膿毒癥患者血壓變異率與病情危重程度的關系研究

張志榮　李強

[摘要] 目的 探討膿毒癥患者血壓變異率與病情危重程度的關系。 方法 以2012年5月～2013年4月我院收治的60例膿毒癥患者為研究對象，分為APACHE-Ⅱ≥20分（危重組）和APACHE-Ⅱ<20分（非危重組），選取同期到我院接受體檢的健康者30例（對照組）。比較危重組與非危重組患者的24 hSBP-CV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV變異率，對血壓變異率與APACHE-Ⅱ評分進行相關性分析。比較三組患者的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、白介素-6（IL-6）、白介素-18（IL-18）。 結果 危重組APACHE-Ⅱ評分為（29.56±0.79）分，非危重組APACHE-Ⅱ評分為（13.15±0.58）分。兩組SBP變異率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Spearman分析結果顯示，24 hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV變異率與APACHE-Ⅱ評分呈正相關（r=0.762，P=0.003）。危重組、非危重組、對照組的HDL-C、LDL-C依次升高，IL-6、IL-18依次降低，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 患者血壓變異率與膿毒癥危重程度呈明顯正相關，其機制可能是促進IL-6、IL-18等炎性因子分泌，擴大炎癥反應。

[關鍵詞] 膿毒癥；血壓變異率；病情危重程度；相關性；HDL-C

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）14-0004-03

[Abstract] Objective To investigate the Relationship between blood pressure variability rate and extent of critically in ill patients with sepsis. Methods From May 2012 to April 2013 in our hospital， 60 cases of sepsis patients for the study were divided into APACHE-Ⅱ≥20 points （critical group） and APACHE-Ⅱ<20 minutes （non-critical group）， selected the same period to our hospital for medical examination of 30 cases of healthy subjects （control group）. The risk and non-risk reorganization reorganization patients 24 h SBP-CV，24 h DBP-CV，dSBP-CV，dDBP-CV，nSBP-CV， nDBP-CV mutation rate， mutation rate and blood pressure APACHE-Ⅱ score correlation analysis. Comparison of the three groups of patients with high-density protein cholesterol （HDL-C）， low-density protein cholesterol （LDL-C）， interleukin -6 （IL-6）， interleukin -18 （IL-18） were compared. Results The danger of recombinant APACHE-Ⅱ score was （29.56±0.79）， non dangerous recombinant APACHE-Ⅱ score was（13.15±0.58）. Two groups of SBP mutation rate comparison， with statistically significant difference （P<0.05）. Spearman analysis showed that 24 h SBP-CV，dSBP-CV，nSBP-CV， related to the mutation rate and APACHE-Ⅱ score was positively （r=0.762， P=0.003）. Critical group， non critical group， control group HDL-C， LDL-C gradually increased， IL-6， IL-18 were lower， with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion The rate and blood pressure variability in the degree of sepsis in critically ill patients was positively correlated， the mechanism may be the promotion of IL-6， inflammatory kookiness such as IL-18 secretion， and expand the inflammatory response.

[Key words] Sepsis；Blood pressure variation rate；Degree in critical condition；Correlation；HDL-C

膿毒癥是指由感染引起的全身嚴重反應的綜合征，是各種創(chuàng)傷、燒傷、休克、損傷、大型外科手術后常見的并發(fā)癥，具有死亡率高、發(fā)病率高、住院費用高的“三高”特點。按膿毒癥嚴重程度可分為膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克[1]。其中，嚴重的會導致患者發(fā)生多器官功能不全綜合征、膿毒性休克，是造成危重患者死亡的重要原因之一。嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者除炎癥癥狀外還伴有器官功能障礙、低血壓或組織灌注不良，嚴重時可危及患者生命安全[2]。研究證明，危重膿毒癥患者經(jīng)液體復蘇后仍表現(xiàn)出持續(xù)性動脈低血壓，可能是影響病情發(fā)展的重要因素之一[3]。本研究對膿毒癥患者的SBP、DBP變異率進行分析，旨在明確患者血壓變異率與膿毒癥病情危重程度的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2013年4月我院收治的膿毒癥患者60例，分為APACHE-Ⅱ≥20分（危重組）和APACHE-Ⅱ<20分（非危重組）。危重組30例，男18例，女12例，年齡16～75歲，平均（58.3±10.2）歲；非危重組30例，男16例，女14例，年齡15～77歲，平均（59.1±9.8）歲。選取同期到我院接受體檢的健康者30例（對照組），男19例，女11例，年齡17～74歲，平均（57.8±11.3）歲。三組入選者的年齡、性別等一般資料的組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。入選標準：①均符合國際膿毒癥定義會議制定的診斷標準[4]；②所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①糖尿病、肺心病、心肌梗死；②患有嚴重的代謝性疾?。虎劢谑褂眠^水楊酸等藥物；④臨床資料或隨訪資料不完整者。

1.2方法

使用動態(tài)血壓監(jiān)測儀（德國費希爾公司提供）測量膿毒癥患者SBP、DBP、平均動脈壓，根據(jù)測量結果計算CV。使用RT 200C全自動生化分析儀（美國Rayto公司提供）測定入選者HDL-C、LDL-C水平。采用ELISA法測定IL-6、IL-18，試劑盒均由上海拜力生物科技公司提供。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，并進行Spearman相關性分析，多組間計量資料比較行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 危重組與非危重組血壓變異率比較

危重組APACHE-Ⅱ為（29.56±0.79）分，非危重組APACHE-Ⅱ為（13.15±0.58）分。危重組的24 hSBP-CV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV變異率分別為23.33%、16.67%、16.67%、6.67%、16.67%、10.00%；非危重組的24 hSBP-CV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV變異率分別為13.33%、13.33%、10.00%、10.00%、13.33%、10.00%，兩組SBP變異率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2血壓變異率與APACHE-Ⅱ評分相關性分析

Spearman分析結果顯示，24 hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV變異率與APACHE-Ⅱ評分呈正相關（r=0.762，P=0.003）。

2.3 危重組、非危重組、對照組相關指標比較

危重組、非危重組、對照組的HDL-C、LDL-C依次升高，IL-6、IL-18依次降低，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

膿毒癥在臨床中屬于全身炎癥反應綜合征，在臨床中具有較高的發(fā)病率，對患者的身體健康具有重要的影響。該病的發(fā)生常常是由于肺炎、膿腫、腦膜炎、腹膜炎等所引起的感染，并加強病情的變化，從而引發(fā)該病。感染的病原菌中涉及到細菌、病毒、真菌、寄生蟲等[5]。但是臨床中并不是所有的膿毒癥患者均是由感染的病原微生物所引起的，約有45.0%的膿毒性患者在檢查中可以獲得陽性結果。資料顯示，膿毒癥患者的臨床表現(xiàn)與全身性炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）極其相似，如發(fā)熱、心跳加速、呼吸急促、外周血白細胞大量增加等，隨著病情發(fā)展，部分患者出現(xiàn)休克及進行性功能不全[6，7]。臨床中對于膿毒癥的發(fā)病機制目前尚無完全明確，其經(jīng)常涉及到各個方面，主要表現(xiàn)為全身炎癥網(wǎng)絡效應和凝血功能異常、基因多態(tài)性和免疫功能障礙以及組織損傷與宿主對不同感染病原微生物的作用等，其與患者的機體多個系統(tǒng)和多個器官病理生理變化有著緊密聯(lián)系[8]。隨著臨床中對該病的研究，膿毒癥的治療和預防已取得較大進展，但患者預后并無明顯改善。臨床中如何有效選擇一種能夠正確反映病情危重程度的臨床指標已成為當前醫(yī)學界的重要課題。

臨床經(jīng)驗表明，危重膿毒癥患者的血壓呈異常低水平狀態(tài)，在給予足量液體復蘇后仍未得到明顯改善[9]，因此我們將患者血壓波動程度作為研究重點，對不同嚴重程度患者的血壓變異系數(shù)（CV）進行對比分析。有研究指出，造成危重膿毒癥患者的血壓下降的原因有以下幾點：①膿毒癥患者的大量細胞因子對小腸和肝臟內(nèi)的脂蛋白的合成產(chǎn)生了抑制作用；②膽固醇和其他多種脂蛋白能夠與循環(huán)血液中的細菌產(chǎn)物和脂多糖相結合，因而膿毒癥患者機體內(nèi)80%的脂多糖會與脂蛋白結合，進而造成大量消耗；③內(nèi)毒素會對毛細血管產(chǎn)生損傷，會導致脂蛋白通過受到損傷的毛細血管滲透到血管外側。本臨床研究結果顯示，危重組患者的24hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV率均明顯高于非危重組，差異有統(tǒng)計學意義，說明膿毒癥患者存在有血壓異常的情況，且血壓變異率可能與病情危重程度具有特定聯(lián)系。隨著近年來對血壓變異的研究分析，血壓變異與心腦血管事件具有緊密聯(lián)系。主要是由于長期的血壓變異會增加高血壓靶器官的損傷程度，并引起惡化，且這種影響獨立在血壓水平。資料顯示，血壓變異性大患者發(fā)生靶器官的損傷就越嚴重。進一步說明，血壓變異率越高膿毒癥患者的病變程度就越嚴重。臨床中為了進一步了解其具體的作用機制，通過血壓變異率與APACHE-Ⅱ評分相關性分析顯示，膿毒癥患者24hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV變異率與APACHE-Ⅱ評分呈正相關（r=0.762，P=0.003）。進一步說明血壓變異率與膿毒癥患者的病變程度之間存在著緊密的聯(lián)系。其中，APACHE-Ⅱ評分較好地評估膿毒癥的病情程度，也是臨床中常見的判斷標準。血壓變異率與APACHE-Ⅱ評分相關性間接說明，血壓變異率與膿毒癥的病情程度也存在著正相關性。臨床中為了進一步了解血壓變異在膿毒癥病情進展方面的作用機制，此次的研究中對膿毒癥患者臨床血氣指標和血流動力學指標以及炎性指標進行分析。通過數(shù)據(jù)分析顯示，危重組、非危重組、對照組的HDL-C、LDL-C依次升高，IL-6、IL-18依次降低，說明不同病變程度的膿毒癥患者其血脂指標和炎性指標存在明顯差異。其中，IL-6是SIRS的標志性介質，能夠直接激活血管內(nèi)皮細胞、炎癥細胞，誘導急性期蛋白合成，具有較大毒性作用，IL-6過度表達時可對機體組織細胞造成損害[10，11]。IL-18是一種前炎癥介質，能夠促進細胞間黏附分子（ICAM）的表達，通過誘導Th1細胞和自然殺傷細胞產(chǎn)生干擾素-γ，增加細胞毒效應[12，13]。臨床中危重膿毒癥患者其血清中IL-6、IL-18水平增高可能是因為低血壓狀態(tài)下機體組織缺血、缺氧，促使多巴胺興奮血管α受體產(chǎn)生縮血管作用，進一步加重缺氧程度，擴大炎癥反應；過量多巴胺本身對血管具有較大刺激性，可誘發(fā)炎癥反應，促使多巴胺滲出，造成組織損傷。同時，IL-6除了對血管的內(nèi)皮細胞和炎癥細胞有直接的激活與毒性作用之外，還可以誘導急性相蛋白的合成和分泌，且在SIRS/MODS的發(fā)病過程中起到關鍵性的作用。而IL-8能夠有效增加PMN表面和細胞黏附因子的結合率，最終導致PMN在血管內(nèi)皮細胞上大量聚集，從而造成微循環(huán)障礙和臟器官的功能損害。王靜[14]等在研究中提到，IL-6可介導多種炎性反應，進而影響器官功能，對預測膿毒癥嚴重程度具有重要意義，與本研究結果一致。危重膿毒癥患者血脂降低的機制主要包括：①脂蛋白與細菌細胞壁中的脂磷壁酸、脂多糖結合，從而減輕炎癥反應；②血脂參與細胞因子調(diào)節(jié)，細胞因子通過抑制肝細胞載脂蛋白的合成和分泌而降低脂蛋白含量[15]。我們認為，膿毒癥患者血壓變異可引起IL-6、IL-18等細胞因子大量增加，進而影響血脂代謝，進一步加重病情。

本研究證實，患者血壓變異率與膿毒癥危重程度呈明顯正相關，其機制可能是促進IL-6、IL-18等炎性因子分泌，擴大炎癥反應。研究中發(fā)現(xiàn)，與DBP變異相比，SBP變異率更能影響膿毒癥危重程度，提示臨床上治療和預防膿毒癥應重視SBP控制，及時采取有效措施，避免SBP持續(xù)性降低。

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（收稿日期：2015-01-08）