楊珠瑩 陳軍賢 謝齊貴 夏 亮
柴芍承氣湯聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重癥急性胰腺炎腸功能恢復(fù)的影響
楊珠瑩 陳軍賢 謝齊貴 夏 亮
重癥急性胰腺炎;柴芍承氣湯;丙氨酰谷氨酰胺;腸功能
重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床上常見的重癥急腹癥,病情兇險(xiǎn),病程進(jìn)展快,并發(fā)癥多,死亡率可高達(dá)30%[1]。SAP時(shí)由于微循環(huán)障礙、低血容量、腸道缺血-再灌注損傷,導(dǎo)致腸道黏膜屏障破壞,腸道菌群移位,腸源性炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素吸收,引起敗血癥、胰腺壞死感染以及全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)[2]。因此,早期修復(fù)腸道黏膜屏障功能可以阻止SAP發(fā)展,改善預(yù)后。本研究旨在觀察柴芍承氣湯聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對(duì)SAP腸功能恢復(fù)的影響。
選擇2012年1月—2014年10月我院消化科重癥急性胰腺炎患者46例,隨機(jī)分為治療組23例,男14例,女9例,平均年齡(45.61±7.12)歲;膽源性胰腺炎14例,酒精性胰腺炎2例,高脂血癥性胰腺炎6例,其他1例。對(duì)照組23例,男13例,女10例,平均年齡(46.32±6.63)歲;膽源性胰腺炎13例,酒精性胰腺炎3例,高脂血癥性胰腺炎7例。所有患者診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有治療獲得患者或家屬知情同意。兩組年齡、入院時(shí)改良Marshall評(píng)分[4]以及改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)[5]方面均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組臨床資料比較(±s)
表1 兩組臨床資料比較(±s)
注:MCTSI:CT嚴(yán)重指數(shù)
對(duì)照組治療組23 23 46.32±6.63 45.61±7.12 6.80±3.60 7.50±4.20 8.50±1.60 8.70±1.50
2.1 治療方法 兩組均嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征,禁食,胃腸減壓,生長抑素及其類似物抑制胰酶分泌,質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌,抗生素防治感染,維持水、電解質(zhì)平衡及補(bǔ)液等治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加柴芍承氣湯灌胃,擬方:柴胡、白芍、黃芩、枳實(shí)、厚樸、玄明粉(沖服)、生大黃(后下)各10g,1天1劑,水煎取汁300mL,分3次經(jīng)胃管注入后保留30min,至排便后停用。同時(shí)予丙氨酰谷氨酰胺10g加入復(fù)方氨基酸500mL中,靜脈滴注,1天2次。
2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后腹痛、腹脹緩解時(shí)間,排氣、排便恢復(fù)時(shí)間,住院時(shí)間以及ICU中轉(zhuǎn)率、死亡率等指標(biāo)。并記錄入院后血清超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、血淀粉酶(Amy)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等血清指標(biāo)變化。
2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.1 兩組腸功能恢復(fù)情況比較 治療組腹痛、腹脹緩解時(shí)間及排氣、排便恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P<0.01)。見表2。
表2 兩組腸功能恢復(fù)情況比較(天,±s)
表2 兩組腸功能恢復(fù)情況比較(天,±s)
注:與對(duì)照組比較,a t=3.22,b t=7.23,c t=6.48,d t=3.52;P均<0.01
組別對(duì)照組治療組例數(shù)23 23腹痛緩解5.93±2.12 4.12±1.67a腹脹緩解5.72±1.26 3.16±1.14b排氣恢復(fù)5.37±1.33 3.02±1.12c排便恢復(fù)6.68±2.30 4.37±2.15d
3.2 兩組各項(xiàng)血清指標(biāo)比較 與治療前比較,兩組治療第3天CRP均有升高(P<0.01),但治療組治療第3天及第7天CRP較對(duì)照組同期均有顯著下降(P<0.01);治療組治療第7天血淀粉酶較對(duì)照組有顯著下降(P<0.01),治療第3天白細(xì)胞較對(duì)照組有顯著下降。見表3。
表3 兩組各項(xiàng)血清指標(biāo)比較(±s)
表3 兩組各項(xiàng)血清指標(biāo)比較(±s)
注:與治療前比較,a t=6.71,a P<0.01;b t=3.04,b P<0.01。與對(duì)照組比較,c t=3.28,c P<0.01;d t=3.77,d P<0.01;e t=5.77,e P<0.01;f t=5.52,f P<0.01;CRP:C反應(yīng)蛋白;Amy:血淀粉酶
組別對(duì)照組例數(shù)23治療組23時(shí)間治療前治療3天治療7天治療前治療3天治療7天CRP(mg/L)90.48±66.12 262.17±103.40a89.53±70.28 92.16±57.43 164.38±98.61bc32.05±20.32dAmy(U/L)1128.23±272.57 632.42±127.80 289.15±118.24 1092.36±284.55 598.75±150.02 131.69±56.24e白細(xì)胞(×109/L)20.89±2.70 15.76±1.83 9.66±1.72 20.92±2.88 13.05±1.48f9.41±1.83
3.3 兩組住院時(shí)間比較 對(duì)照組住院時(shí)間(22.67± 4.21)天,治療組為(15.35±2.72)天,治療組住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(t=7.00,P<0.01)。
3.4 兩組ICU中轉(zhuǎn)率、病死率比較 對(duì)照組中轉(zhuǎn)ICU2例(8.70%),治療組中轉(zhuǎn)1例(4.35%),治療組ICU中轉(zhuǎn)率低于對(duì)照組,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.36,P>0.05)。對(duì)照組因多臟器功能衰竭死亡1例(4.35%),治療組無死亡病例。
重癥急性胰腺炎(SAP)最基本的發(fā)病機(jī)制是胰酶的自身消化,隨著近年來對(duì)SAP的深入了解,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)腸道菌群移位及炎癥因子在其中也起著重要作用[6]。SAP患者病情加重的一個(gè)最重要原因就是腸源性感染[7]。有研究[8]報(bào)道,80%的SAP死亡患者死亡原因與SAP患者腸道屏障功能受損繼發(fā)感染有關(guān)。正常腸道屏障由機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障與生物屏障共同構(gòu)成。SAP時(shí)機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),表現(xiàn)為腸道缺血、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子過度生成、腸動(dòng)力障礙、菌群失調(diào)、免疫障礙而導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損害,腸黏膜通透性增強(qiáng),出現(xiàn)腸道菌群移位和腸源性內(nèi)毒素血癥,激發(fā)細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)的連鎖反應(yīng),啟動(dòng)SIRS,并引起多器官功能障礙綜征合(MODS),最終導(dǎo)致患者死亡[2,9]。因此改善患者腸功能是防止SAP發(fā)展,改善SAP預(yù)后的重要手段。
SAP屬于中醫(yī)“腹痛”、“胰疸”、“陽明腑實(shí)證”等范疇,多為氣機(jī)不暢、濕熱蘊(yùn)結(jié)之里熱實(shí)證。因此,通里攻下、活血化癖、清熱解毒是中醫(yī)治療SAP的基本治則[10]。柴芍承氣湯是在大承氣湯(大黃、厚樸、枳實(shí)、玄明粉)基礎(chǔ)上加柴胡、白芍、黃芩組成。其君藥生大黃可改善胃腸黏膜微循環(huán),保護(hù)胃腸黏膜上皮細(xì)胞間緊密連接,調(diào)節(jié)腸道免疫分泌功能,抑制多種促炎因子的分泌,增加腸蠕動(dòng),維護(hù)腸道屏障功能[11]。有研究[12]表明,大承氣湯有助于SAP患者腸道功能的恢復(fù),促進(jìn)胰腺組織的再生和修復(fù)。而柴胡具有抗菌、利膽、調(diào)節(jié)消化道運(yùn)動(dòng)等作用;黃芩具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用;白芍具有解痙、鎮(zhèn)痛作用[13]。因此,柴芍承氣湯方中各有效成分共同作用,保護(hù)腸黏膜屏障,改善患者腸功能,減輕器官損傷。
丙氨酰谷氨酰胺可在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸,不僅是腸黏膜細(xì)胞的主要能源,還維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性,具有維持小腸形態(tài)、功能完整性和促進(jìn)腸道黏膜增生的作用。SAP時(shí),腸黏膜和免疫細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺需要量增加,致機(jī)體谷氨酰胺相對(duì)缺乏,出現(xiàn)腸黏膜萎縮,腸壁通透性增加,導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的吸收。外源性補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺能保持腸黏膜屏障的完整性,保護(hù)腸道內(nèi)皮細(xì)胞免受氧自由基的損傷,防止細(xì)菌移位和腸道毒素進(jìn)入血循環(huán),減少感染機(jī)會(huì)[14]。
本研究顯示,使用柴芍承氣湯聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺輔助治療SAP,可縮短患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間及排氣、排便恢復(fù)時(shí)間,改善炎癥指標(biāo),縮短住院時(shí)間,并降低ICU中轉(zhuǎn)率和病死率,促進(jìn)SAP患者康復(fù),值得臨床上推廣使用。
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(收稿:2015-02-20 修回:2015-05-15)
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楊珠瑩;Tel:13867469207;E-mail:rachel_129@163.com