桂芍知母湯加減辨證治療類風濕關(guān)節(jié)炎的體會

李雯燕 宋國平 趙振新 周生潮 王文靜

【摘 要】 運用經(jīng)方桂芍知母湯治療類風濕關(guān)節(jié)炎，合適的運用時機、患者自身機體的狀態(tài)和醫(yī)師準確的辨證、對經(jīng)方精熟的掌握有機的結(jié)合起來，經(jīng)方的療效優(yōu)勢才能真正發(fā)揮。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕;桂芍知母湯;辨證論治

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.01.014

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬中醫(yī)學“痹證”范疇，又有“尪痹”“骨痹”“歷節(jié)”“頑

痹”[1]之稱。桂芍知母湯出自《金匱要略·中風歷節(jié)病脈癥并治篇》，主治風濕歷節(jié)病，原書載：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！彪y治性或活動性RA臨床特點恰如本方所述[2]，桂芍知母湯也是歷代醫(yī)家治療痹證的主方。筆者查閱桂芍知母湯相關(guān)臨床研究文獻，結(jié)果更多顯示本方治療優(yōu)勢，如許雅鈞[3]報道桂芍知母湯能明顯減輕RA患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛及關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)，縮短晨僵時間，改善患者日常生活質(zhì)量，并且實驗室指標亦有改善。由于RA患者年齡、性別、病程、體質(zhì)、癥狀、體征等個體差異較大，而中醫(yī)相應(yīng)的辨證也有正邪偏盛、寒熱虛實夾雜、風痰瘀濕等病機的不同，如何在臨床適時把握經(jīng)方的應(yīng)用，突出治療效果？總結(jié)如下幾點心得體會。

1 桂芍知母湯更適合病程早期和病情處于活動期的患者

早期和活動期RA患者臨床辨證多數(shù)為寒熱錯雜型，主要的表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛劇烈、畏寒或伴有發(fā)熱，舌苔或白或黃，脈象弦滑或數(shù)。本方適用于痹證初起以及痹證久而復發(fā)，以邪實為主者[4]，與筆者體會類同。

2 辨證時應(yīng)盡量確切地把握符合經(jīng)方的主要癥狀要素特點

對于需要實施辨證治療的RA患者，除采集重要的基本病史資料外，應(yīng)當注重患者的一般體質(zhì)情況。如果患者形肥多濕，則本方不宜使用，因為此類患者多為陽虛體質(zhì)，本方中藥物寒熱并用，特別是知母、白芍藥性寒涼不宜助陽，而辛散藥物如麻黃、桂枝、防風、生姜等更因濕濁太甚而難以發(fā)揮藥效。對于關(guān)節(jié)嚴重畸形、疼痛較劇，辨證屬于瘀甚者，如果使用本方施治恐難奏效，需酌情予以化裁調(diào)整應(yīng)用或慎用。而對于形體偏瘦、以關(guān)節(jié)腫脹、活動受限伴疼痛、周身不適、頭目眩暈、乏力、納差嘔惡為主要臨床特點，辨證多屬寒熱錯雜、絡(luò)脈痹阻伴清陽不升、濁陰不降的患者，則每易奏效。

3 根據(jù)兼癥可適當將經(jīng)方辨證化裁應(yīng)用

本方特別適用于痹證寒熱錯雜證，其診斷要

點：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，但逢寒痛甚，且觸之不熱;或關(guān)節(jié)腫痛，局部怕冷，但觸之發(fā)熱;關(guān)節(jié)腫痛，自覺局部發(fā)熱，又感微惡風寒;或身熱，關(guān)節(jié)腫痛，局部喜熱，舌質(zhì)或淡或紅，舌苔或黃或白，或黃白相間，脈弦或緊或數(shù)[5]。但臨床RA患者除上述關(guān)節(jié)主證以外，常有較多兼證存在，如果僅僅偏于主證的準確辨證，舍棄兼證不作考量，即使應(yīng)用原方治療，療效也會欠佳。臨證常需要將桂芍知母湯辨證化裁使用，例如患者正氣虧虛（病程日久、高齡瘦弱）明顯，辨證以氣血虛（面白、納差、乏力等）為主者，可加用黃芪、黨參、黃精、枸杞子;肝腎不足（腰腿酸軟、目花耳鳴等）者，可加用桑寄生、獨活、牛膝、威靈仙;血瘀重（關(guān)節(jié)嚴重畸形、痛有定處）者，可加用紅花、赤芍、丹參、乳香;濕濁甚（關(guān)節(jié)腫脹僵硬為主、舌苔白膩）者，可去知母、白芍，加用薏苡仁、（下轉(zhuǎn)第62頁）

（上接第57頁）白芥子、地龍、蒼術(shù);風或熱邪偏甚者，可去附子、麻黃，加用羌活、秦艽、紫蘇、忍冬藤;偏于上肢者，加用姜黃、威靈仙、白芷;偏于下肢者，加用獨活、防己、牛膝。

4 注意經(jīng)方使用療程

筆者長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，辨證合宜實施本方

2周即可見明顯療效，4周后療效增加，服用6周及12周后臨床療效及相關(guān)病情活動指標均有明顯改善[6]。因中藥湯劑具有扶正祛邪、調(diào)理機體的作用，長期服用療效穩(wěn)定可靠，并且安全，無明顯毒副作用。根據(jù)筆者的臨床體會，建議服用4周為1個療程，連用3個療程為1個治療周期，可根據(jù)病情具體情況進行治療周期的確定。發(fā)作期患者至少應(yīng)用1個治療周期，緩解期患者按療程制訂治療計劃。

5 應(yīng)用經(jīng)方常見的不良反應(yīng)

在臨床辨證準確的前提下，進行對應(yīng)的藥物加減化裁調(diào)整，絕大多數(shù)患者在應(yīng)用本方的過程中耐受性好，療效顯著。也有個別患者，在服用過程中出現(xiàn)皮疹、周身自覺熱感明顯、麻木、惡心，但癥狀輕微，部分癥狀可自行緩解，部分癥狀經(jīng)過藥物調(diào)整化裁很快痊愈。筆者觀察到不良反應(yīng)的出現(xiàn)與患者個體體質(zhì)有一定關(guān)聯(lián)，可進行干預(yù)處置，中藥總體的療效未受影響。

桂芍知母湯主治周身遍痛的風濕歷節(jié)病，其功效為祛風除濕、溫經(jīng)宣痹、滋陰清熱并用，使風濕去、虛熱除、陰血生，則病自愈[7]?，F(xiàn)代藥理研究證實，本方具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[8-10]。桂芍知母湯辨證加減治療RA進一步確切的治療機制，仍需積極探討。

6 參考文獻

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[9] 趙慧，顧立剛，陳小軍，等.桂枝芍藥知母湯對Ⅱ型膠原誘導性關(guān)節(jié)炎大鼠血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β活性的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，12（11）：27-29.

[10] 張琦，吳轟，江泳，等.桂枝芍藥知母湯對轉(zhuǎn)基因小鼠膠原誘導性關(guān)節(jié)炎T淋巴細胞增殖的影響[J].成都中醫(yī)藥大學學報，2006，29（3）：24-26.

收稿日期：2014-11-03;修回日期：2014-11-30