腎上腺靜脈取血術(shù)在非促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性庫欣綜合征并雙腎上腺占位診斷中的應(yīng)用

平 凡，童安莉，張曉波，邢小平

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1內(nèi)分泌科衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點實驗室2放射科，北京100730

腎上腺靜脈取血術(shù)在非促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性庫欣綜合征并雙腎上腺占位診斷中的應(yīng)用

平 凡1，童安莉1，張曉波2，邢小平1

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1內(nèi)分泌科衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點實驗室2放射科，北京100730

目的 研究腎上腺靜脈插管取血術(shù)在非促腎上腺皮質(zhì)激素 (adrenocorticotropic hormone，ACTH)依賴性庫欣綜合征合并雙側(cè)腎上腺占位患者中的診斷價值。方法 回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院診治的4例非ACTH依賴性庫欣綜合征合并雙側(cè)腎上腺占位患者的臨床資料?？崭?fàn)顟B(tài)下取外周靜脈及雙側(cè)腎上腺靜脈血，分別測定血漿總皮質(zhì)醇及醛固酮水平，分別計算雙側(cè)腎上腺靜脈與外周靜脈血皮質(zhì)醇的比值及雙側(cè)腎上腺靜脈的血皮質(zhì)醇與醛固酮的比值比。結(jié)果 4例經(jīng)腎上腺靜脈插管取血后計算出雙側(cè)腎上腺靜脈的血皮質(zhì)醇與醛固酮的比值比平均為8.4(3.6～16.2)，其中3例為單側(cè)分泌皮質(zhì)醇的高功能腎上腺腺瘤所致的顯性庫欣綜合征，對側(cè)腺瘤則為無功能皮質(zhì)腺瘤;1例為單側(cè)高功能腎上腺腺瘤所致的亞臨床庫欣綜合征，對側(cè)則為腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。定位明確后行單側(cè)腎上腺及腺瘤切除術(shù)，病情均緩解，平均隨訪36個月(6～75個月)均無復(fù)發(fā)。結(jié)論 成功的腎上腺靜脈取血可以幫助判斷非ACTH依賴性庫欣綜合征合并雙側(cè)腎上腺占位的功能狀態(tài)，對指導(dǎo)下一步治療措施有重要的診斷價值，而成功的關(guān)鍵在于腎上腺靜脈置管到位和排除內(nèi)源性干擾因素。

雙側(cè)腎上腺占位;非ACTH依賴性庫欣綜合征;腎上腺靜脈插管取血

Med J PUMCH，2015，6(6):401－405

雙側(cè)腎上腺占位在腎上腺意外瘤中的發(fā)生率為10% ～15%［1-2］，在促腎上腺皮質(zhì)激素 (adrenocorticotropic hormone，ACTH)依賴性庫欣綜合征 (Cushing's syndrome，CS)中，雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生甚至腺瘤樣增生并不少見［3］，而在合并非ACTH依賴性CS中雙腎上腺占位則實屬罕見，目前國內(nèi)外病例報道約30例。其病因可分為3種:雙側(cè)均為分泌皮質(zhì)醇腺瘤，單側(cè)為無功能、對側(cè)為皮質(zhì)醇腺瘤，以及ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)性增生 (ACTH-independent macronodular hyperplasia，AIMAH)。診斷的難點在于鑒別單側(cè)功能性或雙側(cè)功能性占位，單從CT或磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)上不能明確，可通過131I-6β碘代甲基-19-去甲膽固醇 (NP-59)顯像［4］或腎上腺靜脈取血 (adrenal vein sampling，AVS)確定［5-6］，而由于前者尚未在國內(nèi)開展，AVS則成為唯一可依賴的檢查手段，如果不經(jīng)AVS而盲目切除單側(cè)病灶則有可能造成CS病情不緩解，但切除雙側(cè)則又會導(dǎo)致永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退。本文回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2008年迄今成功診治的4例雙側(cè)腎上腺占位合并ACTH非依賴性CS患者臨床資料及轉(zhuǎn)歸，同時復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

對象和方法

研究對象

病例1，男，14歲，因“體重增加、臉變圓紅1年”入院，血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體重指數(shù) (body mass index，BMI)23.4 kg/m2，典型庫欣體貌。血漿總皮質(zhì)醇 (F)986(110～616)nmol/L，血ACTH＜1.1(0～10.1)pmol/L、過夜小劑量地塞米松抑制試驗服藥后血F 825 nmol/L，對照日24 h尿游離皮質(zhì)醇 (24-hour urine free cortisol，24 h UFC)為 843.78(12.3～103.5)μg，大劑量地塞米松抑制服藥后為641.83 μg。腎上腺CT示右側(cè)腎上腺占位直徑為2.8 cm×2.6 cm，左側(cè)腎上腺占位直徑為2.4 cm× 1.8 cm，兩側(cè)均呈輕度強化，其余腎上腺纖細(xì) (圖1)。

病例2，女，35歲，因“臉變圓，體重增加，皮膚紫紋2年”入院，血壓140/100 mm Hg，BMI 26.5 kg/m2，典型庫欣體貌。血F 717 nmol/L，ACTH＜1.1 pmol/L，對照日24 h UFC為911.8 μg，小劑量地塞米松抑制試驗服藥后為441.0 μg，大劑量地塞米松抑制試驗服藥后為519.5 μg。鞍區(qū)MRI未見異常，腎上腺CT提示右側(cè)腎上腺占位直徑為1.5 cm×1.1 cm，左側(cè)腎上腺占位直徑為2.8 cm×2.1 cm，部分強化，其余腎上腺纖細(xì) (圖2)。

病例3，女，40歲，因“體重增加，臉變圓紅2年”入院，血壓140/90 mm Hg，BMI 24 kg/m2，典型庫欣體貌。血F 466 nmol/L，ACTH＜1.1 pmol/L，對照日24 h UFC為186.3 μg，小劑量地塞米松抑制試驗服藥后24 h UFC為224.5 μg，大劑量地塞米松抑制試驗服藥后為291.1 μg。鞍區(qū)MRI未見異常，腎上腺CT提示右側(cè)腎上腺占位直徑為2.9 cm×1.9 cm，左側(cè)腎上腺占位直徑為1.4 cm×1.1 cm，部分強化，其余腎上腺纖細(xì) (圖3)。

病例4，女，51歲，因“意外發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺占位半年”入院，血壓120/70 mm Hg，BMI 29 kg/m2，無向心性肥胖、皮膚菲薄或?qū)挻笞霞y等典型庫欣體貌。血F 472 nmol/L，ACTH 2.4 pmol/L，對照日24 h UFC為158.9 μg，小劑量地塞米松抑制試驗服藥后24 h UFC為41.8 μg，大劑量地塞米松抑制試驗服藥后為70.2 μg。鞍區(qū)MRI未見異常，腎上腺CT提示右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生，直徑為0.5 cm×0.3 cm，左側(cè)腎上腺占位直徑為2.6 cm×2.0 cm，呈部分強化，余腎上腺未變細(xì) (圖4)。

圖1 病例1 CT示雙側(cè)腎上腺占位

圖2 病例2 CT示雙側(cè)腎上腺占位

圖3 病例3 CT示雙側(cè)腎上腺占位

圖4 病例4 CT示雙側(cè)腎上腺占位

腎上腺靜脈取血及結(jié)果判定方法

術(shù)前1 d予地塞米松 (0.5 mg，每6 h一次)，空腹10～12 h，次日7～10AM在局麻下行雙側(cè)AVS。術(shù)中經(jīng)雙側(cè)股靜脈入路，分別取外周靜脈 (股靜脈)、左側(cè)腎上腺靜脈、右側(cè)腎上腺靜脈血各6 ml，冰浴立即送檢，分別用化學(xué)發(fā)光法測定血F及放射免疫法測定血醛固酮 (aldosterone，ALD)，計算雙側(cè)腎上腺靜脈與外周靜脈血F的比值 (腎上腺靜脈血F/外周靜脈血F)及雙側(cè)腎上腺靜脈的血 F與 ALD的比值比［(腎上腺靜脈血F/同側(cè)腎上腺靜脈血ALD)/(對側(cè)腎上腺靜脈血F/對側(cè)腎上腺靜脈血ALD)］。按照梅奧診所 (Mayo Clinic)的標(biāo)準(zhǔn)，腎上腺靜脈與外周靜脈血F比值大于6.5提示皮質(zhì)醇分泌腺瘤，雙側(cè)腎上腺靜脈血F與ALD的比值比大于2.3為單側(cè)功能腺瘤的診斷閾值［6］。

結(jié)果

患者腎上腺靜脈取血結(jié)果

病例1的左側(cè)腎上腺靜脈與外周血F比值為1.0，右側(cè)腎上腺靜脈與外周血F比值為24.7，提示右側(cè)腎上腺占位為分泌皮質(zhì)醇的功能腺瘤;兩側(cè)經(jīng)ALD校正后的F比值比為16.2(右/左)，提示右側(cè)占位為皮質(zhì)醇高功能腺瘤。

病例2的左側(cè)腎上腺靜脈與外周血F比值為18.2，右側(cè)腎上腺靜脈與外周血F比值為7.7，提示雙側(cè)均可能為分泌皮質(zhì)醇的功能腺瘤，但兩側(cè)經(jīng)ALD校正后的F比值比為3.6(左/右)，提示左側(cè)占位為皮質(zhì)醇高功能腺瘤。

病例3的左側(cè)腎上腺靜脈與外周血F比值為3.9，右側(cè)腎上腺靜脈與外周血F比值為11.9，提示右側(cè)可能為分泌皮質(zhì)醇的功能腺瘤，兩側(cè)經(jīng)ALD校正后的F比值比為3.8(右/左)，提示右側(cè)占位為皮質(zhì)醇高功能腺瘤。

病例4的左側(cè)腎上腺靜脈與外周血F比值為17.3，右側(cè)腎上腺靜脈與外周血F比值為4.4，提示左側(cè)可能為分泌皮質(zhì)醇的功能腺瘤，兩側(cè)經(jīng)ALD校正后的F比值比為9.9(左/右)，提示左側(cè)占位為皮質(zhì)醇高功能腺瘤 (表1)。

患者診治及預(yù)后情況

經(jīng)AVS證實病例1～3為單側(cè)分泌皮質(zhì)醇的高功能腎上腺腺瘤所致的顯性CS，對側(cè)腺瘤則為無功能皮質(zhì)腺瘤;病例4為單側(cè)高功能腎上腺腺瘤所致的亞臨床庫欣綜合征 (subclinical Cushing's syndrome，SCS)，對側(cè)則為腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。定位明確后行單側(cè)腎上腺及腺瘤切除術(shù)，病情均緩解，術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能逐漸恢復(fù)正常，平均隨訪36個月 (6～75個月)，無復(fù)發(fā)病例。

討論

AVS技術(shù)在雙側(cè)腎上腺占位合并原發(fā)性醛固酮增多癥的診治地位早已寫入了診治指南［7］，該病遠(yuǎn)較雙側(cè)腎上腺占位合并非ACTH依賴性CS常見［8］，目的同樣是篩選出單側(cè)功能性占位并行手術(shù)，但即使是在發(fā)達(dá)國家，這項技術(shù)的應(yīng)用也不夠廣泛［7］，瓶頸則是對腎上腺靜脈準(zhǔn)確置管、排除干擾因素的技術(shù)要求較高。從解剖結(jié)構(gòu)來說，左側(cè)腎上腺靜脈斜角匯入左腎靜脈，而右側(cè)則接近直角匯入下腔靜脈且纖細(xì)變異性高，因此，右側(cè)腎上腺靜脈置管是AVS的難點。本研究中心采取了以下兩項措施來驗證插管的準(zhǔn)確性且排除混雜因素的干擾:(1)為排除內(nèi)源性ACTH對自主性皮質(zhì)醇分泌的干擾，術(shù)前予地塞米松抑制ACTH釋放［6］;(2)每個取血點同時測定血ALD并計算血F/ALD比值以確定插管位置的準(zhǔn)確性。

表1 4例患者腎上腺靜脈取血結(jié)果

雙側(cè)腎上腺占位合并非ACTH依賴性高皮質(zhì)醇血癥，既可表現(xiàn)為顯性CS(病例1～3)，亦可如病例4表現(xiàn)為SCS。病例1～3為雙側(cè)腎上腺腺瘤合并顯性CS，由于ACTH明顯受抑制 (ACTH均小于可測下限)，腺瘤外的腎上腺組織明顯纖細(xì)，而病例4則為一側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生一側(cè)腺瘤，臨床上僅表現(xiàn)為SCS，ACTH僅部分受抑制，因此占位外的腎上腺組織則無明顯變細(xì)。本中心曾總結(jié)過既往文獻(xiàn)報道的20余例［9］雙側(cè)腎上腺占位合并非ACTH依賴性的高皮質(zhì)醇血癥病例，有中年起病常見 (平均年齡47歲)、女性發(fā)病率高 (19/24)、顯性 CS占多數(shù) (16/23)且經(jīng)AVS證實的雙側(cè)功能性占位發(fā)病率較高 (5/11)的特點，而在雙側(cè)功能性占位的5例中，有3例為雙側(cè)腺瘤，2例為AIMAH。AIMAH的影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)非對稱性彌漫性增生伴多發(fā)結(jié)節(jié)，形態(tài)上較容易和腺瘤區(qū)分，一般不需要行AVS這種有創(chuàng)操作來確診，因此臨床最具指征行AVS的病例是雙側(cè)腎上腺腺瘤合并非ACTH依賴性CS或SCS的患者，以確定下一步的治療措施。但值得注意的是，雙側(cè)占位中若為單側(cè)高功能，既往文獻(xiàn)報道和本院診治的4例中經(jīng)AVS證實均為直徑較大側(cè)有功能，因此對于臨床上暫無開展AVS的條件時，可以考慮經(jīng)驗性切除直徑較大的占位并觀察。

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Application of Adrenal Vein Sampling in Diagnosing Adrenocorticotropic Hormone-independent Cushing's Syndrome with Bilateral Adrenal Masses

PING Fan1，TONG An-li1，ZHANG Xiao-bo2，XING Xiao-ping1

1Department of Endocrinology，Key Laboratory of Endocrinology of Ministry of Health，2Department of Radiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of adrenal vein sampling(AVS)in adrenocorticotropic hormone(ACTH)-independent Cushing's syndrome with bilateral adrenal masses．MethodsA retrospective analysis of 4 cases of ACTH-independent Cushing's syndrome with bilateral adrenal masses treated in Peking Union Medical College Hospital was performed．Bilateral adrenal venous blood and peripheral venous blood samples were collected under fasting state for measurement of cortisol and aldosterone concentrations．The ratio of cortisol level in adrenal venous blood to that in peripheral venous blood was calculated，as well as the cortisol-toaldosterone ratios in bilateral adrenal veins．ResultsBased on the results of AVS，the average odds ratio of bilateral cortisol/aldosterone of the 4 cases was 8.4(3.6－16.2)．Among these patients，3 cases were diagnosedas overt Cushing's syndrome caused by unilateral cortisol-secreting hyperfunctioning adrenal adenoma with contralateral nonfunctioning cortical adenoma;the other case was subclinical Cushing's syndrome caused by unilateral cortisol-secreting hyperfunctioning adrenal adenoma with contralateral nodular adrenal hyperplasia．After unilateral adrenalectomy guided by localization diagnosis，all of these 4 patients had complete remission．During a mean follow-up of 36 months，Cushing's syndrome or clinically important cortisol secretory autonomy did not recur．ConclusionsAVS can contribute to measure the adrenal function in ACTH-independent Cushing's syndrome with bilateral adrenal masses，and is of important value to guide the decision on treatment．The key factors for successful AVS are catheterization into the adrenal vein and exclusion of endogenous interference factors．

bilateral adrenal masses;adrenocorticotropic hormone-independent Cushing's syndrome;adrenal vein sampling

TONG An-li Tel:010-69155073，E-mail:tonganli@hotmail．com

R586.2

A

1674-9081(2015)06-0401-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.06.001

2015-07-22)

童安莉 電話:010-69155073，E-mail:tonganli@hotmail．com

國家臨床重點專科建設(shè)項目 (WBYZ2011-873)