食管心房調(diào)搏對折返性室上性心動過速的定位診斷價值

朱麗麗

410013中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

食管心房調(diào)搏對折返性室上性心動過速的定位診斷價值

朱麗麗

410013中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

目的：探討食管心房調(diào)搏(TEAP)對折返性室上性心動過速的定位診斷價值。方法：對24例經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)誘發(fā)室上性心動過速患者的心電圖進(jìn)行旁路或房室結(jié)雙徑路、多徑路的定位判斷，并將其結(jié)果與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。結(jié)果：經(jīng)TEAP對SVT的診斷符合率91.7%。其中TEAP對S-F型DAVNP的敏感性88.2%，特異性100%；對隱匿性旁路的敏感性100%，特異性89.5%；對左側(cè)顯性旁路及右側(cè)顯性旁路的敏感性100%，特異性100%。結(jié)論：TEAP對折返性室上性心動過速的定位有較好的臨床診斷價值，尤其是對顯性旁路，可在此基礎(chǔ)上擬定射頻消融的治療方案。

食管心房調(diào)搏術(shù)(TEAP)；陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)；心內(nèi)電生理(EPS)；射頻消融術(shù)(RFCA)

食管心房調(diào)搏術(shù)(TEAP)是一種無創(chuàng)性心臟電生理檢查和治療技術(shù)。在探討心律失常的發(fā)生機(jī)制、誘發(fā)某些不易觀察到的心律失常以及分析診斷某些比較復(fù)雜的體表心電圖等方面具有重要價值，并可用來治療某些心律失常。2013年3月-2014年3月收治接受射頻消融患者24例，將術(shù)前TEAP結(jié)果與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行比較，探討TEAP對SVT定位診斷價值，先報告如下。

資料與方法

2013年3月-2014年3月收治接受射頻消融患者24例，女19例，男5例，年齡14～77歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：體表心電圖有典型的室上性心動過速或是預(yù)激綜合征圖形，或反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性心悸患者。

檢查方法：所有患者先行食管心房調(diào)搏檢查，后接受心內(nèi)電生理檢查和射頻消融治療。食管電生理檢查方法：采用蘇州產(chǎn)XD-5A型心臟電生理刺激儀。操作程序和方法嚴(yán)格按照文獻(xiàn)要求完成[1，2]。經(jīng)測量起搏閾值后，先用S1S1遞增刺激，記錄房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn)、2:1傳導(dǎo)點(diǎn)，或誘發(fā)頻率。再用S1S2、S1S2S3行程控刺激，記錄心動過速誘發(fā)窗口，發(fā)作頻率，終止頻率，記錄房室跳躍及房室不應(yīng)期。全過程記錄心電圖。

結(jié)果

全部病例經(jīng)TEAP檢查均誘發(fā)了室上速并進(jìn)行了心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。心內(nèi)電生理檢查診斷為房室結(jié)雙徑路慢-快型(S-F型DAVNP)17例，房室旁路7例。7例中左側(cè)隱匿性旁路5例，右側(cè)顯性旁路1例，左側(cè)顯性旁路1例。經(jīng)TEAP檢查除2例房室結(jié)雙徑路慢-快型誤診為隱匿性旁路外，其余定位均與心內(nèi)電生理檢查相符。經(jīng)TEAP對SVT的診斷符合率91.7%，其中TEAP對S-F型DAVNP的敏感性88.2%，特異性100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值77.8%；EAP對隱匿性旁路的敏感性100%，特異性89.5%；對左側(cè)顯性旁路及右側(cè)顯性旁路的敏感性100%，特異性100%，見表1。

表1 食管心房電生理檢查與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果對比

討論

PSVT是臨床上常見的心律失常之一，它指的是希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發(fā)性突發(fā)突止特點(diǎn)的心動過速[2]。它的折返環(huán)路涉及到竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、希氏束和其他異位興奮起搏點(diǎn)。大多數(shù)的PSVT為折返機(jī)制所致。折返機(jī)制是早搏刺激可誘發(fā)也可以終止心動過速。折返需要3個基本條件[3]：有2條傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的傳導(dǎo)通路，其中1條發(fā)生單相阻滯，心房激動沿另一條通路下傳并沿發(fā)生單相阻滯的通路逆?zhèn)?，如此反?fù)即可誘發(fā)折返性心動過速。PSVT中50%是由房室結(jié)雙徑路(DSVNP)所致的房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)。常見為房室結(jié)慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)餍纬蒘-F型折返占90%。電生理檢查時，通過心房遞增刺激 S1S1或程控提 前刺 激 S1S2、S1S2S3，使激動在不應(yīng)期較長的快徑路內(nèi)發(fā)生阻滯，因慢徑路不應(yīng)期短傳導(dǎo)速度又慢，從而能顯示慢徑路前向傳導(dǎo)。足夠的時間差使快徑路脫離逆向不應(yīng)期，則傳導(dǎo)又從快徑路逆行至心房形成心房回波，如激動能再次沿慢徑路下傳，便周而復(fù)始形成S-F AVNRT。其中以S1S2刺激誘發(fā)成功率最高，其次為S1S1和 RS2刺激。采用 TEAP診斷AVNRT的主要電生理參數(shù)是S2R跳躍和RP時距。S2R跳躍值隨S1S2刺激突然延長是DAVNP的主要電生理特征，目前標(biāo)準(zhǔn)為≥60 ms為宜。并以RP≤70 ms及＞70 ms作為診斷及鑒別診斷AVNRT和O-AVRT的定量標(biāo)準(zhǔn)[4]。因心內(nèi)電生理檢查(EPS)可直接在心內(nèi)膜進(jìn)行檢測，獲得準(zhǔn)確的結(jié)果而作出診斷，任何無創(chuàng)性電生理檢查必須與ESP相比較，才能評價該無創(chuàng)性檢查的實(shí)用價值。從上表與ESP的比較，證實(shí)TEAP對室上速的定位符合率91.7%，具有較高的實(shí)用價值。有2例誤診為隱匿性旁路，深究其原因，一是收集資料不足，另一重要原因是根據(jù)這2例患者無“跳躍”，食管導(dǎo)聯(lián)P起始部難以辨認(rèn)，影響測量，而將室上速診斷為旁路。有文獻(xiàn)指出[5]，不要機(jī)械地認(rèn)為凡是S2R間期＜60 ms，無跳躍就非雙徑路，或是≥60 ms就肯定存在雙徑路。部分AVNRT患者并無DSVNP的特征性跳躍現(xiàn)象，但不能否認(rèn)雙徑路的存在，當(dāng)快、慢通道的不應(yīng)期比較接近、慢徑路不應(yīng)期＞快徑、快徑有效不應(yīng)期過長、快徑存在前向阻滯和心房不應(yīng)期較長等因素存在時，都可能不顯現(xiàn)雙徑路。＞60 ms者也可能因?yàn)榉渴医Y(jié)遞減傳導(dǎo)不均勻使S2R延長。所以S2R跳躍現(xiàn)象不是診斷AVNRT的必備指標(biāo)。TEAP對于快-慢型及慢-慢型AVNRT診斷有一定的局限性，更需要結(jié)合其他指標(biāo)詳細(xì)加以分析，才能作出準(zhǔn)確診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)TEAP對左側(cè)顯性旁路及右側(cè)顯性旁路的敏感性100%，可能因?yàn)樵隗w表心電圖已有典型的心室預(yù)激表現(xiàn)，有助于定位的診斷。但是部分心室預(yù)激心電圖可間歇出現(xiàn)，或呈隱性預(yù)激，易被漏診，通過心房調(diào)搏術(shù)進(jìn)行心臟程序刺激可誘出預(yù)激波，有助于診斷。

總之，食管心房調(diào)搏術(shù)無創(chuàng)、簡便、費(fèi)用低廉，對SVT的誘發(fā)、定位、旁路與雙徑路的鑒別都有較好的臨床價值。而且它能簡化射頻消融的程序，提高射頻消融的成功率，在臨床上應(yīng)大力推廣。

[1]許原.食道心房調(diào)搏[M].北京:北京大學(xué)出版社,2010:10.

[2]李忠杰.實(shí)用食管法心臟電生理學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003:1-96.

[3]李喬華.食管心臟電生理檢查誘發(fā)快速性心律失常[J].臨床心電學(xué)雜志,2012,12(6): 443.

[4]張雪蓮,馬依彤.食道心房調(diào)搏對慢-快型房室結(jié)折返性心動過速的診斷價值評價[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2004,27(1):33-35.

[5]陳新.臨床心律失常學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:387.

Localization diagnosis value of transesophageal atrial pacing on reentrant supraventricular tachycardia beckoning

Zhu Lili
The Third Xiangya Hospital of Central South University 410013

Objective:To investigate the localization diagnosis value of transesophageal atrial pacing(TEAP)on reentrant supraventricular tachycardia beckoning.Methods:24 patients with transesophageal atrial pacing induced supraventricular beckoning had ECG speed were positioning bypass or dual atrioventricular nodal pathways,multi route judgment,and we compared the results with intracardiac electrophysiological examination results.Results:The diagnosis coincidence rate of TEAP for SVT was 91.7%.The sensitivity of TEAP for S-F type DAVNP was 88.2%,and the specificity was 100%;the sensitivity for concealed accessory pathway was 100%,and the specificity was 89.5%;the sensitivity for left and right dominant bypass was 100%,and the specificity was 100%.Conclusion:TEAP is valuable in clinical diagnosis for better reentrant supraventricular tachycardia positioning,especially for the dominant bypass.We can make radiofrequency ablation treatment based on it.

Transesophageal atrial pacing(TEAP);Paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT);Intracardiac electrophysiology(EPS);Radiofrequency ablation(RFCA)

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.71