腹腔鏡輸尿管切開術(shù)聯(lián)合軟鏡取石治療輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的臨床研究

李定

[摘要] 目的 探討應(yīng)用腹腔鏡輸尿管切開術(shù)聯(lián)合軟鏡取石治療輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的效果。 方法 隨機(jī)選取2010 年 10 月～2013 年 10 月在我院診治的輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石患者64例作為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，行腹腔鏡輸尿管切開術(shù)聯(lián)合軟鏡取石術(shù)的患者33例設(shè)為觀察組，接受傳統(tǒng)開放性手術(shù)的患者31例設(shè)為對照組。術(shù)后隨訪 8個月，比較兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后排尿恢復(fù)時間及住院時間明顯少于對照組（P<0.05） ；兩組患者治療后的體質(zhì)量和卡氏評分均高于治療前，且治療后的觀察組生存質(zhì)量優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡輸尿管切開術(shù)聯(lián)合軟鏡取石術(shù)治療效果較好，與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)比較，其治療輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，結(jié)石的清除率較高，不良反應(yīng)少，患者生存質(zhì)量較高，具有臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡輸尿管切開術(shù)；軟鏡取石；輸尿管中上段結(jié)石；腎結(jié)石

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）14-0033-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the efficacy of laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy for treatment of middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney calculi. Methods All 64 cases who were diagnosed with middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney stones in our hospital from October 2010 to October 2013 were chosen as the research subjects. All of the clinical data were analyzed retrospectively. Patients were divided into observation group（33 cases） who were treated with laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy and the control group （31 cases） who were treated with traditional open surgery randomly.The short-term clinical effects between two groups were compared after 8 months. Results The surgical bleeding，operation time，hospital stays and the recovery time of observation group were all lower than those of control group（P<0.05）. The body mass and Karnofsky scores after surgery of two groups were all higher than those before surgery. Quality of life of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. The complications rate of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy for treatment of middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney stones has such advantages as better efficacy，smaller trauma，faster postoperative recovery，higher stone clearance rate，fewer adverse reactions and higher quality of life compared with traditional open surgery. It is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopic ureterolithotomy； Flexible ureteroscopy； Middle and upper ureteral calculi； Kidney calculi

腎、輸尿管結(jié)石，又稱上尿路結(jié)石，屬于泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。我國目前泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率呈增加趨勢，已成為世界結(jié)石病高發(fā)區(qū)域之一[1]。其中輸尿管中、上端結(jié)石為泌尿外科的常見病種[2]，絞痛和血尿為上尿路結(jié)石的主要癥狀，常見的并發(fā)癥為感染和梗阻。對于該類疾病的治療目前多選用微創(chuàng)型手術(shù)進(jìn)行治療，包括輸尿管鏡下碎石術(shù)、軟鏡取石術(shù)[3]、體外沖擊波碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等，但對于時間較長而質(zhì)地堅硬的結(jié)石，上述治療方法均有一定局限性[4]。隨著腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)與飛速發(fā)展，加之具有的微創(chuàng)性和術(shù)后泌尿功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其在泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，夏術(shù)階等[5]在2010年還提出輸尿管三段四分法，對多樣化治療的選擇具有重要意義。本次研究即探討腹腔鏡輸尿管切開術(shù)聯(lián)合軟鏡取石術(shù)應(yīng)用于輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的臨床療效，以期為其在臨床上推廣應(yīng)用提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2010 年 10 月～2013 年 10 月在我院診治的輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石患者64例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，行腹腔鏡輸尿管切開術(shù)聯(lián)合軟鏡取石術(shù)的患者33例設(shè)為觀察組，接受傳統(tǒng)開放性手術(shù)的患者31例設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管結(jié)石較大，同時合并腎結(jié)石，單一用輸尿管軟鏡碎石難以一次處理的患者，因為結(jié)石太大，軟鏡碎石時間太長，風(fēng)險增加，其他方式都難以一次完成手術(shù)患者。所有患者均經(jīng) CT、B 超及靜脈尿路造影確診為輸尿管中、上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石。排除有既往同側(cè)腎臟或輸尿管手術(shù)病史的患者。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石顆粒直徑及輸尿管分離、梗阻位置等比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方式

觀察組患者行腹腔鏡輸尿管切開術(shù)聯(lián)合軟鏡取石術(shù)，對照組患者接受傳統(tǒng)開放性手術(shù)。所有患者的手術(shù)均由同一組泌尿外科專家操作，嚴(yán)格執(zhí)行各組所需的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。首先在手術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血壓及心率等常規(guī)檢查，確診無明顯手術(shù)禁忌證后，再對患者進(jìn)行一定的心理指導(dǎo)，消除患者在取石手術(shù)前的緊張不安及恐懼情緒，使之更好地配合治療。兩組患者全部采用氣管內(nèi)插管全身麻醉方式，麻醉完成后使患者取健側(cè)斜側(cè)臥姿勢，將其身體腰部墊高，頭、腳取低位。手術(shù)完畢即結(jié)束麻醉，并拔除氣管插管，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意觀測患者的心率、體溫、呼吸及血壓等情況。術(shù)后1 d內(nèi)靜脈使用抗生素抗感染，此后可繼續(xù)使用3～7 d或改口服抗生素。術(shù)后密切觀測患者體溫等變化，及時預(yù)防感染。通常術(shù)后1 d內(nèi)拔除胃管，術(shù)后5～7 d內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第1天即可鼓勵患者下床進(jìn)行適量活動，肛門排氣前禁止飲食，靜脈補(bǔ)充所需營養(yǎng)，當(dāng)胃腸蠕動恢復(fù)及肛門正常排氣后才可適量進(jìn)行流質(zhì)飲食，之后逐漸恢復(fù)至普通飲食。術(shù)后務(wù)必確保引流管通暢，注意觀察記錄各引流管的引流量，總引流量連續(xù)2 d低于30 mL即可先拔除高位腹腔引流管，患者無發(fā)熱現(xiàn)象且低位腹腔引流管的引流量不增多，則可拔除低位腹腔引流管。術(shù)后4～6周拔除雙J管。術(shù)后隨訪 8個月，比較兩組患者的臨床治療效果。

1.2.1 對照組 對照組患者接受傳統(tǒng)開放性手術(shù)，輸尿管上段結(jié)石使用11肋端斜切口，中段結(jié)石則使用背部切口或11肋端斜切口，11肋間皮膚切口盡量足夠長，以損傷輕且暴露清楚為原則。先做B超進(jìn)行手術(shù)前的結(jié)石體表定位，根據(jù)解剖位置找到輸尿管，用手指上下觸摸結(jié)石，將結(jié)石固定后游離該段輸尿管，縱形切開擴(kuò)張的輸尿管，取出結(jié)石。取石后應(yīng)注意觀察輸尿管管壁有無息肉或肉芽腫，縫合輸尿管前必須保證輸尿管處于通暢狀態(tài)。腎結(jié)石采用11肋間斜切口，使用自動牽開器撐開切口時小心切開膈肌腳，在必要時可令患者增加呼吸動度，以辨認(rèn)清楚胸膜返折，之后給予鈍性推開，由外入里暴露腎臟，使用傳統(tǒng)方法游離腎盂后將腎盂切開取石，部分患者腎盞頸較為狹窄，且結(jié)石為啞鈴鹿角狀，難以完整取出結(jié)石，因而術(shù)中使用異物鉗配合；脈窄且結(jié)石呈啞鈴鹿角狀亦難以完整清除干凈結(jié)石，可使用異物鉗并與脈沖水流配合沖洗出結(jié)石；體積較大結(jié)石的清除則使用鎳制套石網(wǎng)籃取出，腎盞頸狹窄的患者，先切開狹窄部位，再進(jìn)行后續(xù)取石操作；結(jié)石沒有1 次性清除干凈的患者，則在腎上/下盞穿刺或切開腎實質(zhì)進(jìn)行取石。在腎盂輸尿管內(nèi)放置F7.5的雙 J 管進(jìn)行引流，并且放置入F14硅膠腎造瘺管，在上、下腹腔各放置引流管1根，使用 3-0可吸收線縫合腎盂，用絲線縫合肌肉、皮膚層[6]。術(shù)后留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 觀察組 觀察組患者行腹腔鏡輸尿管切開術(shù)[7]聯(lián)合軟鏡取石術(shù)，以左側(cè)輸尿管結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石為例：先對手術(shù)部位進(jìn)行消毒，鋪設(shè)無菌洞巾，通過氣腹針在臍上建立氣腹，壓力約為 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于平臍左側(cè)旁開3 cm處穿刺進(jìn)10mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下于左鎖骨中線肋緣下、左腋前線平臍、左腋中線肋緣下分別置入5 mm、10 mm和5 mm的 Trocar。再使用超聲刀切開結(jié)腸旁溝，將結(jié)腸拉向中線，暴露腹膜后間隙，在左腎下極的內(nèi)側(cè)找到輸尿管，使用無損傷鉗順著輸尿管走向分離出輸尿管，根據(jù)影像學(xué)資料提示的結(jié)石位置查探到結(jié)石。由于結(jié)石處的輸尿管受到刺激而致管壁僵硬、水腫、異常突起，輸尿管的局部有滲出或發(fā)生炎癥致使周圍組織出現(xiàn)粘連，用操作鉗夾試有硬物感，且近段輸尿管出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象，因此手術(shù)中探查輸尿管時觀察到上述情況時應(yīng)多考慮此部位即為結(jié)石嵌頓處。使用腹腔鏡剪或冠脈刀縱行切幵結(jié)石部位的輸尿管管壁，必要時可用血管夾（bulldog）暫時阻斷結(jié)石上方的輸尿管，防止結(jié)石滑進(jìn)腎盂，將結(jié)石從輸尿管分離后，用套袋或鉗子剝?nèi)〕鼋Y(jié)石。于左側(cè)鎖骨中線助緣下Trocar置入OLYMPUS CV-240F16軟鏡，通過輸尿管切口進(jìn)入腎盂，檢查腎孟及各個腎盞，找到結(jié)石后用套石籃或異物鉗等取出結(jié)石。如果結(jié)石體積較大可先使用鈥激光光纖沿軟鏡進(jìn)入結(jié)石部位，在直視下進(jìn)行激光碎石后再清除碎石。結(jié)石取凈后從輸尿管切口處置入F7.5的雙J管進(jìn)行引流，用腹腔鏡鉗調(diào)整好雙J管位置，確保上端位于腎盂內(nèi)，下端則達(dá)到膀胱內(nèi)。使用3-0可吸收線縫合輸尿管切口。生理鹽水清洗創(chuàng)面并行常規(guī)止血措施，在上、下腹腔各放置引流管1根，清理紗布無誤后退出軟鏡，排空腹腔內(nèi)氣體后取出套管，逐層縫合各個切口。術(shù)后留置導(dǎo)尿管。雙側(cè)結(jié)石的患者在施行手術(shù)時在重新擺置體位消毒后施行。為防止術(shù)后發(fā)生漏尿，手術(shù)時應(yīng)注意：輸尿管切口切緣應(yīng)盡量整齊，方便術(shù)后縫合及創(chuàng)口的愈合；放置雙J管時向輸尿管結(jié)石部位遠(yuǎn)端插管以確保遠(yuǎn)端無梗阻；術(shù)后留置雙J管及導(dǎo)尿管以減輕輸尿管的壓力，確保腹腔引流通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄所有患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排尿恢復(fù)時間及從手術(shù)第1天起的平均住院時間；比較兩組患者治療前后的體質(zhì)量和卡氏評分值，評價患者生存質(zhì)量[8]；記錄術(shù)后并發(fā)癥情況：傷口感染、腹膜破裂、尿漏、出血及石街形成等。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

卡氏評分根據(jù)患者的病情、生活自理程度及能否正?；顒?，將患者健康狀況分為10個等級，得分越高表明健康狀況越好。0分：死亡；10分：病危臨近死亡；20分：病重需住院積極支持治療；30分：生活嚴(yán)重不能自理；40分：生活不能自理需要特別照顧；50分：需要時常照料；60分：有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理；70分：生活可自理，但不能維持正常生活/工作；80分：勉強(qiáng)能進(jìn)行正?；顒?，偶有不適；90分：能進(jìn)行正?；顒樱p微不適；100分：身體正常，無任何不適。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS19.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗（若為配對資料，則行配對t檢驗）；計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排尿恢復(fù)時間及住院時間比較

觀察組患者的手術(shù)出血量及手術(shù)時間顯著少于對照組（P<0.01），住院時間及術(shù)后排尿恢復(fù)時間亦顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后體質(zhì)量與卡氏評分情況比較

兩組患者治療后生存質(zhì)量比手術(shù)前均有所提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前兩組患者的體質(zhì)量與卡氏評分相比無顯著性差異（P>0.05），而分別施行手術(shù)后兩組患者的生存質(zhì)量出現(xiàn)明顯差異，觀察組的體質(zhì)量與卡氏評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況比較

術(shù)后隨訪 8個月，對照組患者的并發(fā)癥主要為創(chuàng)口感染、腹膜破裂、出血及尿漏，總并發(fā)癥的發(fā)生率為32.3%；觀察組患者僅1例在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，出現(xiàn)石街形成，總并發(fā)癥的發(fā)生率為6.1%。兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著性差異（P<0.05）。見表3。

3討論

近些年來，輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的發(fā)病率逐年增加，一半以上的腎結(jié)石患者會出現(xiàn)程度不同的腰痛。較大的結(jié)石移動度很小，主要表現(xiàn)為腰部酸脹不適，或身體活動增加時出現(xiàn)隱痛/鈍痛；較小的結(jié)石則易移動，常引起陣發(fā)性腰腹部絞痛或刀割樣劇烈疼痛。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，輸尿管結(jié)石發(fā)生率約占尿路結(jié)石的一半[9]，梗阻和感染是腎、輸尿管結(jié)石常見的并發(fā)癥，梗阻可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。隨著外科手術(shù)的迅速發(fā)展，治療方式不斷更新和增多[10]。治療輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的目的不僅是緩解病情、解除痛苦，保護(hù)腎功能，還要盡可能地尋找并解除病因達(dá)到根治，以防結(jié)石病的復(fù)發(fā)。保守的排石療法副作用小，但效率不高[11]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)風(fēng)險較高，治療效果并不顯著，殘石率高達(dá)11%[12]，易致腎結(jié)石復(fù)發(fā)[13]。

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)性手術(shù)，手術(shù)后患者恢復(fù)迅速，同時能縮短傳統(tǒng)開放手術(shù)的大創(chuàng)傷縫合時間及減少手術(shù)出血量[14]。本次研究結(jié)果顯示觀察組患者的手術(shù)出血量及手術(shù)所耗時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于對照組（P<0.01），住院時間及術(shù)后排尿恢復(fù)時間亦顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與相關(guān)研究報道相一致[15，16]。

近年來輸尿管軟鏡技術(shù)在結(jié)石治療中的應(yīng)用越來越廣泛[17]，較新的一種可拆卸式組合輸尿管軟鏡具有視野清晰和成像穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)[18]，尤其在治療鹿角形腎結(jié)石時能顯著提高結(jié)石清除率[19]。其主要并發(fā)癥之一為石街形成[20]，本研究中就有1例患者出現(xiàn)此并發(fā)癥，由于在手術(shù)過程中體積較大的結(jié)石碎石分散在腎盞中，不能探查到并及時取出，因而術(shù)后碎石片堵塞輸尿管道，形成了“石街”，此時需及時換用輸尿管硬鏡取石術(shù)治療。將軟鏡取石術(shù)與腹腔鏡輸尿管切開術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高療效，為泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手術(shù)治療提供了一條全新的路徑。

本次研究結(jié)果顯示兩組患者治療后生存質(zhì)量比手術(shù)前均有所提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前兩組患者的體質(zhì)量與卡氏評分相比無顯著性差異（P>0.05），而治療后觀察組的體質(zhì)量與卡氏評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），即治療后的觀察組生存質(zhì)量優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩種技術(shù)的聯(lián)用不僅能明顯提高治療效果，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)對照組患者的并發(fā)癥主要為創(chuàng)口感染、腹膜破裂、出血及尿漏，總并發(fā)癥的發(fā)生率為32.3%；觀察組患者僅1例在術(shù)后出現(xiàn)石街，總并發(fā)癥的發(fā)生率為6.1%，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡輸尿管切開術(shù)聯(lián)合軟鏡取石術(shù)治療效果較好，與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)比較，其治療輸尿管中上段結(jié)石伴同側(cè)腎結(jié)石的手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，結(jié)石的清除率較高，不良反應(yīng)少，患者生存質(zhì)量較高，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-10-20）