胎兒孕周對中期唐氏篩查效率的影響

柯汝淑等

[摘要] 目的 觀察分析胎兒妊娠中期對唐氏綜合征篩查效率的影響，為臨床提供一定的參考數(shù)據(jù)。 方法 選取中期產(chǎn)前篩查的孕婦共36515例。根據(jù)孕周進行分組，共分為5組，分別為15孕周組（15～15+6）、16孕周組（16～16+6）、17孕周組（17～17+6），18孕周組（18～18+6）、19孕周組（19～20周）。對比不同孕周孕婦唐氏綜合征患兒檢出率和篩查假陽性率。 結(jié)果 孕周在15周組的孕婦有出現(xiàn)2例漏診的病例，其中孕周在16周到18周的唐氏篩查檢出率為100%。孕周在19周組孕婦沒有確診唐氏綜合征患兒，因此假陽性率是7.85%。不同孕周段的篩查結(jié)果不同，其中孕周在16～18周的檢出率為100%，篩查的假陽性率為4.36%。篩查陰性組孕婦AFP值隨著孕周增加而增加，HCG值隨著孕周增加而減少。篩查陽性組孕婦AFP均低于篩查陰性組，而HCG值則是比陰性組要高。 結(jié)論唐氏綜合征篩選在孕周期中期的16～18周進行檢查，其篩查效果最高。

[關(guān)鍵詞] 胎兒孕周；中期唐氏篩查；效率

[中圖分類號] R714.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0047-04

[Abstract] Objective To observe and analyze the effects of fetus gestational weeks on efficiency of Down's screening during the second trimester， and to provide certain reference data clinically. Methods A total of 36515 puerpera who received prenatal screening during the second trimester were selected. They were assigned to 5 groups according to their gestational weeks， which were group of 15 gestational weeks（15 to 16+6）， group of 16 gestational weeks （16 to 16+6）， group of 17 gestational weeks（17 to 17+6）， group of 18 gestational weeks （18 to 18+6） and group of 19 gestational weeks （19 to 20 weeks）. Detection rate and false screening positive rate of infants with Down's syndrome were compared between different gestation weeks. Results Two cases of missed diagnosis were seen in puerpera in the group of 15 gestation weeks. Detection rate of Down's screening in the group of 16 weeks to 18 weeks was 100%. No diagnosed infants with Down's syndrome were seen in the group of 19 gestational weeks. The false positive rate therefore was 7.85%. The screening results were different during different gestational weeks. Detection rate during 16 to 18 gestation weeks was 100%， and false positive rate of screening was 4.36%. In the negative groups of screened puerpera， AFP level increased with the increase of gestational weeks， and HCG level decreased with the increase of gestational weeks. In the positive groups of screened puerpera， their AFP levels were all lower than those in the negative groups， and there HCG levels were higher than those in the negative groups. Conclusion Efficiency of screening is high when Down's screening during the second trimester of pregnancy is carried out during 16 to 18 gestational weeks.

[Key words] Fetus gestational weeks； Down's screening during the second trimester； Efficiency

唐氏綜合征又稱21-三體綜合征或先天愚型，屬于染色體疾病，唐氏綜合征患兒具有先天性智力障礙，生活能力較差，面容特殊，同時并伴隨有各種的先天畸形[1]。唐氏綜合征是新生兒先天缺陷中最為常見的疾病，常見于高齡產(chǎn)婦。唐氏綜合征的發(fā)病原因主要是胚胎在減數(shù)分裂形成配子時，或受精卵在有絲分裂時，21號染色體發(fā)生不分離，使胚胎細胞內(nèi)存在一條額外的21號染色體，從而導(dǎo)致出現(xiàn)唐氏綜合征[2]。一般母親的年齡越高，初級卵母細胞在減數(shù)分裂前期停留在母親體內(nèi)的時間就會越長，最終導(dǎo)致減數(shù)分裂不能完成，從而出現(xiàn)唐氏綜合征新生兒[3]。唐氏綜合征屬于遺傳疾病，目前仍沒有任何藥物或者治療手段能夠治療，對于患兒以及患兒家屬造成嚴(yán)重的生活和經(jīng)濟負擔(dān)，同時也在某種程度上增加社會負擔(dān)。對于唐氏綜合征只能夠通過早期篩查進行預(yù)防，降低出生缺陷，提高我國出生人口素質(zhì)[4]。目前國內(nèi)絕大部分血清學(xué)指標(biāo)篩查大部分在孕中期開展，但是由于需要篩查的孕周跨度比較大，所以導(dǎo)致總體篩查的假陽性率增高，因而增加了使用羊膜腔穿刺、絨毛膜穿刺和臍靜脈穿刺等產(chǎn)前診斷技術(shù)的幾率[5]。因此本文選取本地區(qū)的36515例孕婦作為研究對象，對胎兒孕周中期對唐氏綜合征篩查效率的影響進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年10月1日～2013年9月30日期間在瑞安市三級婦幼保健網(wǎng)管轄下的瑞安市人民醫(yī)院、瑞安市中醫(yī)院及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行中期產(chǎn)前篩查的孕婦共36515例，研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)是：①單胎妊娠；②孕15～20周之間做產(chǎn)前篩查、孕周的推算：月經(jīng)規(guī)則且能記住末次月經(jīng)則根據(jù)末次月經(jīng)推算孕周，月經(jīng)不規(guī)則或不能記住末次月經(jīng)則超聲檢查來估算孕周（<14周測量頭臀徑，≥14周測量雙頂徑）。③排除人工受精及試管嬰兒的孕婦；④排除既往有不良孕產(chǎn)史的孕婦。⑤自愿參加本項研究者。孕婦體重在48～82 kg，年齡25～42歲。根據(jù)孕周進行分組共分為5組，分別為15孕周組（15～15+6）有5672例、16孕周組（16～16+6） 有8990例、17孕周組（17～17+6）有9025例，18孕周組（18～18+6）有7621例、19孕周組（19～20周）有5207例。不同孕周篩查人群的年齡構(gòu)成、孕次構(gòu)成間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 治療方法

入選孕婦在妊娠15～20周時，抽取靜脈血4 mL，置于一次性采血管內(nèi)，并于正常室溫內(nèi)靜止1～2 h后以2000轉(zhuǎn)/分離心15 min，吸取血清，將血清標(biāo)本放入-20℃的冰箱內(nèi)統(tǒng)一保存等待檢測。采用時間分辨熒光免疫法進行母血測血清AFP和游離β-HCG的常規(guī)二聯(lián)唐氏篩查，使用的試劑為DELFIA AFP和游離β-HCG試劑盒（芬蘭PerkinElmer公司），唐氏綜合征高風(fēng)險界值為1∶270?！?∶270為高風(fēng)險，對高風(fēng)險孕婦進行羊水穿刺確診唐氏兒。 測定方法為時間分辨熒光免疫分析法；儀器：惠普8500彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.5 mHZ；芬蘭Perkin Elmer公司生產(chǎn)的Wallac-1420-D型全自動時間熒光免疫分辨儀；使用的試劑為DELFIA AFP和游離β-HCG試劑盒（芬蘭PerkinElmer公司）。對比不同孕周孕婦唐氏綜合征患兒檢出率和篩查假陽性率。另外還分析常規(guī)二聯(lián)唐氏篩查中的游離β-人絨毛促性腺激素（β-HCG）和甲胎蛋白（AFP）兩項指標(biāo)校正后的中位數(shù)和原中位數(shù)的比較，得出本市孕中期各孕周常規(guī)唐氏綜合征二聯(lián)篩查指標(biāo)的中位數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

結(jié)果判定和計算：風(fēng)險率≥1/270即為唐氏高風(fēng)險。對產(chǎn)前篩查為高風(fēng)險孕婦，在產(chǎn)前咨詢門診咨詢，簽署知情同意書，行羊膜腔穿刺或臍靜脈穿刺行產(chǎn)前診斷，對低風(fēng)險孕婦及高風(fēng)險拒絕產(chǎn)前診斷孕婦根據(jù)產(chǎn)前篩查要求進行隨訪。（1）唐氏兒檢出率（DR，%）=篩查高風(fēng)險并確診唐氏人數(shù)/確診唐氏人數(shù)；（2）篩查假陽性率（FPR，%）=（篩查高風(fēng)險人數(shù)-篩查高風(fēng)險且確診唐氏人數(shù)）/篩查人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS19.0軟件包處理，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用率表示，對不同孕周組的孕次構(gòu)成、產(chǎn)前診斷率、假陽性率等采用χ2檢驗，對不同孕周組的檢出率采用Fisher精確概率法。+

2 結(jié)果

2.1 中期妊娠15～20孕周篩查結(jié)果

對入選的36515例孕婦進行常規(guī)的唐氏二聯(lián)篩查，篩查結(jié)果如下，其中孕周在15周組的孕婦有出現(xiàn)2例漏診的病例，其中孕周在16周到18周的唐氏篩查檢出率為100%。孕周在19周孕婦沒有確診唐氏綜合征患兒，因此假陽性率是7.85%。見表1。

2.2 不同孕周段的篩查結(jié)果

根據(jù)不同孕周段進行結(jié)果篩查統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理，不同孕周段的篩查結(jié)果不同，其中孕周段在16～18周的檢出率為100%，篩查的假陽性率為4.36%，明顯優(yōu)于15～18+6和15～19孕周段，見表2。

2.3 孕中期不同孕周唐氏二聯(lián)篩查結(jié)果值對比

對比孕中期不同孕周組，唐氏二聯(lián)篩查結(jié)果AFP和HCG值的異常，根據(jù)篩查結(jié)果分為篩查陰性組和陽性組。其中篩查陰性組孕婦其AFP值隨著孕周增加而增加，HCG值隨著孕周增加而減少。篩查陽性組孕婦其AFP均低于篩查陰性組，而HCG值則是比陰性組要高，兩組數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

3 討論

唐氏綜合征是新生兒最為常見的染色體變異所導(dǎo)致的遺傳性智力障礙性疾病，對新生兒以及新生兒家庭造成較為嚴(yán)重的影響[6-7]。唐氏綜合征的發(fā)生具有隨機性，沒有明顯的家族史，健康的夫婦也可能生育唐氏綜合征患兒。唐氏綜合征與孕婦的年齡呈正相關(guān)，這個可能是與母親的卵子老化有關(guān)。隨著母親的年齡越大，其卵子的老化程度越高，導(dǎo)致胎兒發(fā)生畸形的發(fā)生率也相對較高[8]。在臨床實踐中，隨著高齡孕婦的數(shù)量及在孕婦人群中所占比例逐年增加，這對產(chǎn)前診斷有著重要的影響。高齡孕婦的比例越高，孕婦進行介入性產(chǎn)前診斷的比例也隨之增加。但產(chǎn)前診斷多采用侵入性技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性。因此開展經(jīng)濟，簡便易行，無損傷的血清學(xué)法，可以減少產(chǎn)前診斷的盲目性。目前，唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查主要是采取母血清標(biāo)志物AFP和β-HCG聯(lián)合檢測的常規(guī)二聯(lián)法篩查。根據(jù)本文的研究結(jié)果顯示，篩查陽性組的孕婦，其甲胎蛋白（AFP）的濃度明顯比篩查陰性組的孕婦要低。甲胎蛋白主要是在妊娠的早期由卵黃囊分泌，隨著妊娠退役，在妊娠的后期主要是由胎兒肝臟生產(chǎn)后排泄到羊水中，再通過血循環(huán)進入母體的外周血中[9]。目前對于唐氏綜合征患兒母體血液中AFP較低的原因還未明確，但多數(shù)研究者認為是由于染色體上的某個基因位點發(fā)生了突變，導(dǎo)致AFP合成較少導(dǎo)致[10]。另一方面，篩選結(jié)果正常的孕婦，其HCG含量是隨著孕周增加而增加，在孕中期10～20周之間會出現(xiàn)濃度含量下降情況。但由于唐氏患兒的發(fā)育相對正常胎兒會遲緩，因此在10周到20周之間，有唐氏胎兒的母體HCG含量會相對正常孕婦高。

胎兒孕周對于唐氏篩查效率是有一定的影響。根據(jù)本文的研究結(jié)果顯示，孕周在15周組的孕婦出現(xiàn)漏診的幾率相對較大。本文的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中有2例在孕15周組是出現(xiàn)漏診。在孕16周到18周組的唐氏篩查檢出率為100%。但隨著孕周的增加，孕19周組的假陽性率則相對較高，假陽性率是7.85%。由于實際操作中孕周估算可能存在一定的誤差，也為臨床操作的方便，本研究又將幾個孕周合并為一組以孕周段進行分組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16～18孕周段在假陽性率和檢出率上明顯優(yōu)于15～18孕周段和15～19 孕周段（P<0.05）。根據(jù)本文的結(jié)果，在孕15周組的漏檢例數(shù)相對較多，而在孕16～18周的假陽性率相對較低。而在孕19周組的假陽性率則會相對有所升高。因此，根據(jù)本文的研究結(jié)果，同時對比其他的文獻結(jié)果基本是相符合[11]。同時本研究中有2例唐氏綜合癥患兒未檢測出來，說明產(chǎn)前篩查并不能完全檢出唐氏綜合癥胎兒。這是由于產(chǎn)前篩查唐氏綜合癥患兒高危結(jié)果會受到許多因素的影響，如胎齡、孕婦年齡、體重、糖尿病史、種族、吸煙等。若孕婦年齡和孕齡計算不準(zhǔn)確、采血日期記錄不祥、體重超重、血清標(biāo)準(zhǔn)提取方法不規(guī)范等均有可能對篩查結(jié)果產(chǎn)生影響[12]，所以經(jīng)過產(chǎn)前篩查低風(fēng)險孕婦仍有分娩唐氏綜合癥患兒的可能性，仍有必要進行產(chǎn)前診斷。在產(chǎn)前診斷時，孕婦要提供準(zhǔn)確的年齡、體重、孕齡等以確保結(jié)果的真實性，所以臨床醫(yī)生應(yīng)該認真分析診斷結(jié)果，特別對于臨界值上下浮動的結(jié)果，必須做好充分咨詢工作，并且明確告知孕婦產(chǎn)前診斷的必要性和作用，使孕婦自覺地接受產(chǎn)前診斷，在不增加篩查指標(biāo)和經(jīng)濟負擔(dān)的情況下利用現(xiàn)有計算機軟件提高產(chǎn)前篩查的效率，降低漏篩風(fēng)險，減少因假陽性而導(dǎo)致的孕婦的焦慮情緒及不必要的醫(yī)療資源的浪費[13]。

因此，綜合檢出率和假陽性率，對于妊娠中期唐氏綜合征篩查的最佳時間主要是在孕16～18周，此時檢出率高且假陽性率相對較低，其可有效降低漏診風(fēng)險，同時減少由于假陽性而導(dǎo)致的羊水穿刺等創(chuàng)傷性檢查操作，保證孕婦和胎兒的安全，提高篩查效率。

在臨床上應(yīng)該要向孕婦推廣進行唐氏綜合征篩查檢查，特別是高危人群的孕婦以及高齡孕婦，其唐氏綜合癥的發(fā)生率會相對較高[14-15]。系統(tǒng)的產(chǎn)期篩查，在懷孕16周到18周間進行產(chǎn)前唐氏篩查，能夠大大降低唐氏綜合征患兒的出生率，保證新生兒人口素質(zhì)，避免對新生兒以及患兒家屬造成嚴(yán)重不可逆的影響。

綜上所述，唐氏篩查在妊娠中期孕16～18周進行其篩查效率最高。

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（收稿日期：2014-12-10）