李 鶯 夏菊榮
鹽酸羥考酮用于痔上黏膜環(huán)切術(shù)臨床觀察
李 鶯 夏菊榮
痔上黏膜環(huán)切術(shù);鹽酸羥考酮;牽拉反射
在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH),當(dāng)收緊荷包縫合線時(shí),牽拉黏膜、收緊吻合器過(guò)程中常伴有腸道牽拉反射,可表現(xiàn)為下腹墜脹、疼痛、惡心、嘔吐,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心率急速下降、血壓下降,甚至休克[1]。因此,選擇合適藥物有效抑制腸道牽拉反射十分重要。本研究選擇鹽酸羥考酮作為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行痔上黏膜環(huán)切術(shù)的輔助用藥,觀察其對(duì)抑制牽拉反射的效果。
1.1 一般資料 2014年10月—12月我院肛腸科住院混合痔患者60例,男30例,女30例,年齡22~60歲,體質(zhì)量46~81kg,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),無(wú)明顯心肺肝腎等病史,無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌并能配合麻醉穿刺。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組30例,兩組基本資料符合正態(tài)分布,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 兩組一般資料比較(±s)
表1 兩組一般資料比較(±s)
組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30 ASA分級(jí)男Ⅱ16 14性別女14 16年齡(歲)43.6±11.9 45.8±11.8體質(zhì)量(kg)62.7±11.3 62.6±11.2病程(年)10.5±4.8 11.0±5.9Ⅰ34 27 26
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《外科學(xué)》[2]和《痔臨床診治指南》[3]混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.1 治療方法 患者均無(wú)術(shù)前用藥。入室后常規(guī)心電監(jiān)測(cè),靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液7~10mL/kg,以預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后因血容量相對(duì)不足可能導(dǎo)致的低血壓。患者取右側(cè)臥位,在L3~4椎間隙予1%利多卡因(<5mL)局部浸潤(rùn)麻醉后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,垂直進(jìn)針,穿刺針缺口指向患者頭部,見(jiàn)腦脊液流出后緩慢(>5s)注入0.75%布比卡因1.6mL+10%葡萄糖溶液1mL的混合液,注藥后取俯臥位,10~15min內(nèi)調(diào)節(jié)麻醉平面,并使阻滯上平面控制在T8~T10水平。實(shí)驗(yàn)組在麻醉平面穩(wěn)定后靜脈注射3mg鹽酸羥考酮(生理鹽水稀釋到3mL)。對(duì)照組在麻醉平面穩(wěn)定后靜脈注射3mL生理鹽水。如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/分),則靜脈注射阿托品0.5mg;如發(fā)生低血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓< 60mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降30%),靜脈注射麻黃堿5~15mg;如有呼吸抑制,給予面罩吸氧(3L/min);如有嚴(yán)重惡心及嘔吐,靜脈注射昂丹司瓊4mg;如有明顯牽拉痛,靜脈注射曲馬多注射液100mg。
2.2 觀察指標(biāo)及方法 記錄兩組患者手術(shù)前(T1)、給藥后5min(T2)、環(huán)切時(shí)(T3)的心率(HR),無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)和血氧飽和度(SPO2)變化。記錄兩組惡心、嘔吐、呼吸抑制(SPO2<90%)、心動(dòng)過(guò)緩(心率< 50次/分)等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4-5]:0級(jí):患者安靜,無(wú)痛,無(wú)不適感,無(wú)惡心嘔吐;1級(jí):輕度不適,無(wú)牽拉痛,無(wú)惡心嘔吐;2級(jí):輕度牽拉痛,可伴有惡心,無(wú)嘔吐;3級(jí):牽拉痛明顯,可伴有惡心嘔吐。
2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以(±s) 表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.1 兩組無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓、心率、氧飽和度比較 觀察組比對(duì)照組能更好地維持生命體征的平穩(wěn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
3.2 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
3.3 兩組內(nèi)臟牽拉反應(yīng)比較 觀察組內(nèi)臟牽拉反應(yīng)明顯輕于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。
鹽酸羥考酮,化學(xué)名稱為4、5-環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽,是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物,為純阿片ц和к受體激動(dòng)藥。研究[6]表明,к受體興奮可產(chǎn)生減輕內(nèi)臟痛的作用,但不引起精神欣快、胃腸道蠕動(dòng)抑制和呼吸抑制作用,用于內(nèi)臟痛治療較純ц受體激動(dòng)藥效果更好。ц受體主要分布在與痛覺(jué)和呼吸(及惡心、嘔吐)有關(guān)區(qū)域,因?yàn)榻Y(jié)合力不高,所以也使得羥考酮對(duì)呼吸和胃腸道的影響比嗎啡等藥物的低。同時(shí)羥考酮不導(dǎo)致組胺釋放,不抑制副交感神經(jīng),不導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩[7]。羥考酮起效時(shí)間2~3min,達(dá)峰時(shí)間5min,起效迅速,鎮(zhèn)痛空白期短,消除半衰期為3.5h,持久鎮(zhèn)痛4h,有研究顯示其鎮(zhèn)靜程度、平均動(dòng)脈壓變化率、惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于嗎啡[8-9]。
表2 兩組無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓、心率、氧飽和度比較(±s)
表2 兩組無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓、心率、氧飽和度比較(±s)
注:與對(duì)照組比較,△P<0.05;MAP:無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓;HR:心率;SPO2:血氧飽和度
組別觀察組對(duì)照組例數(shù)30 30 MAP(mmHg) HR(次/分) SPO2(%)T1T2T3T2T1T2T392.1±7.4 94.1±6.4 89.7±7.3 91.9±5.8 87.1±7.7△79.5±8.1 T1 77.1±9.4 80.9±9.5 74.9±7.2 79.0±9.5 T3 70.5±7.1△64.6±9.9 98.5±0.9 98.7±1.1 98.4±1.0 98.5±1.1 98.5±0.8 98.4±0.9
表3 兩組不良反應(yīng)比較(例)
表4 兩組內(nèi)臟牽拉反應(yīng)比較(例)
PPH術(shù)需在直腸下段、齒狀線上4~5cm處的黏膜下層行荷包縫合,并牽拉此段黏膜進(jìn)吻合器中[10]。在牽拉黏膜,收緊吻合器時(shí)可以引起明顯的內(nèi)臟神經(jīng)反射。肛門周圍的皮膚黏膜主要由S2~S4發(fā)出的神經(jīng)支配,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可以滿足手術(shù)的需要。但直腸和結(jié)腸受交感和迷走神經(jīng)的雙重支配,交感神經(jīng)由胸腰段脊髓側(cè)柱發(fā)出,伴隨相應(yīng)的脊神經(jīng)下行,分布到直腸和結(jié)腸的肌層及黏膜;降結(jié)腸、直腸的副交感神經(jīng)受S2~S4支配,但結(jié)腸左曲以上副交感神經(jīng)卻直接進(jìn)入中樞延髓,受延髓支配。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉不能阻滯高位脊髓發(fā)出的交感神經(jīng)以及進(jìn)入中樞延髓的迷走神經(jīng),這是行PPH手術(shù)產(chǎn)生的腸道牽拉反射的主要原因[11]。牽拉腸道交感神經(jīng)后患者表現(xiàn)為明顯的腹痛,而牽拉迷走神經(jīng)可表現(xiàn)為心率、血壓下降,惡心、嘔吐等癥狀。
較低平面的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(平面在T8以下),一般不易導(dǎo)致呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的巨大變化,較好地保證患者在麻醉過(guò)程中的安全。但是在痔上黏膜環(huán)切術(shù)中,T8以下的麻醉平面無(wú)法阻斷高位脊髓和延髓發(fā)出的交感和迷走神經(jīng),從而導(dǎo)致內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。羥考酮是ц和к受體雙重激動(dòng),相較純ц受體激動(dòng)藥,к受體興奮對(duì)抑制內(nèi)臟痛的效果更好,正好彌補(bǔ)了低麻醉平面的缺陷。本研究根據(jù)羥考酮起效時(shí)間,所選取觀察時(shí)間點(diǎn)之一為給藥后5min,此時(shí)藥物已完全起效,客觀地反應(yīng)藥物對(duì)循環(huán)的影響程度和對(duì)內(nèi)臟牽拉痛的抑制程度。選取的環(huán)切時(shí)的觀察時(shí)間點(diǎn)位于藥物作用高峰內(nèi),有利于觀察臨床效果和不良反應(yīng)。本研究顯示,與生理鹽水對(duì)照組相比,羥考酮實(shí)驗(yàn)組的腸道牽拉反應(yīng)明顯降低,同時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率變化以及惡心、嘔吐發(fā)生率均顯著降低,且未發(fā)現(xiàn)引起呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)緩。實(shí)驗(yàn)結(jié)果與上述機(jī)制吻合,但是羥考酮3mg是否為最適合劑量,有待于進(jìn)一步的研究。
綜上所述,羥考酮3mg靜脈注射用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下痔上黏膜環(huán)切術(shù),抑制內(nèi)臟牽拉反射效果確切,呼吸、循環(huán)穩(wěn)定,不良反應(yīng)少,安全性較高。
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(收稿:2014-12-20 修回:2015-06-17)
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