循證管理在醫(yī)院醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)中的應(yīng)用

李鑫，趙奕華，王水

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 a.采購(gòu)供應(yīng)中心；b.婦幼分院院辦；c.院辦，江蘇 南京 210029

循證管理在醫(yī)院醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)中的應(yīng)用

李鑫a，趙奕華b，王水c

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 a.采購(gòu)供應(yīng)中心；b.婦幼分院院辦；c.院辦，江蘇 南京 210029

本文分析了在醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)中開展循證管理的可行性和必要性。通過循證管理在我院醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)中的實(shí)際應(yīng)用，進(jìn)一步研究如何收集、分析、評(píng)價(jià)證據(jù)和開展循證管理，以更好地為醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)服務(wù)。

醫(yī)用耗材；招標(biāo)采購(gòu)；循證管理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多新型、高科技的一次性材料被應(yīng)用到臨床醫(yī)療和護(hù)理工作中，醫(yī)用耗材的用量快速增長(zhǎng)，質(zhì)量和使用安全問題越來越凸顯。醫(yī)用耗材采購(gòu)絕大部分采用集中招標(biāo)模式進(jìn)行，提高了透明度，取得了一些成效。但招標(biāo)評(píng)審過程中一般采取專家打分評(píng)標(biāo)方法，評(píng)價(jià)指標(biāo)單一，主觀因素突出，在科學(xué)性和合理性上存在一定缺陷[1-2]，即使采用綜合評(píng)價(jià)法，最終起決定因素的也往往是價(jià)格和主觀因素，質(zhì)量保證方面的評(píng)估上缺乏證據(jù)。針對(duì)上述問題，我院將循證管理方法引入醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)中，以期探索一套質(zhì)量?jī)?yōu)良、價(jià)格合理的醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)方法。

1 循證管理

循證管理是指將建立在最佳證據(jù)基礎(chǔ)上的科學(xué)管理原理轉(zhuǎn)化為組織行為。它通過最佳證據(jù)將管理科學(xué)與管理實(shí)踐結(jié)合起來，使管理決策者從基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)為基于最佳證據(jù)，以實(shí)現(xiàn)最佳實(shí)踐效果。同時(shí)，也解決了管理科學(xué)與實(shí)踐的障礙問題[3]。循證管理是一種案例證據(jù)收集與邏輯分析判斷的管理方法或模式，它重視管理過程中基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和證據(jù)的收集，利用更合理、更深入的邏輯，充分援引事實(shí)，然后選擇正確的處理方法。醫(yī)用耗材循證管理是在醫(yī)用耗材的整個(gè)招標(biāo)采購(gòu)及供應(yīng)鏈管理體系中整體引入循證醫(yī)學(xué)的理念、方法和資源，建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的管理體系[4]。

循證管理實(shí)施步驟可分為5個(gè)階段：① 提出問題；②收集資料、案例獲取證據(jù)；③ 評(píng)價(jià)分析證據(jù)；④ 利用證據(jù)研究結(jié)論指導(dǎo)實(shí)踐；⑤ 產(chǎn)生結(jié)論并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，同時(shí)形成新證據(jù)更新管理數(shù)據(jù)庫。通過這一循環(huán)，在實(shí)施循證管理的同時(shí)，也在不斷地產(chǎn)生證據(jù)，管理者既是循證管理的參與者，也是證據(jù)的產(chǎn)生者[5-6]。

2 循證管理在醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)中的應(yīng)用

在招標(biāo)采購(gòu)過程中應(yīng)用循證管理，可以將循證證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)證據(jù)相結(jié)合，充分援引事實(shí)，做出正確的選擇。

（1）資質(zhì)證據(jù)。主要是指證明產(chǎn)品和企業(yè)合法性的證件，包括醫(yī)療器械注冊(cè)證、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證，稅務(wù)登記證和授權(quán)代理證明等。

（2）質(zhì)量證據(jù)。在采購(gòu)管理過程中進(jìn)行產(chǎn)品質(zhì)量的比較，需要一些能夠證明質(zhì)量差異的證據(jù)。

（3）供應(yīng)商行為證據(jù)。供應(yīng)商供貨的及時(shí)性、準(zhǔn)確性等反映其行為的證據(jù)，也是醫(yī)用耗材采購(gòu)必須考慮的內(nèi)容。

3 應(yīng)用實(shí)例

以我院2013年一次性真空采血管招標(biāo)為例。參加此次投標(biāo)的生產(chǎn)廠家有12家，招標(biāo)采購(gòu)分3個(gè)階段進(jìn)行：①資質(zhì)證據(jù)、供應(yīng)商行為證據(jù)的收集和評(píng)審；② 質(zhì)量證據(jù)的收集和評(píng)審；③ 綜合評(píng)審，即對(duì)投標(biāo)人及所投真空采血管分別進(jìn)行商務(wù)評(píng)審、技術(shù)評(píng)審和價(jià)格評(píng)審，最后綜合比較質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)與信譽(yù)等因素，最終評(píng)定中標(biāo)人[7]。

3.1 資質(zhì)證據(jù)、供應(yīng)商行為證據(jù)的評(píng)價(jià)

此部分評(píng)價(jià)通過打分的方式進(jìn)行，客觀評(píng)價(jià)70分，主觀評(píng)價(jià)30分?？陀^分評(píng)價(jià)由12個(gè)生產(chǎn)廠家或供應(yīng)商每家進(jìn)行5min產(chǎn)品介紹，同時(shí)提供相應(yīng)的資質(zhì)證據(jù)，簡(jiǎn)稱“三證”及企業(yè)銷售規(guī)模、依法納稅記錄、產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證情況、產(chǎn)品質(zhì)量可靠性、質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告、國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)、發(fā)明專利、產(chǎn)品省內(nèi)覆蓋情況或其他省市中標(biāo)情況等證明，醫(yī)院對(duì)提供的證明材料進(jìn)行審核后直接計(jì)分。主觀分評(píng)價(jià)由醫(yī)院相關(guān)管理專家和檢驗(yàn)學(xué)部專家對(duì)臨床效果評(píng)價(jià)、臨床安全性評(píng)價(jià)、產(chǎn)品臨床適用性和方便性評(píng)價(jià)、品牌認(rèn)同度、服務(wù)信譽(yù)度等進(jìn)行打分?？陀^評(píng)價(jià)和主觀評(píng)價(jià)得分前8位者進(jìn)入第2階段的質(zhì)量證據(jù)收集和評(píng)審。

3.2 質(zhì)量證據(jù)的收集與評(píng)審

3.2.1 制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）評(píng)價(jià)目的：通過客觀地評(píng)價(jià)真空采血管的質(zhì)量，為招標(biāo)采購(gòu)真空采血管綜合評(píng)審階段提供全面依據(jù)。

（2）評(píng)價(jià)指標(biāo)：各種顏色的一次性真空采血管分別為：紅頭管為普通血清管，黃頭管為惰性分離膠促凝管，紫頭管為EDTA抗凝管，藍(lán)頭管為枸櫞酸鈉凝血試驗(yàn)管，灰頭管為草酸鉀/氯化鉀管，黑頭管為枸櫞酸鈉血沉試驗(yàn)管，綠頭管為肝素抗凝管。根據(jù)WS/T 224-2002《真空采血管及其添加劑》標(biāo)準(zhǔn)和臨床的實(shí)際需求，確立評(píng)價(jià)指標(biāo)與參數(shù)（表1）。

表1 一次性真空采血管評(píng)價(jià)指標(biāo)

（3） 評(píng)價(jià)方案、評(píng)估程序和評(píng)價(jià)操作步驟：制定了“真空采血管質(zhì)量評(píng)價(jià)方案”“真空采血管質(zhì)量評(píng)估程序”和“真空采血管的質(zhì)量評(píng)價(jià)操作步驟”。分別對(duì)真空采血管的強(qiáng)度、真空度、內(nèi)壁硅化、分離膠與促凝劑、抗凝劑等制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 證據(jù)收集和評(píng)價(jià)

參加質(zhì)量評(píng)價(jià)的8家生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，每種顏色的采血管各送100支。由醫(yī)院紀(jì)委監(jiān)察室監(jiān)督，采購(gòu)供應(yīng)中心將所有一次性真空采血管除去標(biāo)簽，貼上編號(hào)（A～H分別代表8個(gè)不同品牌的采血管），交臨床檢驗(yàn)學(xué)部進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床檢驗(yàn)學(xué)部按不同編號(hào)不同顏色隨機(jī)抽取5支進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。為了使整個(gè)操作透明、公開、公平和公正，8個(gè)生產(chǎn)廠家代表現(xiàn)場(chǎng)觀察了所有評(píng)價(jià)過程。

（1）強(qiáng)度：將采血管內(nèi)各注入3mL生理鹽水；從1.2m高處，將采血管垂直，底部朝下，以自由落體方式落至水泥地面,觀察采血管是否有裂痕或破損。結(jié)果評(píng)價(jià)分為：① 合格：無損；② 不合格：有裂紋或破損。

（2）真空度：在正常的溫度、氣壓及靜脈血液順利從采血針流出的情況下；觀察并體會(huì)進(jìn)針的感覺（包括針頭進(jìn)入采血管和采血管膠皮過程的感覺）；觀察血流是否通暢，測(cè)定實(shí)際采血量與標(biāo)定值之間的差值。結(jié)果評(píng)價(jià)分為：① 優(yōu)秀：采血量偏差≤±5％；② 合格：采血量偏差≤±20％；③ 不合格：采血量偏差＞±20％。

（3）硅化質(zhì)量：將2mL的水放入試管然后倒出；觀察試管內(nèi)壁是否有分散的小水珠殘留；3000 rpm/min離心3min，測(cè)定殘留水量。結(jié)果評(píng)價(jià)分為：① 優(yōu)秀：管壁水珠量≤100 uL；② 合格：管壁水珠量≤200 uL；③ 不合格：管壁水珠量＞200 uL。

（4）分離效果：將帶有分離膠的和無分離膠的真空采血管各采集5管全血；室溫放置20min后，3000 rpm/min離心5min；觀察血清和血細(xì)胞是否完全被分離膠分開；觀察血清中是否有分離膠顆粒；檢測(cè)對(duì)溶血影響較大的項(xiàng)目：乳酸脫氫酶（LDH）、鉀離子（K+）、血糖和烯醇化酶（NSE），比較上述指標(biāo)與無分離膠的干燥管之間的差異。結(jié)果評(píng)價(jià)分為：① 優(yōu)秀：血清完全分離，血清中無分離膠顆粒，有少量纖維蛋白，無溶血現(xiàn)象，各項(xiàng)化學(xué)指標(biāo)與干燥管無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；② 合格：血清分離良好，血清中有少許分離膠顆粒，有少量纖維蛋白，無溶血現(xiàn)象，各項(xiàng)化學(xué)指標(biāo)與干燥管無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；③ 不合格：血清不能完全分離，血清中有較多分離膠顆粒，有大量纖維蛋白、有溶血現(xiàn)象、各項(xiàng)化學(xué)指標(biāo)與干燥管有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

（5）促凝效果：使用含有促凝劑的和無促凝劑的真空采血管采集全血，并顛倒混勻5次；室溫放置20min后，3000 rpm/min離心5min；觀察促凝劑管內(nèi)血液凝固速度與無促凝劑管的差別；檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酸（ALT）、甘油三酯（TG）、K+和甲胎蛋白（AFP）的結(jié)果與無促凝劑的干燥管之間的差異。結(jié)果評(píng)價(jià)分為：① 優(yōu)秀：血清完全分離，無纖維蛋白存在，并且各項(xiàng)化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)與干燥管無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；② 合格：血清完全較好，有少許纖維蛋白存在，并且各項(xiàng)化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)與干燥管無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；③ 不合格：血清不能完全分離，有較多纖維蛋白存在，并且各項(xiàng)化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)與干燥管有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

（6）抗凝效果：抗凝管抽血后，均顛倒混勻5次。

血常規(guī)管（紫頭管）：觀察血常規(guī)真空采血管EDTA-K2晶體顆粒是否非常細(xì)小均勻地分布在試管內(nèi)壁；血涂片觀察血小板和紅細(xì)胞抗凝效果；檢測(cè)標(biāo)本的血常規(guī)值。結(jié)果評(píng)價(jià)分為：① 優(yōu)秀：試管內(nèi)壁的抗凝劑分布均勻，肉眼及鏡下未見紅細(xì)胞和血小板聚集，且血常規(guī)測(cè)定正常；② 合格：試管內(nèi)壁的抗凝劑分布較均勻，肉眼及鏡下未見紅細(xì)胞和血小板聚集，且血常規(guī)測(cè)定正常；③ 不合格：試管內(nèi)壁的抗凝劑分布明顯不均勻，肉眼可見紅細(xì)胞和血小板聚集，且血常規(guī)測(cè)定異常。

血凝管（藍(lán)頭管）：測(cè)定實(shí)際抗凝劑與標(biāo)定值之間差值；觀察試管內(nèi)有無凝塊；檢測(cè)標(biāo)本的凝血酶原時(shí)間（PT）。結(jié)果評(píng)價(jià)分為：① 優(yōu)秀：抗凝劑量偏差≤±5％，肉眼及鏡下不見凝塊，且PT測(cè)定正常；② 合格：抗凝劑量偏差≤±20％，肉眼及鏡下不見凝塊，且PT測(cè)定正常；③ 不合格：抗凝劑量偏差＞±20％，肉眼及鏡下可見凝塊，且PT測(cè)定異常。

血糖管（灰頭管）：使用血糖管抽取3mL靜脈血；觀察試管內(nèi)有無凝塊；當(dāng)日檢測(cè)血糖結(jié)果；另將血放置4℃冰箱內(nèi)，48 h和120 h后分別檢測(cè)血糖結(jié)果，觀察與當(dāng)日測(cè)定結(jié)果的差異。結(jié)果評(píng)價(jià)分為：① 優(yōu)秀：試管內(nèi)壁的抗凝劑分布均勻，肉眼不見紅細(xì)胞或血小板聚集，且48 h和120 h血糖測(cè)定結(jié)果與當(dāng)日測(cè)定結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；② 合格：試管內(nèi)壁的抗凝劑分布較均勻，肉眼不見紅細(xì)胞或血小板聚集，且48 h和120 h血糖測(cè)定結(jié)果與當(dāng)日測(cè)定結(jié)果差異不超過20％；③ 不合格：試管內(nèi)壁的抗凝劑分布不均勻，肉眼可見紅細(xì)胞或血小板聚集，且48 h和120 h血糖測(cè)定結(jié)果與當(dāng)日測(cè)定結(jié)果差異超過20％。

肝素管（綠頭管）：觀察抗凝劑是否分布均勻；觀察試管內(nèi)有無凝塊。結(jié)果評(píng)價(jià)分為：① 優(yōu)秀：抗凝劑量偏差≤±5％，肉眼及鏡下不見凝塊；② 合格：抗凝劑量偏差≤±20％，肉眼及鏡下不見凝塊；③ 不合格：抗凝劑量偏差＞±20％，鏡下可見凝塊。

血沉管（黑頭管）：測(cè)定抗凝劑量與標(biāo)定值之間差值；觀察試管內(nèi)有無凝塊。結(jié)果評(píng)價(jià)分為：① 優(yōu)秀：抗凝劑量偏差≤±5％，肉眼及鏡下不見凝塊；② 合格：抗凝劑量偏差≤±20％，肉眼及鏡下不見凝塊；③ 不合格：抗凝劑量偏差＞±20％，鏡下可見凝塊。

3.3 結(jié)果

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)匯總和分析，檢驗(yàn)學(xué)部給出編號(hào)為JSPHJYXB-CX-014-003真空采血管評(píng)估報(bào)告，通過合法性篩選和客觀指標(biāo)評(píng)估，對(duì)參加質(zhì)量評(píng)價(jià)的8家真空采血管生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品進(jìn)行真空度、進(jìn)針舒適度、抗凝效果、試管強(qiáng)度、硅化質(zhì)量、分離膠質(zhì)量、分離膠影響實(shí)驗(yàn)和結(jié)果重復(fù)性多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，D、E和F能滿足臨床要求。

3.4 綜合評(píng)審

根據(jù)資質(zhì)、質(zhì)量和供應(yīng)商行為證據(jù)收集、評(píng)價(jià)結(jié)果，D、E和F進(jìn)入綜合評(píng)審階段，由于3家都能完全滿足臨床需求，價(jià)格因素是最后評(píng)標(biāo)的主要因素，最終F品牌中標(biāo)。

4 小結(jié)

醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)引入循證管理，使采購(gòu)過程更加規(guī)范化和透明，保證了產(chǎn)品質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量與安全，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕患者負(fù)擔(dān)也具有重要意義。但實(shí)際操作難度很大，沒有現(xiàn)成的循證管理證據(jù)庫可以應(yīng)用，給證據(jù)的引用帶來困難，需要管理過程中運(yùn)用循證管理的思路和方法主動(dòng)搜集相關(guān)文獻(xiàn)，讓生產(chǎn)廠家提供相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)，形成證據(jù)鏈，還要在平時(shí)工作中積累證據(jù)或創(chuàng)造證據(jù)，循序漸進(jìn)開展工作。決策者不僅要學(xué)會(huì)積極使用現(xiàn)有的最好證據(jù)進(jìn)行決策，還要善于對(duì)證據(jù)使用后的效果進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)，從而不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高循證水平[8-9]。在醫(yī)用耗材采購(gòu)全流程管理過程中，循證管理研究還需醫(yī)用耗材管理團(tuán)隊(duì)形成合力，持續(xù)深入探索，使管理越來越趨于規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，達(dá)到保證醫(yī)療安全、提高采購(gòu)及供應(yīng)鏈效率和降低成本的目的。

[1]李鑫,黃曉光.醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)中存在問題的分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,20（5）：53-55.

[2]張鳳勤,陳默蓉,侯宇.高值耗材的監(jiān)管與提高醫(yī)療質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2011,8（6）：43-45.

[3]Rausseau DeniseM.Is theresuch a thing as “evidence-based management”[J].Academy ofManagement Reiew,2006,31（2）：256-269.

[4]楊海.醫(yī)用耗材的循證管理,中國(guó)醫(yī)療器械雜志[J].2009,33 （2）：134-136.

[5]王星月,石應(yīng)康.試論醫(yī)院循證管理[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2001, （2）：33-34.

[6]Walse K,Rundall T.Evidence-baded management：from theory to practice in health care[J].TheMilbank Quarterly, 2001,79：429-457.

[7]張和華,吳旋,向華,等.綜合評(píng)標(biāo)法在醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)采購(gòu)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2014,29（5）：89-91.

[8]黃鵬,李譞超,田春生,等.試論循證醫(yī)院管理的實(shí)現(xiàn)途徑及影響因素[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33（8）：6-7.

[9]孫麟,唐羽,謝磊,等.醫(yī)院后勤循證管理研究與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17（11）：6-8.

Application of Evidence-BasedManagement inMedical Consumable Bidding and Procurement

LI Xina, ZHAO Yi-huab, WANG Shuic
a.Purchase and Supply Center；b.Management Office of W＆C Branch Hospital；c.Management Office, The First Affiliated Hospital with NanjingMedical University, Jiangsu Province Hospital, Nanjing Jiangsu 210029, China

The evidence-based management concept and method were applied in medical consumable bidding and procurement in this paper to analyze its feasibility and necessity. Through practices in the hospital, furtherstudy on collection, analysis, assessment and conduction of evidence-based management were madeso as to providing betterservices for medical consumable bidding and procurement.

medical consumables；bidding and procurement；evidence-based management

R197.39

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.08.049

1674-1633（2015）08-0147-03

2015-04-14

修回日期：2015-04-20

江蘇現(xiàn)代醫(yī)院管理研究中心2014年度立項(xiàng)課題（JSY-2014-103）。

趙奕華，江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院副院長(zhǎng)，主任護(hù)師。

作者郵箱：514027428@qq.com