超聲監(jiān)測(cè)孕11～14周臍帶入口的臨床價(jià)值

李雪艷，于松

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

超聲監(jiān)測(cè)孕11～14周臍帶入口的臨床價(jià)值

李雪艷，于松

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

目的 評(píng)估孕早期超聲監(jiān)測(cè)臍帶附著部位的可行性，研究孕早期臍帶附著于子宮下1/3段與圍產(chǎn)期并發(fā)癥之間的相關(guān)性。方法 選擇孕11～14周進(jìn)行胎兒頸后透明帶檢查并在我院分娩的孕婦302例，用彩色多普勒超聲檢查臍帶入口（CI），目測(cè)臍帶入口位于子宮下1/3段的列為低CI組，臍帶入口位于子宮中、上1/3段的列為正常CI組。孕28～32周再次行超聲檢查是否存在前置胎盤、帆狀胎盤、前置血管等胎盤、臍帶異常。孕期嚴(yán)密隨訪至分娩，并于分娩或剖宮產(chǎn)后檢查胎盤，觀察是否存在胎盤、臍帶異常。結(jié)果 302例孕婦中，低CI組50例，正常CI組252例。低CI組前置胎盤、臍帶附著異常（臍帶帆狀附著、臍帶邊緣附著）、胎盤畸形（副胎盤、雙葉胎盤）、產(chǎn)時(shí)胎心異常、新生兒低Apgar評(píng)分、急診剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于正常CI組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示孕早期臍帶入口位于子宮下1/3段者胎盤臍帶附著異常、胎盤臍帶畸形以及圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高。結(jié)論 孕早期臍帶附著于子宮下1/3段與胎盤及臍帶發(fā)育異常具有相關(guān)性，在孕11～14周進(jìn)行臍帶入口的確定對(duì)篩查胎盤與臍帶異常具有很大的臨床意義。

臍帶附著部位；超聲監(jiān)測(cè)；臍帶入口；胎盤異常；臍帶異常

目前統(tǒng)計(jì)資料表明，造成新生兒死亡的主要原因是胎盤和臍帶因素[1]。盡管近年來(lái)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)取得了飛速發(fā)展，但仍有大約2％產(chǎn)前篩查正常的低危孕婦會(huì)在產(chǎn)時(shí)行急診剖宮產(chǎn)，而這種情況有一半與胎盤及臍帶的異常相關(guān)。有研究表明，異常的臍帶附著，例如臍帶附著于子宮下1/3段、臍帶帆狀附著及臍帶邊緣性附著等，增加了胎心異常與急診剖宮產(chǎn)的可能性[2]。特別是帆狀胎盤易引發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)異常胎心、低Apgar評(píng)分（1、5min）、新生兒死亡、胎盤早剝等圍產(chǎn)期并發(fā)癥。因此，迫切需要尋找一種簡(jiǎn)便易行的早期篩查臍帶與胎盤異常的方法。本文采用了一種簡(jiǎn)便易行的早期篩查臍帶與胎盤異常的方法，旨在探索孕早期監(jiān)測(cè)臍帶附著部位的可行性，并研究孕早期臍帶入口附著于子宮下1/3段與圍產(chǎn)期并發(fā)癥之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年9月～2011年3月于我院進(jìn)行頸后透明帶（Nuchal Translucency，NT）檢查并在我院分娩的孕婦302例。年齡20～40歲，平均30.46歲；NT檢查孕周為11～14周，平均（12±0.61）周；分娩孕周為35～41周，平均（39.1±1.6）周，均為單胎妊娠，所有研究對(duì)象均追訪至妊娠結(jié)局。

1.2 儀器與方法

采用Voluson 730、Voluson E8、Sequoia 512、Accuvix XQ、HDI 5000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～5MHz。孕婦于11～14周在我院超聲科進(jìn)行NT檢查，同時(shí)監(jiān)測(cè)臍帶入口（Cord Insertion，CI），將整個(gè)宮腔長(zhǎng)度平均分成3部分，目測(cè)臍帶入口位于子宮下1/3段的列為低CI組，臍帶入口位于子宮中、上1/3段的列為正常CI組，留存各標(biāo)準(zhǔn)切面。孕28～32周再次行B超檢查，觀察是否存在前置胎盤、帆狀胎盤、前置血管等胎盤、臍帶異常。所有病例均在孕期嚴(yán)密隨訪圍產(chǎn)期并發(fā)癥、新生兒結(jié)局，在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后檢查胎盤，觀察胎盤、臍帶是否異常，所有診斷均經(jīng)臨床或病理檢查證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 低CI組與正常CI組的確立

入組302人，孕11～14周B超檢查提示：臍帶入口位于子宮下1/3段（低CI組）50例，臍帶入口位于子宮中、上1/3段（正常CI組）252例。

2.2 低CI組與正常CI組孕婦社會(huì)學(xué)特點(diǎn)的比較

研究結(jié)果表明，低CI組與正常CI組孕婦在年齡、分娩孕周、產(chǎn)次、前次剖宮產(chǎn)史、前次人流史、是否行體外受精（IVF）等社會(huì)學(xué)特點(diǎn)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 低CI組與正常CI組孕婦社會(huì)學(xué)特點(diǎn)的比較

2.3 低CI組與正常CI組在臍帶胎盤附著異常、胎盤畸形等方面的比較

低CI組中有9例（18.0％）臍帶附著異常，其中帆狀胎盤1例，球拍胎盤8例；正常CI組有9例（3.6％）臍帶附著異常，其中帆狀胎盤2例，球拍胎盤7例。

低CI組中有5例（10.0％）前置胎盤，其中中央型前置胎盤3例，邊緣型前置胎盤1例，低置胎盤1例（4.7cm）；正常CI組中有3例（1.2％）前置胎盤，其中中央型前置胎盤2例，邊緣型前置胎盤1例。

低CI組中有4例（6.0％）胎盤畸形，其中副胎盤3例，雙葉胎盤1例；正常CI組有2例（0.8％）胎盤畸形，其中副胎盤1例，雙葉胎盤1例。

低CI組中有1例（2.0％）臍帶脫垂、1例（2.0％）胎盤邊緣血竇破裂，而正常CI組中無(wú)此病例。低CI組與正常CI組相比，以上圍產(chǎn)生期并發(fā)癥的發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。低CI組和正常CI組胎盤植入、胎盤粘連、胎盤/胎膜殘留、胎盤早剝、胎膜早破的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 低CI組與正常CI組胎盤臍帶異常的比較

2.4 低CI組與正常CI組分娩方式和圍產(chǎn)期并發(fā)癥的比較

低CI組與正常CI組分別有7例（14.0％）、12例（4.8％）行急診剖宮產(chǎn)，兩組急診剖宮產(chǎn)的發(fā)生率具有顯著差異（P=0.023）。低CI組行急診剖宮產(chǎn)的7例中，有5例發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，1例發(fā)生臍帶脫垂，1例發(fā)生胎盤邊緣血竇破裂。正常CI組行急診剖宮產(chǎn)的12例中，均合并胎兒宮內(nèi)窘迫。低CI組與正常CI組在陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。

表3 低CI組與正常CI組分娩方式的比較

低CI組與正常CI組分別有21例（42.0％）、56例（22.2％）出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)胎心異常，兩組產(chǎn)時(shí)胎心異常的發(fā)生率具有顯著性差異（P=0.003）。低CI組中，宮縮應(yīng)力試驗(yàn)（Contraction Stress Test，CST）出現(xiàn)變異減速17例、晚期減速2例、延長(zhǎng)減速2例；正常CI組中CST試驗(yàn)出現(xiàn)變異減速39例、晚期減速9例、延長(zhǎng)減速3例，聯(lián)合減速5例。低CI組和正常CI組分別有4例（8.0％）、3例（1.2％）新生兒Apgar評(píng)分降低，兩組新生兒低Apgar評(píng)分的發(fā)生率具有顯著性差異（P=0.016）。低CI組與正常CI組在新生兒體重、小于胎齡兒、早產(chǎn)的發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

表4 低CI組與正常CI組新生兒并發(fā)癥的比較

2.5 臍帶附著于子宮下1/3段與各種并發(fā)癥之間的相對(duì)危險(xiǎn)度

本研究結(jié)果表明，臍帶附著于子宮下1/3段者合并胎盤畸形的相對(duì)危險(xiǎn)度為10.9，合并前置胎盤的相對(duì)危險(xiǎn)度為7.38，合并帆狀胎盤/球拍胎盤的相對(duì)危險(xiǎn)度為5.93，發(fā)生臍帶脫垂的相對(duì)危險(xiǎn)度為8.86，發(fā)生急診剖宮產(chǎn)的相對(duì)危險(xiǎn)度為3.26，合并胎盤植入/粘連的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.01（表5）。

表5 臍帶附著于子宮下1/3段與各種并發(fā)癥之間的相對(duì)危險(xiǎn)度

圖1 孕11～14周臍帶入口監(jiān)測(cè)方法

圖2 臍帶入口位于子宮上1/3段

圖3 臍帶入口位于子宮中1/3段

圖4 臍帶入口位于子宮下1/3段

3 討論

在胎盤的發(fā)育過(guò)程中，臍帶附著部位的確定先于胎盤的形成，臍帶附著于子宮下段不僅與帆狀胎盤的形成有關(guān)，還與胎盤低置、胎盤畸形（副胎盤、雙葉胎盤）、前置血管密切相關(guān)，對(duì)于孕早期B超發(fā)現(xiàn)臍帶入口附著于子宮下1/3段和臍帶帆狀附著的孕婦，加強(qiáng)其整個(gè)孕期的B超監(jiān)測(cè)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)前置血管病例[1]。臍帶入口附著于子宮下段與圍產(chǎn)期并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局密切相關(guān)，應(yīng)該被視為一個(gè)高危因素。

Hasegawa等[2]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤是由臍帶附著部位相鄰的叢密絨毛膜發(fā)育而來(lái)的，胎盤的定位可能是由臍帶入口的位置決定的，孕早期臍帶附著于子宮下部的孕婦，其胎盤也往往位于子宮下段，臍帶入口低置與胎盤低置關(guān)系密切。本研究發(fā)現(xiàn)，低CI組前置胎盤的發(fā)生率（10.0％）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常CI組（1.2％），兩組前置胎盤的發(fā)生率具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），其結(jié)果與既往研究相符。

根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞定向移動(dòng)的假說(shuō)和向營(yíng)養(yǎng)性學(xué)說(shuō)原理，由于胎盤是由臍帶附著部相鄰的叢密絨毛膜發(fā)育而來(lái)的，孕早期臍帶入口附著于子宮下段者的胎盤生長(zhǎng)可能向血供更豐富的子宮上段生長(zhǎng)，從而使臍帶附著點(diǎn)偏離了原來(lái)的中心位置，發(fā)生了適應(yīng)性變化，發(fā)展為帆狀胎盤。這就可以解釋孕早期低CI者較正常CI者更易合并臍帶附著的異常。本研究的結(jié)果也支持上述理論。

胎盤的發(fā)育過(guò)程受孕早期臍帶入口附著的位置和附著處血供的影響。孕早期臍帶入口附著于子宮下段者，由于子宮下段血供不豐富而使覆蓋于子宮下段的叢密絨毛膜萎縮，且隨著孕周的發(fā)展，子宮下段逐漸延長(zhǎng)，發(fā)生低置胎盤、帆狀胎盤、臍帶邊緣附著、胎盤畸形（副胎盤、雙葉胎盤）、臍帶脫垂、前置血管等圍產(chǎn)期并發(fā)癥的幾率較高。本研究表明，低CI組胎盤形態(tài)畸形（副胎盤、雙葉胎盤）的發(fā)生率（8.0％）高于正常CI組（0.8％），兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.034），且低CI組中有1例臍帶脫垂（2.0％），1例胎盤邊緣血竇破裂（2.0％），而正常CI組中無(wú)此病例，兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.025），這與辜艷麗[3]的研究結(jié)果一致。

有關(guān)研究表明[4]，異常的臍帶附著，例如臍帶附著于子宮下1/3段、臍帶帆狀附著及臍帶邊緣性附著增加了胎心異常與急診剖宮產(chǎn)的可能性。特別是帆狀胎盤易于引發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)胎心異常、低Apgar評(píng)分（1、5min），新生兒死亡、胎盤早剝等圍產(chǎn)期并發(fā)癥。由于胎膜上血管缺乏華通膠保護(hù)，容易受壓形成血栓，造成慢性胎兒窘迫，當(dāng)胎膜上血管嚴(yán)重受壓或破裂時(shí)將導(dǎo)致胎兒急劇缺血缺氧，表現(xiàn)為急性胎兒窘迫甚至猝死。Hasegawa等[5]的研究認(rèn)為，當(dāng)發(fā)生帆狀胎盤時(shí)，由于血管周圍為羊膜缺乏華通膠的支持，當(dāng)子宮收縮時(shí)，動(dòng)靜脈同時(shí)受阻，因此不會(huì)發(fā)生壓力感受器介導(dǎo)的加速。因此，帆狀胎盤更易發(fā)生特征性的無(wú)加速的變異減速，帆狀胎盤發(fā)生變異減速是非帆狀胎盤的3.83倍。本研究中，低CI組產(chǎn)生胎心異常、急診剖宮產(chǎn)、新生兒Apgar低評(píng)分的發(fā)生率均高于正常CI組，兩組相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與羅文娟[6]等的研究結(jié)果相一致，但她們只從是否選擇急診剖宮產(chǎn)這一個(gè)角度對(duì)兩者進(jìn)行比較，筆者認(rèn)為這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能說(shuō)明低CI組的危害性。

孕早期臍帶附著于子宮下部與圍產(chǎn)期并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局密切相關(guān)，因此在常規(guī)的產(chǎn)科超聲檢查中，胎盤臍帶附著點(diǎn)的系統(tǒng)評(píng)估極其重要。Pretorius等[7]報(bào)道了臍帶附著部位的檢查很大程度上受孕周的影響，15～20周臍帶入口的篩查率為67％，而36～40周則降至30％。隨著孕周的進(jìn)展，臍帶入口的監(jiān)測(cè)越來(lái)越困難，多數(shù)學(xué)者[8-11]建議應(yīng)該在孕早、中期監(jiān)測(cè)臍帶附著部位。孕11～14周超聲圖像顯示清晰，臍帶入口易于監(jiān)測(cè)，通過(guò)目測(cè)即可分辨臍帶入口相對(duì)于子宮的位置，因此，建議在孕11～14周行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查臍帶入口。對(duì)于臍帶入口附著于子宮下段的孕婦要在孕中、晚期進(jìn)一步復(fù)查以便發(fā)現(xiàn)臍帶異常附著以及胎盤的異常。

綜上所述，孕11～14周行彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)臍帶附著的部位可以提高篩查臍帶異常附著的靈敏度，尤其在帆狀胎盤、前置血管的早期篩查中具有重要的臨床意義及廣闊的應(yīng)用前景。

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Clinical Effectiveness of Application of Ultrasound inMonitoring Umbilical Cord Insertion at the 11th～14thWeeks of Gestation

LI Xue-yan, YU Song
Department of Obstetrics, Beijing Gynecology and Obstetrics Hospital, CapitalMedical University, Beijing 100026, China

Objective To assess the feasibility of application of ultrasound in monitoring the umbilical CI （Cord Insertion）siteduring the first trimester, and to investigate the possible relevance between perinatal complications and the umbilical cord inserted in the 1/3 lower uterinesegment in early pregnancy.Methods Altogether 302 pregnancies who accepted NT （Nuchal Translucency）scans at the 11thto 14thweeks of gestation anddelivered in the hospital wereselected. Scanned by color Doppler ultrasound, the pregnancies whose CI was located in 1/3 lower uterinesegment weredefined as Low CI Group；pregnancies whose CI was located in the middle or 1/3 upper uterinesegment weredefined as Normal CI Group. In all the cases, precise ultrasound assessments were requiredduring pregnancies at the 28th～32ndweeks of gestationso as todetect the abnormalities of the placenta and umbilical cord,such as placenta previa, velamentous placenta and vasa praevia. All the cases were followed up untildelivery and accepted the pathological examinations to observe the abnormalities of the placenta and umbilical cord afterdelivery or cesareansection. Results Among 302cases of pregnancies, there were 50cases in Low CI Group and 252cases in Normal CI Group. The occurrence rates of placenta previa, abnormal CI （velamentous or marginal CI）, placental malformation （accessory or bilobate placenta）, abnormal intrapartum FHR （Fetal Heart Rate）, low Apgarscores as well as emergency cesareansection in Low CI Group were higher than those of Normal CI Group withstatisticallysignificantdifferences （P＜0.05）, which indicated the higher incidence rate of abnormal CI, placental and umbilical cord malformation as well as perinatal complications in CI located in the 1/3 lower uterinesegment in the first trimester. Conclusion Developmental abnormalities of the placenta and umbilical cord had relevance with the CI located in the 1/3 lower uterinesegment in the first trimester. Screening for the cord insertionsite at 11th～14thweeks of gestation had clinicalsignificance for predicting abnormalities of the cord and the placenta atdelivery.

umbilical cord insertionsites；ultrasonic monitoring；umbilical cord insertion；placental abnormality；umbilical cord abnormality

R445.1；R714.43

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.08.011

1674-1633（2015）08-0035-04

2015-03-03

修回日期：2015-04-20

作者郵箱：13661085016@163.com