后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的臨床療效觀察

張曉　謝波　莫啟旺

[摘要] 目的 探討腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石患者運用后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療的臨床效果。 方法 選擇2012年9月～2014年9月間我院診治的50例腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的患者，將其均分為兩組，對照組25例患者實施開放性手術(shù)治療，觀察組25例患者運用后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療，比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間、結(jié)石清除率、結(jié)石及囊腫復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）等。 結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）均明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組患者的結(jié)石清除率明顯高于對照組（P<0.05）；3個月后復(fù)查，觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率及囊腫復(fù)發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者感染發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石患者運用后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)出血量少、術(shù)后疼痛輕、囊腫及結(jié)石的清除率高、復(fù)發(fā)率低等多個優(yōu)點，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡；腎囊腫；經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)；腎或輸尿管上段結(jié)石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0037-04

[Abstract] Objective To study the clinical effects of retroperitoneal laparoscopy renal cyst unroofing combined with percutaneous nephrolithotomy for patients with renal cyst complicated with upper renal or ureteral calculi. Methods 50 patients with renal cyst complicated with upper renal or ureteral calculi who were diagnosed and treated in our hospital from September 2012 to September 2014 were selected. They were equally assigned to two groups. 25 patients in the control group were given the treatment of open surgery， and 25 patients in the observation group were given the treatment of retroperitoneal laparoscopy renal cyst unroofing combined with percutaneous nephrolithotomy. Amount of bleeding during the surgery， surgery time， postoperative recovery time of gastrointestinal functions， postoperative hospitalization time， postoperative exercise time， calculi clearance rate， relapse rate of calculi or cyst， incidence rate of complications， VAS and other indices between the two groups were compared. Results Amount of bleeding during surgery， surgery time， postoperative recovery time of gastrointestinal functions， postoperative hospitalization time， postoperative exercise time and VAS in the observation group were all significantly lower than those in the control group， （P<0.05）； calculi clearance rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）； selected patients were re-examined after three months， and calculi relapse rate and cyst relapse rate in the observation group were both lower than those in the control group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Incidence rate of infections in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Retroperitoneal laparoscopy renal cyst unroofing combined with percutaneous nephrolithotomy for patients with renal cyst complicated with upper renal or ureteral calculi has various advantages of less trauma， less amount of bleeding during surgery， less pain after surgery， higher clearance rate of cyst and calculi and lower relapse rate， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Retroperitoneal laparoscopy； Renal cyst； Percutaneous nephrolithotomy； Upper renal or ureteral calculi

在臨床上，腎囊腫及腎或輸尿管結(jié)石均屬于常見病，腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石也屬于多見的一類疾病，有資料指出腎囊腫患者患有腎或者輸尿管上段結(jié)石的幾率也高于其他結(jié)石患者[1]。對于這類患者可以采用的治療方法主要有：開放性手術(shù)、腎囊腫穿刺引流加經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)、分期后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)等。后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)相對來說對患者的損傷小，手術(shù)治愈性高，20世紀90年代以來已經(jīng)逐漸成為治療腎囊腫的首選方法，現(xiàn)今也是治療腎囊腫的最佳選擇。經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL）具有對腎臟損傷小、結(jié)石殘留率低、康復(fù)快、并發(fā)癥少等多個優(yōu)點，容易操作，降低了術(shù)后大出血出現(xiàn)的幾率，逐漸成為治療上尿路結(jié)石的首選治療方法。但是任何治療方法都存在程度不等的局限性，相比較來說后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)為一種微創(chuàng)治療，逐漸得到臨床醫(yī)生的青睞，能一次性將兩種疾病解決，不需二次手術(shù)[2-3]，能明顯縮短患者住院所需時間，降低患者的住院費用，對患者來說痛苦更小，安全有效，而且對臨床微創(chuàng)治療的開展也起到了很好的促進作用。我院選擇2012年9月～2014年9月間診治的50例腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的患者，對其臨床治療效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月～2014年9月間我院診治的50例腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的患者，所有患者均在知情同意并簽訂同意書的情況下接受研究，其中男36例，女14例；年齡33～70歲，平均（48.5±12.1）歲；囊腫大小4.0～10.2 cm，平均（6.34±1.25）cm；結(jié)石：30例為腎結(jié)石，20例為輸尿管上段結(jié)石；所選患者據(jù)均為單側(cè)腎囊腫及單側(cè)結(jié)石，且囊腫和結(jié)石位于同一側(cè)；將所選患者均分為兩組，兩組患者的性別、年齡、囊腫大小、病變位置等一般資料比較，無明顯差異（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準

①所選患者均為單側(cè)結(jié)石及單側(cè)囊腫，同時結(jié)石與囊腫位于同一側(cè)；②結(jié)石位于輸尿管上段或者腎盂處；③囊腫直徑超過4.0 cm，結(jié)石最大直徑超過2.0 cm；④排除患有嚴重心腦疾病及肝腎功能障礙的患者；⑤排除凝血功能障礙的患者；⑥排除精神異常、意識障礙者；⑦排除惡性腫瘤的患者。

1.3 治療方法

對照組患者實施開放性手術(shù)治療，觀察組患者根據(jù)具體情況實施全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，在膀胱鏡引導(dǎo)下在患側(cè)輸尿管逆行插入6F輸尿管導(dǎo)管，患者取健側(cè)臥位，標記3個穿刺點，具體為：腋中線髂棘上2 cm為第1穿刺點，腋后線肋緣下為第2穿刺點，腋前線肋緣下為第3穿刺點。進行鋪單消毒后再第一穿刺點做1～2 cm的切口，分離后將Trocar置入腹膜后腔隙，沖入CO2氣體建立氣腹，壓力約10～15 mm Hg，然后置入腹腔鏡，通過腹腔鏡將后腹腔游離，同時在腹腔鏡下分別在第2、3穿刺點置入5 mm Trocar。將腎囊腫充分暴露出來切開囊腫，吸除囊液，沿腎實質(zhì)邊緣切除囊腫壁，仔細止血，留置引流管，縫合穿刺口。選擇目標腎盞，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，運用筋膜擴張器將穿刺通道擴張，將輸尿管鏡插入，查看結(jié)石，運用氣壓彈道碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎，擊碎的結(jié)石沿著鞘管流出體外，對于較大無法擊碎的結(jié)石運用取石鉗夾取。拔除輸尿管導(dǎo)管，留置雙J管，留置腎造瘺管。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間、結(jié)石清除率、結(jié)石及囊腫復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，用（x±s）表示計量資料，t檢驗進行組間比較，χ2檢驗進行計數(shù)資料比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的結(jié)石清除率為96.0%（24/25），對照組為88.0%（22/25），觀察組明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.532，P<0.05）；3個月后對所選患者進行復(fù)查，觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率及囊腫復(fù)發(fā)率比對照組低，但差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者感染發(fā)生率均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

3 討論

現(xiàn)今社會微創(chuàng)治療被廣泛的應(yīng)用于臨床，怎樣才能有效、快速的治療疾病，同時對患者造成較小的損傷是醫(yī)生及患者同樣的目標[5]。后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)的操作相對成熟，能夠很好的治療腎囊腫及腎或輸尿管上段結(jié)石[6-7]。但是對于腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的治療還沒有統(tǒng)一的定論，多運用傳統(tǒng)的開放性手術(shù)進行治療，這種手術(shù)方法操作簡便，但是對患者的創(chuàng)傷很大，切口不易愈合，患者需要長期住院，而且出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率也較多[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟，腎囊腫采用腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療成為一種有效的方法。腎囊腫去頂術(shù)具體可分為兩種途徑，分別為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔[9-10]。經(jīng)后腹腔途徑能夠避免干擾和損傷腹腔內(nèi)血管和臟器，進而患者能夠快速恢復(fù)胃腸功能，而且手術(shù)造成的損傷小，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較低，被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用[11-13]。

傳統(tǒng)的腎囊腫治療方法主要有腎囊腫去頂術(shù)，這種手術(shù)方法的臨床效果顯著，操作簡便，但是這種治療方法對患者來說手術(shù)創(chuàng)口大，切口需要長時間才可愈合，患者住院時間較長，并發(fā)癥多。隨著后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)對腎囊腫進行治療，成為一種臨床新的治療方法。后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)損傷小，手術(shù)徹底治愈率高，20世紀90年代以來逐漸成為身囊匯總主要的治療方法，現(xiàn)今已經(jīng)成為腎囊腫治療的最佳方法。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)結(jié)石殘留率低，腎臟創(chuàng)傷小，康復(fù)快以及并發(fā)癥少等多個有點，容易掌控，降低術(shù)后大出血出現(xiàn)的幾率，逐漸成為治療上尿路結(jié)石的首先方法[14-16]。

腎囊腫患者常合并腎或者輸尿管上段結(jié)石，過去采用的手術(shù)主要為開放手術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)以及體外沖擊波碎石術(shù)等[17]。雖然傳統(tǒng)的開放性手術(shù)療效很好，且患者恢復(fù)時間長，創(chuàng)傷大，住院費用昂貴，無法滿足現(xiàn)代社會患者需要有效、快速、費用低以及損傷小的愿望。但是對于腎或者輸尿管上段結(jié)石多運用體外沖擊波碎石，但是這種治療方法受到多種因素的影響。后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)患者恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，患者能夠接受的一種手術(shù)方法[18-19]。在腎鏡或者輸尿管鏡的直視下采取經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)，運用氣壓彈道碎石的方法粉碎結(jié)石，在通過相應(yīng)的通道將碎石沖洗出來，因而適合用于形狀不同的結(jié)石，這種方法運用直接連接腎盂，建議有效的通道，因而受到肥胖、組織粘連的情況影響不大。選擇正確的穿刺點，是保證經(jīng)皮腎穿刺碎石成功的關(guān)鍵。

但是腎囊腫合并腎臟或者輸尿管上段結(jié)石的治療現(xiàn)今還沒有統(tǒng)一的治療方案，多實施開放手術(shù)治療，或者分期后實施后腹腔鏡腎囊腫去頂以及經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)。這種方法患者住院時間長、創(chuàng)傷大、所需住院費用高，大多數(shù)患者無法接受。為了找到一種恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、患者容易接受的手術(shù)方法，我們對后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石實施了具體的研究[20]。

通過對兩組患者進行比較，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間明顯比對照組低，兩組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的結(jié)石清除率為96.0%（24/25），對照組為88.0%（22/25），觀察組明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.532，P<0.05）；3個月后對所選患者進行復(fù)查，觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率及囊腫復(fù)發(fā)率比對照組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者感染發(fā)生率均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療的臨床效果較好。

綜上所述，腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石患者運用后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)出血量少、術(shù)后疼痛輕、囊腫及結(jié)石的清除率高、復(fù)發(fā)率低等多個優(yōu)點，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2015-01-29）