播散性帶狀皰疹二例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

謝 璟 鄭炎焱

帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)是由潛伏在神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus, VZV)再激活引起的急性感染性皮膚病，HZ的皮損通常限于單個(gè)皮區(qū)，而涉及兩個(gè)或更多個(gè)皮區(qū)的非鄰近HZ比較少見。當(dāng)超過2個(gè)連續(xù)的皮區(qū)受到影響或者在初始皮區(qū)外觀察到超過 20 個(gè)以上水痘樣皮疹或內(nèi)臟累及則被稱為播散性帶狀皰疹(disseminated herpes zoster，DHZ)[1]。我們報(bào)道2例播散性HZ患者并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1 臨床資料

病例1，男，77歲。右臀部皮疹伴疼痛6天，全身皮疹伴癢2天?；颊哂?天前右臀部、會(huì)陰部出現(xiàn)簇集性丘疹、水皰伴疼痛，呈針刺樣，部分水皰破潰、滲出，2天前患者全身出現(xiàn)類似水皰樣皮疹，伴瘙癢。患者既往體質(zhì)較差，2 周前因彌漫性間質(zhì)性肺炎、低蛋白血癥、慢性腎功能不全、貧血收入我院呼吸內(nèi)科治療，經(jīng)抗感染治療及輸血糾正低蛋白血癥及貧血治療后病情明顯緩解，入院后3周出現(xiàn)皮疹。否認(rèn)傳染病病史及藥物過敏史。體檢：神志清，精神尚可，T 36.5℃，兩肺呼吸音略粗。皮膚科情況：右側(cè)臀部、會(huì)陰部、右下肢可見群集性分布的粟粒至花生米大紅色斑疹、丘疹、丘皰疹及水皰，皮疹周圍基底紅暈，伴有輕觸痛。左右前臂、軀干、左下肢可見20余個(gè)綠豆至黃豆大散在水皰( 圖1、2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞4.1×109/L，單核細(xì)胞百分比16.9%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白88 g/L。腎功能：尿素4.46 mmol/L，肌酐256 μmol/L 。免疫球蛋白全套、細(xì)胞免疫及體液免疫均正常。梅毒、艾滋病病毒(HIV)陰性，腫瘤標(biāo)志物陰性。單純皰疹病毒I型、II型(分泌物)：陰性。胸部CT示：兩肺間質(zhì)性肺炎、右肺上葉鈣化灶。診斷：播散性帶狀皰疹。予注射用更昔洛韋200 mg、維生素B12肌肉注射、加巴噴丁膠囊口服止痛，并予紅外線照射治療。治療1周后水皰逐漸干燥并結(jié)痂(圖3、4)，疼痛稍有緩解，抗病毒藥使用2周后停用，繼續(xù)使用營養(yǎng)神經(jīng)及止痛藥物，8周時(shí)隨訪患者仍有疼痛。

病例2，女，32歲。左側(cè)胸背部皮疹伴疼痛4天，全身皮疹伴癢1天。 患者于 4天前左側(cè)胸背部出現(xiàn)簇集性分布的紅色斑丘疹，丘皰疹、水皰，伴疼痛，呈燒灼樣痛，1天前面部、四肢、腹部出現(xiàn)類似水皰樣皮疹，伴癢。否認(rèn)藥物過敏史及傳染病史。體檢：神志清，精神可，T 36.2℃，心肺無異常。皮膚科情況：面部、頸部、雙前臂、腹部、下肢可見20余個(gè)米粒至綠豆大散在水皰，左側(cè)胸背部可見群集性分布的粟粒至綠豆大紅色斑疹、丘疹、丘皰疹及水皰，皮疹周圍基底紅暈(圖5～7)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.6×109/L，單核細(xì)胞百分比15.2%。肝腎功、電解質(zhì)、血糖正常。免疫球蛋白全套、細(xì)胞免疫及體液免疫均正常。梅毒、艾滋病病毒(HIV)陰性。單純皰疹病毒I型、II型IgG、IgM：陰性。診斷：播散性帶狀皰疹。由于患者就診時(shí)為產(chǎn)后3個(gè)月，處于哺乳期，全身癥狀不明顯，給予爐甘石洗劑外用，囑與家人接觸隔離，2周后皮疹結(jié)痂脫落，4周后疼痛基本緩解。

圖1右臀部見簇集分布的紅斑、水皰、結(jié)痂圖2雙側(cè)前臂見散在綠豆大水皰圖3右臀部皮疹治療1周后已全部結(jié)痂圖4上肢皮疹治療1周后干涸結(jié)痂

圖5～7 面部可見散在的綠豆大水皰，左側(cè)胸背部見簇集性分布的紅斑、丘皰疹

2 討論

播散性帶狀皰疹臨床上比較少見，一般發(fā)生于年老體弱、惡性腫瘤患者，獲得性免疫缺陷綜合征 (AIDS) 及長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的人群[2，3]。陳啟慧等[4]報(bào)道了3例兒童再生障礙性貧血造血干細(xì)胞移植后并發(fā)播散型帶狀皰疹。陳香儒等[5]報(bào)道1例54歲男性患者發(fā)生泛發(fā)型播散性帶狀皰疹，該患者既往體質(zhì)較差，使用噴昔洛韋、注射用甘露聚糖肽靜滴等治療2周后痊愈，未遺留神經(jīng)痛。許多研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，且嚴(yán)重程度也與年齡呈正相關(guān)，張慧等[6]總結(jié)了22例播散性帶狀皰疹患者，發(fā)現(xiàn)老年患者(年齡>60歲)占68.2%，并且后期隨訪遺留神經(jīng)痛患者有10 例(45.5%)。本文中病例1為老年男性，既往體質(zhì)較差，抵抗力低下，發(fā)病前1個(gè)月罹患多種疾病，但免疫功能檢查均正常，考慮發(fā)病與年齡相關(guān)免疫下降有關(guān)。治療上給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)和對(duì)癥治療，病情得到及時(shí)控制，未見新發(fā)皮疹，神經(jīng)痛較前稍有緩解，但仍有疼痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。在皮疹發(fā)作后72小時(shí)內(nèi)用抗病毒藥物和鎮(zhèn)痛藥治療已被證明可減少與帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛相關(guān)的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥[7]。 接種帶狀皰疹疫苗適用于50歲以上免疫功能正常人群，可顯著降低帶狀皰疹疾病負(fù)擔(dān)，但有效率隨年齡增長而降低[8]。免疫正常人群發(fā)生播散性帶狀皰疹在國內(nèi)外也有報(bào)道。Moriuchi等[9]報(bào)道1例37歲健康女性發(fā)生播散性帶狀皰疹并出現(xiàn)無菌性腦膜炎癥狀，該患者的腦脊液用PCR法查到了水痘-帶狀皰疹病毒的DNA。從而提示免疫正常的人群有發(fā)生播散性帶狀皰疹并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，但具體機(jī)制不明。Malkud等[10]報(bào)道1例血糖控制不理想的糖尿病患者發(fā)生播散性帶狀皰疹，提示播散性帶狀皰疹與某些內(nèi)臟疾病有一定的聯(lián)系。宋黎等[11]報(bào)道1例免疫正常的播散性帶狀皰疹，該患者為中年女性，既往體健，推測(cè)免疫因素也許不是病毒重新激活的唯一因素。本文病例2為哺乳期女性，患者免疫功能正常，未使用抗病毒藥物，局部涂抹爐甘石洗劑以減輕不適[12]，經(jīng)過2周后自愈。本文兩例患者細(xì)胞及體液免疫功能均正常，細(xì)胞及體液免疫也許不是病毒重新激活的唯一因素，需要更多的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室研究去發(fā)現(xiàn)水痘-帶狀皰疹病毒激活的機(jī)制。