淺談縣級醫(yī)院病案檔案管理現狀與改進措施

李艷杰

一、當前縣級醫(yī)院病案檔案管理現狀

1、醫(yī)院領導對病案檔案管理工作重視不夠 ?以醫(yī)療為中心的醫(yī)院管理，醫(yī)院領導普遍存在“重經濟，輕病案”的傾向，對病案工作的重要意義缺乏足夠的認識，忽視了病案在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)院管理等方面的重要作用，認為病案檔案管理工作與醫(yī)院創(chuàng)造經濟效益沒有直接關系，與醫(yī)療業(yè)務工作相比只能起配角作用，因而病案檔案管理得不到重視。

2、病案檔案管理制度不健全 ?隨著社會信息化、法制化的到來，人們的維權意識不斷增強，病人擁有了對醫(yī)療服務及病案信息的知情權，病案作為醫(yī)療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據，其利用率大大提高。病人、醫(yī)院和社會都將會利用病案維護自身權益。目前縣級醫(yī)院病案科各種規(guī)章制度不健全，病案歸檔率低，個別病案沒歸檔或歸檔不及時，造成丟失;同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。

3、病案管理專業(yè)技術人員匱乏縣級醫(yī)院病案管理缺乏專業(yè)技術人員，病案管理人員大部分是由其他專業(yè)改行而來，雖然具有一定的醫(yī)學和護理專業(yè)理論知識，但缺乏一套系統的、規(guī)范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學習摸索不斷的積累經驗，以適應新的角色，談不上深入和提高，再加之編制不足，使他們只能忙于基礎層面上的整理工作，素質停滯在較低水準，從而影響了病案管理工作的質量;其次是醫(yī)院對病案管理人員業(yè)務素質要求不高，在職病案管理人員沒有系統的進行培訓，影響了病案管理人員整體素質的提高。

4、醫(yī)師對病案書寫質量不高，病案甲級率低 ?由于一些住院醫(yī)師病案意識淡薄，法律意識不強，或科主任重視不夠，對病歷書寫不重視，甲級病案率偏低，具體表現在：病案首頁填寫不全，診斷名稱不規(guī)范，不按最新的國際疾病分類要求填寫，不能如實的記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診斷、治療的意見，缺乏內涵，反映不出“三級”查房的醫(yī)療水平，書寫時不夠認真，字跡潦草，使用不規(guī)范的醫(yī)學術語等，因此造成病歷質量得不到有效保證，嚴重影響對病案信息的開發(fā)利用，同時也是醫(yī)療糾紛的隱患。

5、病案管理手段簡單機械，設施陳舊目前，很多醫(yī)院的統計、財務、門診工作已應用了微機管理，但對信息量浩大的病案資料未普遍應用計算機管理。因此，原本編制不足的病案管理人員不得不應用傳統的病案管理手段長期進行簡單的手工操作，造成工作效率低、檢索途徑單一，查找資料困難，使信息資源因得不到充分的開發(fā)和利用而造成白白的浪費。另外醫(yī)院與醫(yī)院之間，科室與科室之間病案資料互不通氣，局限了病案資料的開發(fā)和利用。隨著醫(yī)學科學的進一步發(fā)展和人們對健康需求的不斷提高，醫(yī)院接診量逐年擴大，需歸檔的病案材料也大量增加，這樣手工管理就難以適應醫(yī)院發(fā)展的需求。

6、病案保管環(huán)境存在一定的安全隱患 ?目前縣級醫(yī)院病案庫房普遍面積狹小，自然通風差，光度不夠，相對濕度和相對溫度均達不到規(guī)定要求，缺乏必要的防塵、防蟲、防潮措施。工作平臺擁擠，這些都成為危及病案安全的危險因素。

二、改進措施

1、切實加強領導對病案管理重要性的認識 ?隨著醫(yī)療體制改革及醫(yī)院評審工作的不斷深入，病案管理工作的重要性日益突出。醫(yī)院管理者對病案管理的重視是提高病案書寫水平和病案質量的重要保障，醫(yī)院領導、管理部門和科室領導要對病案質量高度重視，由院長、醫(yī)務科、質控辦、護理部負責人和各科室主任、護士長組成病案管理委員會，負責病案形成的全程管理與監(jiān)督。醫(yī)院領導只有足夠重視病案管理工作，才能在醫(yī)院評審以及各種醫(yī)療改革中占據主動性。

2、建立健全病案管理制度，使之納入規(guī)范化、法制化的軌道 ?根據《河北省醫(yī)療機構病歷管理（2014年版）》以及相關法律、法規(guī)，重新修訂《病案管理制度》、《病案借閱制度》，明確病案管理人員的職責，要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”，病案經過整理、登記、編目、分類歸檔后，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療機構服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。因科研、教學需要查閱病案的，需經有關部門同意后在指定地點查閱。查閱后按規(guī)定時限歸還，并不得泄露患者隱私。規(guī)范借閱及復印病歷的人員范圍、條例和程序，在相關法律、法規(guī)、條例及制度許可的范圍內，主動熱情地為需求者提供服務，對一些超過規(guī)定范圍的無理要求，通過耐心合理的解釋，爭取得到需求者的理解與支持，力爭達到既滿足病案需求者的正當要求，又能維護醫(yī)院及醫(yī)護人員的合法權益的目的。

3、提高病案管理人員的業(yè)務素質及設備建設 ?在病案信息管理越來越完善，電子化程度越來越高的今天，對病案科工作人員的要求也越來越嚴格。醫(yī)院領導應加強病案管理專業(yè)人才培養(yǎng)，完善病案管理專業(yè)人才隊伍梯隊建設，重視病案管理專業(yè)培訓力度，根據病案科實際情況分批分期派出工作人員參加病案專業(yè)培訓班、外出參觀、進行學術交流等。病案科工作人員更要通過各種途徑來提高專業(yè)水平，拓寬知識面，迎接醫(yī)院的信息化時代。醫(yī)院每年都要在全年財務預算中劃撥一定金額用于購置先進設備，提高醫(yī)院病案工作的效率和質量，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和競爭力。

4、提高病案書寫質量，加大病歷全程質量控制的力度 ?病歷質量是診療過程中各個環(huán)節(jié)質量的反映，只有對所有環(huán)節(jié)進行全程控制，才能有效的提高病歷整體質量。首先要加強住院醫(yī)師病歷書寫基本功的訓練，強化病歷質量意識，使之熟練地掌握病歷書寫規(guī)范;護理人員要把好護理病歷及各種記錄的質量關;醫(yī)技人員對各種檢查記錄單要按規(guī)范填寫，各類人員都要確保病案的準確性和完整性。其次，科主任和上級醫(yī)師要把好病歷質量審核關，除對病案進行一般性檢查和簽名外，還要重視病案的科學性和內涵質量。再次，充分發(fā)揮病案管理委員會的檢查和監(jiān)督職能，把定期檢查和不定期檢查、出院病歷檢查和在院病歷抽查相結合，同時公布檢查結果，并將檢查結果除與獎金掛鉤外，還與職稱晉升、年終評比掛鉤。經過層層把關，力爭把病歷中的缺陷和差錯逐漸消失。

5、運用計算機、網絡手段做好病案管理工作，逐步實現病案檔案管理現代化 ?現代醫(yī)院管理對病案信息的依賴性越來越明顯，病案的價值越來越高，病案現代化管理技術的需要就越來越迫切，這是解決“死”病案和病案流失以及病案利用困難的根本性措施。電子化管理是病案管理現代化的主要發(fā)展方向，由于計算機的信息容量大、精確度高、檢索迅速，可節(jié)省較多的人力和空間，所以是醫(yī)院實現現代化管理的重要標志之一。在開展病案檔案管理計算機化過程中，必須要注意開發(fā)科學性強、用途廣、規(guī)范化的軟件;開發(fā)病案管理系統與醫(yī)學統計系統相結合的軟件，使系統能承擔病案的檢索工作，又能完成醫(yī)療統計;開發(fā)項目齊全的數據庫軟件，確保衛(wèi)生部規(guī)定的病歷首頁項目內容全部輸入，保證病案管理信息和醫(yī)療統計信息的完整性和系統性。

6、重視病案庫房建設 ?病案庫房應選擇在避免潮濕（地下室）、高溫（頂層），同時庫房內應有遮光、避光、恒溫、去濕、通風設施。

隨著社會進步和醫(yī)學事業(yè)的不斷發(fā)展，病案檔案管理將向專業(yè)化、技術化、標準化、現代化邁進，時代向我們提出了更高的要求。作為病案管理工作者要更新觀念，增強競爭意識，與時俱進，著力提高自身的業(yè)務素質和病案檔案管理水平，使病案檔案管理工作更好地服務于臨床、服務于社會。

（作者單位：保定市徐水區(qū)人民醫(yī)院）