柴芍承氣湯聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重癥急性胰腺炎腸功能恢復(fù)的影響

楊珠瑩 陳軍賢 謝齊貴 夏 亮

柴芍承氣湯聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重癥急性胰腺炎腸功能恢復(fù)的影響

楊珠瑩 陳軍賢 謝齊貴 夏 亮

重癥急性胰腺炎；柴芍承氣湯；丙氨酰谷氨酰胺；腸功能

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的重癥急腹癥，病情兇險(xiǎn)，病程進(jìn)展快，并發(fā)癥多，死亡率可高達(dá)30%[1]。SAP時(shí)由于微循環(huán)障礙、低血容量、腸道缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致腸道黏膜屏障破壞，腸道菌群移位，腸源性炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素吸收，引起敗血癥、胰腺壞死感染以及全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）[2]。因此，早期修復(fù)腸道黏膜屏障功能可以阻止SAP發(fā)展，改善預(yù)后。本研究旨在觀察柴芍承氣湯聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對(duì)SAP腸功能恢復(fù)的影響。

1 臨床資料

選擇2012年1月—2014年10月我院消化科重癥急性胰腺炎患者46例，隨機(jī)分為治療組23例，男14例，女9例，平均年齡（45.61±7.12）歲；膽源性胰腺炎14例，酒精性胰腺炎2例，高脂血癥性胰腺炎6例，其他1例。對(duì)照組23例，男13例，女10例，平均年齡（46.32±6.63）歲；膽源性胰腺炎13例，酒精性胰腺炎3例，高脂血癥性胰腺炎7例。所有患者診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬知情同意。兩組年齡、入院時(shí)改良Marshall評(píng)分[4]以及改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）[5]方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

注：MCTSI：CT嚴(yán)重指數(shù)

對(duì)照組治療組23 23 46.32±6.63 45.61±7.12 6.80±3.60 7.50±4.20 8.50±1.60 8.70±1.50

2 方法

2.1 治療方法 兩組均嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，禁食，胃腸減壓，生長抑素及其類似物抑制胰酶分泌，質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，抗生素防治感染，維持水、電解質(zhì)平衡及補(bǔ)液等治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加柴芍承氣湯灌胃，擬方：柴胡、白芍、黃芩、枳實(shí)、厚樸、玄明粉（沖服）、生大黃（后下）各10g，1天1劑，水煎取汁300mL，分3次經(jīng)胃管注入后保留30min，至排便后停用。同時(shí)予丙氨酰谷氨酰胺10g加入復(fù)方氨基酸500mL中，靜脈滴注，1天2次。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后腹痛、腹脹緩解時(shí)間，排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間以及ICU中轉(zhuǎn)率、死亡率等指標(biāo)。并記錄入院后血清超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、血淀粉酶（Amy）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等血清指標(biāo)變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腸功能恢復(fù)情況比較 治療組腹痛、腹脹緩解時(shí)間及排氣、排便恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（P<0.01）。見表2。

表2 兩組腸功能恢復(fù)情況比較（天，±s）

表2 兩組腸功能恢復(fù)情況比較（天，±s）

注：與對(duì)照組比較，a t=3.22，b t=7.23，c t=6.48，d t=3.52；P均<0.01

組別對(duì)照組治療組例數(shù)23 23腹痛緩解5.93±2.12 4.12±1.67a腹脹緩解5.72±1.26 3.16±1.14b排氣恢復(fù)5.37±1.33 3.02±1.12c排便恢復(fù)6.68±2.30 4.37±2.15d

3.2 兩組各項(xiàng)血清指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組治療第3天CRP均有升高（P<0.01），但治療組治療第3天及第7天CRP較對(duì)照組同期均有顯著下降（P<0.01）；治療組治療第7天血淀粉酶較對(duì)照組有顯著下降（P<0.01），治療第3天白細(xì)胞較對(duì)照組有顯著下降。見表3。

表3 兩組各項(xiàng)血清指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組各項(xiàng)血清指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，a t=6.71，a P<0.01；b t=3.04，b P<0.01。與對(duì)照組比較，c t=3.28，c P<0.01；d t=3.77，d P<0.01；e t=5.77，e P<0.01；f t=5.52，f P<0.01；CRP：C反應(yīng)蛋白；Amy：血淀粉酶

組別對(duì)照組例數(shù)23治療組23時(shí)間治療前治療3天治療7天治療前治療3天治療7天CRP（mg/L）90.48±66.12 262.17±103.40a89.53±70.28 92.16±57.43 164.38±98.61bc32.05±20.32dAmy（U/L）1128.23±272.57 632.42±127.80 289.15±118.24 1092.36±284.55 598.75±150.02 131.69±56.24e白細(xì)胞（×109/L）20.89±2.70 15.76±1.83 9.66±1.72 20.92±2.88 13.05±1.48f9.41±1.83

3.3 兩組住院時(shí)間比較 對(duì)照組住院時(shí)間（22.67± 4.21）天，治療組為（15.35±2.72）天，治療組住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組（t=7.00，P<0.01）。

3.4 兩組ICU中轉(zhuǎn)率、病死率比較 對(duì)照組中轉(zhuǎn)ICU2例（8.70%），治療組中轉(zhuǎn)1例（4.35%），治療組ICU中轉(zhuǎn)率低于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.36，P>0.05）。對(duì)照組因多臟器功能衰竭死亡1例（4.35%），治療組無死亡病例。

4 討論

重癥急性胰腺炎（SAP）最基本的發(fā)病機(jī)制是胰酶的自身消化，隨著近年來對(duì)SAP的深入了解，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)腸道菌群移位及炎癥因子在其中也起著重要作用[6]。SAP患者病情加重的一個(gè)最重要原因就是腸源性感染[7]。有研究[8]報(bào)道，80%的SAP死亡患者死亡原因與SAP患者腸道屏障功能受損繼發(fā)感染有關(guān)。正常腸道屏障由機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障與生物屏障共同構(gòu)成。SAP時(shí)機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為腸道缺血、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子過度生成、腸動(dòng)力障礙、菌群失調(diào)、免疫障礙而導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損害，腸黏膜通透性增強(qiáng)，出現(xiàn)腸道菌群移位和腸源性內(nèi)毒素血癥，激發(fā)細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)的連鎖反應(yīng)，啟動(dòng)SIRS，并引起多器官功能障礙綜征合（MODS），最終導(dǎo)致患者死亡[2，9]。因此改善患者腸功能是防止SAP發(fā)展，改善SAP預(yù)后的重要手段。

SAP屬于中醫(yī)“腹痛”、“胰疸”、“陽明腑實(shí)證”等范疇，多為氣機(jī)不暢、濕熱蘊(yùn)結(jié)之里熱實(shí)證。因此，通里攻下、活血化癖、清熱解毒是中醫(yī)治療SAP的基本治則[10]。柴芍承氣湯是在大承氣湯（大黃、厚樸、枳實(shí)、玄明粉）基礎(chǔ)上加柴胡、白芍、黃芩組成。其君藥生大黃可改善胃腸黏膜微循環(huán)，保護(hù)胃腸黏膜上皮細(xì)胞間緊密連接，調(diào)節(jié)腸道免疫分泌功能，抑制多種促炎因子的分泌，增加腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道屏障功能[11]。有研究[12]表明，大承氣湯有助于SAP患者腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)胰腺組織的再生和修復(fù)。而柴胡具有抗菌、利膽、調(diào)節(jié)消化道運(yùn)動(dòng)等作用；黃芩具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用；白芍具有解痙、鎮(zhèn)痛作用[13]。因此，柴芍承氣湯方中各有效成分共同作用，保護(hù)腸黏膜屏障，改善患者腸功能，減輕器官損傷。

丙氨酰谷氨酰胺可在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，不僅是腸黏膜細(xì)胞的主要能源，還維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，具有維持小腸形態(tài)、功能完整性和促進(jìn)腸道黏膜增生的作用。SAP時(shí)，腸黏膜和免疫細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺需要量增加，致機(jī)體谷氨酰胺相對(duì)缺乏，出現(xiàn)腸黏膜萎縮，腸壁通透性增加，導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的吸收。外源性補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺能保持腸黏膜屏障的完整性，保護(hù)腸道內(nèi)皮細(xì)胞免受氧自由基的損傷，防止細(xì)菌移位和腸道毒素進(jìn)入血循環(huán)，減少感染機(jī)會(huì)[14]。

本研究顯示，使用柴芍承氣湯聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺輔助治療SAP，可縮短患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間及排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，改善炎癥指標(biāo)，縮短住院時(shí)間，并降低ICU中轉(zhuǎn)率和病死率，促進(jìn)SAP患者康復(fù)，值得臨床上推廣使用。

［1］Quinlan JD.Acute pancreatitis［J］.Am Fam Physician，2014，90（9）：632-639.

［2］Capurso G，Zerboni G，Signoretti M，et al.Role of the gut barrier in acute pancreatitis［J］.JClin Gastroenterol，2012，46 Suppl：S46-51.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，中華胰腺病雜志社編輯委員會(huì)，中華消化雜志編輯委員會(huì).中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）［J］.中華消化雜志，2013，33（4）：217-222.

［4］Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，etal.Classification of acute pancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus［J］.Gut，2013，62（1）：102-111.

［5］Bollen TL，Singh VK，Maurer R，etal.Comparative evaluation of themodified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis［J］.AJR Am JRoentgenol，2011，197（2）：386-392.

［6］蘆波，錢家鳴.重癥急性胰腺炎病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用外科雜志，2012，32（7）：590-592.

［7］Sakorafas GH，Lappas C，Mastoraki A，etal.Current trends in the management of infected necrotizing pancreatitis［J］. Infect Disord Drug Targets，2010，10（1）：9-14.

［8］Gerlach H.Risk management in patients with severe acute pancreatitis［J］.Crit Care，2004，8（6）：430-432.

［9］Furuya T，Soeno T，Komatsu M.Strategy for bacterial translocation in acute pancreatitis［J］.Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi，2004，101（5）：502-509.

［10］張喜平，石焱，陳曄，等.中醫(yī)通里攻下治療急性胰腺炎的研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2008，16（9）：987-991.

［11］張艷軍，胡艷玲，王寶民，等.復(fù)方大承氣湯對(duì)重癥胰腺炎腸屏障影響［J］.江西中醫(yī)藥，2009，40（9）：56-57.

［12］張法紅，郭鋒，來毅.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合大承氣湯治療重癥急性胰腺炎［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（7）：548-550.

［13］徐曉玉.中藥藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：52.

［14］Mondello S，Galuppo M，Mazzon E，etal.Glutamine treatment attenuates the development of ischemia/reperfusion injury of the gut［J］.Eur JPharmacol，2010，643（2-3）：304-315.

（收稿：2015-02-20 修回：2015-05-15）

浙江省立同德醫(yī)院消化科（杭州 310012）

楊珠瑩；Tel：13867469207；E-mail：rachel_129@163.com