病例除畏寒、發(fā)熱外，伴有食欲下降、全身乏力、全身肌肉酸痛、頭痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、少尿等癥狀; 9例伴有身黃、尿黃。4例瘧疾伴有意識(shí)障礙，其中2例伴有急性肝衰竭，另2例同時(shí)伴有急性肝衰竭及急性腎衰竭，見(jiàn)表1。合并癥:肺部感染5例，腸道感染4例，自發(fā)性腹膜炎4例，急性化膿性扁桃體炎4例，肝功損害17例，其中急性肝衰竭4例，腎臟損害12例，其中急性腎功能衰竭4例，尿路感染2例，急性支氣管炎2例，敗血癥1例。

表1　35例輸入性瘧疾的伴隨癥狀

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查

35例輸入性瘧疾病例血常規(guī)大多存在異常，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞(WBC)總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比(GR％)升高，血紅蛋白(Hb)及血小板(PLT)計(jì)數(shù)下降，見(jiàn)表2;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、尿素(BUN)、肌酐(SCr)升高，白蛋白(ALB)下降，鉀(K)、鈉(Na)、氯(CL)下降，見(jiàn)表3。大便常規(guī)查見(jiàn)白細(xì)胞4例，膿細(xì)胞4例(11.43％)，紅細(xì)胞3例(8.57％)，隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性2例(5.71％)。小便常規(guī):尿蛋白+ 3例(8.57％)，+ + 4例(11.43％)，尿膽原+ 2例(5.71％)，+ + 1例(2.86％)，+ + + 4例(11.43％)。肺紋理增多增粗5例(14.29％)，9例(25.71％)肝腫大，11例(31.43％)脾腫大。

表2　35例輸入性瘧疾血常規(guī)檢查異常情況

表3　35例輸入性瘧疾生化分析檢查異常情況

2.4治療措施

治療上采用以抗瘧原蟲(chóng)治療為基礎(chǔ)的綜合治療。35例患者均使用蒿甲醚7 d療法，第1天160 mg肌肉注射，第2天至第7天80 mg肌肉注射，其中3例復(fù)發(fā)病例在蒿甲醚的基礎(chǔ)上加用伯氨喹。綜合治療還包括抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充能量、輸血漿、血小板、人血白蛋白支持治療;對(duì)腦型瘧疾予以甘露醇、呋塞米、高滲糖水脫水降顱內(nèi)壓;1例肝衰竭者實(shí)施了血漿置換，2例急性腎衰竭者實(shí)施了血液透析。

2.5臨床轉(zhuǎn)歸

治愈31例，治愈率88.57％，4例經(jīng)搶救無(wú)效死亡，死亡率11.43％。

3　討論

瘧疾是世界上最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的熱帶病之一，其病原體為瘧原蟲(chóng)，可感染人類的瘧原蟲(chóng)共有4種［2］，在非洲最盛行的是惡性瘧原蟲(chóng)［3］。瘧疾在四川省曾廣泛流行，嚴(yán)重危害人民身體健康，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，通過(guò)長(zhǎng)期積極的防治，四川省瘧疾發(fā)病率逐漸下降，但是近年來(lái)隨著流動(dòng)人口的增加，四川省瘧疾流行形勢(shì)以輸入性瘧疾為主［4］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)南充市輸入性瘧疾患者以男性青壯年為主，均為外出務(wù)工人員，來(lái)自儀隴縣、南部縣等一些邊遠(yuǎn)山區(qū)，有瘧疾流行高發(fā)區(qū)居留史，感染后回國(guó)發(fā)病或回國(guó)后復(fù)發(fā)，分析可能原因與我市邊遠(yuǎn)山區(qū)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，很多農(nóng)民外出打工以增加收入，其中大多數(shù)農(nóng)民文化水平低，自我保護(hù)意識(shí)弱，入疫區(qū)前后未正規(guī)服用預(yù)防藥物有關(guān)。

輸入性瘧疾臨床表現(xiàn)復(fù)雜［5］，本組患者臨床上表現(xiàn)除畏寒、發(fā)熱、熱退后出汗外，部分病例伴有食欲下降、全身乏力、全身肌肉酸痛等感染中毒癥狀，呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰，消化道癥狀如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，部分伴有肝功損害、腎功損害、意識(shí)障礙，容易導(dǎo)致誤診，因此詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史，及時(shí)行瘧原蟲(chóng)檢測(cè)對(duì)早期診斷、早期治療、改善預(yù)后有著決定性意義。

35例患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)存在異常，主要表現(xiàn)為為白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)下降，肝腎功、電解質(zhì)異常，與國(guó)內(nèi)蔣靜等［6］報(bào)道類似。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高考慮與患者病后未及時(shí)救治，出現(xiàn)肺部感染、腸道感染等并發(fā)癥有關(guān)。瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖，導(dǎo)致紅細(xì)胞裂解，嚴(yán)重者臨床上可出現(xiàn)血紅蛋白的下降。輸入性瘧疾血小板計(jì)數(shù)下降較常見(jiàn)［7-8］，本組病例中血小板計(jì)數(shù)下降17例，占48.57％，原因考慮可能為大量瘧原蟲(chóng)釋放入血，血液循環(huán)受阻，誘導(dǎo)促凝物質(zhì)釋放，導(dǎo)致血小板聚集形成血栓，另外，大量瘧原蟲(chóng)入血可能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生血小板抗體所致［9］。惡性瘧疾常累及肝臟，肝功受損較為常見(jiàn)，病理表現(xiàn)呈非特異性炎癥改變［10］，本組資料肝功損害17例，占77.27％。

蒿甲醚為青蒿素的衍生物，對(duì)瘧原蟲(chóng)的紅內(nèi)期有強(qiáng)大且快速的的殺滅作用，能迅速控制臨床癥狀，臨床治愈率達(dá)90％～100％［11］，具有臨床療效顯著，不良反應(yīng)小，安全可靠的優(yōu)點(diǎn)［12］。蒿甲醚在清除血清中惡性瘧原蟲(chóng)的速度、控制急性發(fā)作的時(shí)間、毒副反應(yīng)、耐受性方面均明顯優(yōu)于Qunimax［13］。蒿甲醚的耐藥性很低［14］。本組資料顯示，死亡4例，均為腦型瘧疾，伴有急性肝衰竭或同時(shí)伴有急性腎衰竭，均為出現(xiàn)意識(shí)障礙及并發(fā)癥后由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院，未得到及時(shí)有效的抗瘧原蟲(chóng)治療，因此早期診斷，及時(shí)、足量、足療程地使用蒿甲醚，是提高治愈率的關(guān)鍵。伯氨喹可殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)配子體和肝細(xì)胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子，為阻止瘧疾的復(fù)發(fā)，中斷傳播的有效藥物。本組3例復(fù)發(fā)病例采用蒿甲醚與伯氨喹聯(lián)合治療，有效率100％，臨床效果顯著。

因此，對(duì)發(fā)熱病例，詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史，及時(shí)行血涂片瘧原蟲(chóng)檢測(cè)，早期診斷、及時(shí)合理用藥，是提高輸入性瘧疾病例治愈率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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(學(xué)術(shù)編輯:劉鳳君)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-3-5 12∶47網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.018.html

Analysis on epidemiology and clinical characteristics of 35 cases of imported malaria

ZHU Qi-rong，MEI Xiao-ping

(Department of Infectious Diseases，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To analyze the epidemiology and clinical characteristics of imported malaria in Nanchong area and to provide a theoretical basis for early diagnosis and prognosis improvement.Methods:35 cases of imported malaria were enrolled from January 2010 to August 2013 in our hospital.Retrospective method was used to analyze epidemiology，clinical manifestations，laboratory indexes，clinical outcome.Results: Imported malaria patients were mainly migrant male workers.Clinical manifestations varied，most patients with chilly，fever，heat back sweating，accompanied by fatigue，anorexia，shiver，headache，muscle aches，part of patients with cough，expectoration，abdominal pain，diarrhea，yellow，yellow urine.Laboratory testing showed that leukocyte count and the percentage of neutrophile granulocyte were increased，while hemoglobin and platelet count were decreased，with liver and kidney dysfunction，and electrolyte abnormality.Therapeutic effect of artemether was good.Artemether combined with primaquine were used to treat recurrent cases.The treatment was effective.The prognosis of cerebral malaria was poor.Conclusion: The clinical manifestations of imported malaria were complex.Asking the epidemiological history in detail can improve the rate of early diagnosis.Treatment of malaria timely and effective comprehensive therapy can improve the cure rate and the prognosis.

【Key words】Imported malaria; Epidemiology; Clinical characteristics; Artemether; Primaquine

通訊作者:梅小平，E-mail:1124377569@qq.com

作者簡(jiǎn)介:朱其榮(1982-)，女，重慶萬(wàn)州人，碩士，講師，主要從事感染性疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。

基金項(xiàng)目:四川省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(130343)

收稿日期:2014-08-08

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.18

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)01-0077-04

【中圖分類號(hào)】R181.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A