高校電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

周澤宇

摘要：隨著發(fā)展，云南藝術(shù)學(xué)院的規(guī)模日益擴(kuò)大，原來(lái)以手工為主的病例系統(tǒng)已不能滿足學(xué)校醫(yī)院的需求。本文將從云南藝術(shù)學(xué)院病歷系統(tǒng)現(xiàn)狀、發(fā)展電子病歷的必要性、電子病例系統(tǒng)初步設(shè)計(jì)三個(gè)方面展開(kāi)，初探高校電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。

關(guān)鍵詞：高校電子病歷；系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

一、云南藝術(shù)學(xué)院病歷系統(tǒng)現(xiàn)狀

云南藝術(shù)學(xué)院醫(yī)院的病歷管理方式是最為傳統(tǒng)的手工書(shū)寫、人工管理，這種方式在建校初期還比較合理、有效。

隨著學(xué)院的高速發(fā)展，來(lái)自全國(guó)各地的師生越來(lái)越多，就醫(yī)人數(shù)也變得龐大。此外，一些新型疾病流入，學(xué)院的環(huán)境也變得更加復(fù)雜。這種情況下傳統(tǒng)的病歷管理方式顯得混亂、無(wú)序、效率低下，不能為醫(yī)院提供良好的支持，也不能讓患者更加清楚自己的狀況。

二、電子病歷系統(tǒng)初步設(shè)計(jì)

原衛(wèi)生部頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有用戶授權(quán)與認(rèn)證、使用、審計(jì)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理、患者隱私保護(hù)和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。

根據(jù)以上定義，結(jié)合醫(yī)院就診流程、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，電子病歷主要有五個(gè)模塊：用戶管理、患者基本信息管理、病歷管理、質(zhì)控管理、病案首頁(yè)管理。其中，用戶管理模塊對(duì)應(yīng)用戶授權(quán)與認(rèn)證，保證每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都有自己的專屬賬號(hào)進(jìn)行電子病歷操作；患者基本信息管理模塊對(duì)應(yīng)患者數(shù)據(jù)的使用，保證患者的基本信息能夠得到正確使用；病歷管理模塊對(duì)應(yīng)患者就診期間產(chǎn)生的病歷數(shù)據(jù)收集管理，保證患者整個(gè)就醫(yī)過(guò)程有清晰、準(zhǔn)確、科學(xué)的數(shù)據(jù)記錄；質(zhì)控管理模塊對(duì)應(yīng)對(duì)病歷數(shù)據(jù)的監(jiān)控，保證醫(yī)護(hù)人員錄入醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與可用性；病案首頁(yè)管理模塊則對(duì)應(yīng)患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的管理，保證病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性與可用性。

三、各功能模塊的初步設(shè)計(jì)

1.用戶管理：用戶管理模塊在需求分析中有十個(gè)功能點(diǎn)，根據(jù)功能點(diǎn)數(shù)據(jù)與功能上進(jìn)行劃分，可以分為五個(gè)子模塊進(jìn)行設(shè)計(jì)。其中，用戶新增、修改、停用功能，由于都是對(duì)用戶賬戶進(jìn)行操作，故劃分為一個(gè)子模塊，稱為用戶子模塊；用戶權(quán)限授予、取消功能，由于都是對(duì)用戶的權(quán)限進(jìn)行操作，故劃分為一個(gè)子模塊，稱為用戶權(quán)限子模塊；用戶組新增、修改、停用功能，由于都是對(duì)用戶組進(jìn)行操作，故劃分為一個(gè)子模塊，稱為用戶組子模塊；用戶組權(quán)限授予、取消功能，由于都是對(duì)用戶組的權(quán)限進(jìn)行操作，故劃分為一個(gè)子模塊，稱為用戶組功能子模塊；用戶管理操作日志記錄功能單獨(dú)為一個(gè)子模塊，稱為用戶日志子模塊。

2.患者基本信息管理：根據(jù)功能點(diǎn)數(shù)據(jù)與功能上進(jìn)行劃分，可以分為三個(gè)子模塊進(jìn)行設(shè)計(jì)。其中患者基本信息新增、修改、檢索、共享、統(tǒng)計(jì)功能，由于都是對(duì)患者信息進(jìn)行讀寫的操作，故劃分為一個(gè)子模塊，稱為患者信息子模塊；患者基本信息錄入校驗(yàn)功能單獨(dú)列為一個(gè)子模塊，稱為患者信息校驗(yàn)子模塊；患者基本信息操作日志記錄功能也同樣單獨(dú)列為一個(gè)子模塊，稱為患者信息日志子模塊。

3.病歷管理：根據(jù)功能點(diǎn)數(shù)據(jù)與功能上進(jìn)行劃分，可以分為四個(gè)子模塊進(jìn)行設(shè)計(jì)。其中，病歷新增、修改、瀏覽、統(tǒng)計(jì)功能，基本上都是對(duì)病歷的讀寫操作，故劃分為一個(gè)子模塊，稱為病歷子模塊；病歷修改痕跡記錄功能則單獨(dú)劃分為一個(gè)子模塊，就稱為病歷修改痕跡子模塊；病歷中患者基本信息跟病人基本信息模塊中信息同步功能，由于在患者基本信息模塊已經(jīng)設(shè)計(jì)了共享功能，此功能在病歷管理模塊中就不再重復(fù)設(shè)計(jì)；病歷知識(shí)庫(kù)新增、修改、刪除功能，由于都是對(duì)病歷知識(shí)庫(kù)進(jìn)行讀寫操作，故劃分為一個(gè)子模塊，稱為病歷知識(shí)庫(kù)子模塊；病歷歸檔功能獨(dú)立劃分為一個(gè)子模塊，稱為病歷歸檔子模塊。

4.質(zhì)控管理：根據(jù)功能點(diǎn)數(shù)據(jù)與功能上進(jìn)行劃分，可以分為四個(gè)子模塊進(jìn)行設(shè)計(jì)。其中，自動(dòng)質(zhì)控病歷與手工質(zhì)控病歷功能，都是對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控，只是方式不同，所以劃分為一個(gè)子模塊，稱為質(zhì)控子模塊；病歷質(zhì)控提醒功能，由于是一個(gè)結(jié)果推送的功能，所以單獨(dú)劃分為一個(gè)子模塊，稱為質(zhì)控提醒子模塊；病歷質(zhì)控點(diǎn)新增、修改、刪除功能，由于都是對(duì)質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行編輯，所以劃分為一個(gè)子模塊，稱為病歷質(zhì)控點(diǎn)子模塊；病歷質(zhì)控結(jié)果查詢、統(tǒng)計(jì)功能，由于都是對(duì)病歷質(zhì)控結(jié)果的操作，所以劃分為一個(gè)子模塊，稱為病歷質(zhì)控結(jié)果子模塊。

5.病案首頁(yè)管理：根據(jù)功能點(diǎn)數(shù)據(jù)與功能上進(jìn)行劃分，可以分為六個(gè)子模塊進(jìn)行設(shè)計(jì)。其中，從病人基本信息模塊中讀取病人基本信息到病案首頁(yè)對(duì)應(yīng)項(xiàng)的功能，由于在病人基本信息管理模塊中已經(jīng)設(shè)計(jì)了信息共享功能，故此功能在病案首頁(yè)不再單獨(dú)設(shè)計(jì)子模塊，直接調(diào)用對(duì)應(yīng)視圖信息即可；從病歷中讀取指定信息到病案首頁(yè)對(duì)應(yīng)項(xiàng)的功能，因?yàn)槭腔颊咝畔⑼讲僮?，故單?dú)劃分為一個(gè)子模塊，稱為信息同步子模塊；病案首頁(yè)必填項(xiàng)目選擇功能，因?yàn)槭菍?duì)病案首頁(yè)中必填項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，故單獨(dú)劃分為一個(gè)子模塊，稱為必填項(xiàng)子模塊；病案首頁(yè)填寫內(nèi)容驗(yàn)證規(guī)則添加功能，因?yàn)槭菍?duì)病案首頁(yè)中填寫驗(yàn)證規(guī)則的操作，故單獨(dú)劃分為一個(gè)子模塊，稱為驗(yàn)證規(guī)則子模塊；病案首頁(yè)歸檔功能，單獨(dú)劃分為一個(gè)子模塊，稱為病案歸檔組子模塊；病案首頁(yè)信息統(tǒng)計(jì)功能，單獨(dú)劃分為一個(gè)子模塊，稱為信息檢索子模塊；病案首頁(yè)操作日志記錄功能，單獨(dú)劃分為一個(gè)子模塊，稱為日志子模塊。

本文實(shí)現(xiàn)了對(duì)云南藝術(shù)學(xué)院電子病歷管理系統(tǒng)的分析和設(shè)計(jì)。從系統(tǒng)功能的層面進(jìn)行需求分析，主要完成了用戶管理、患者基本信息管理、病歷管理、質(zhì)控管理、病案首頁(yè)五大功能模塊的設(shè)計(jì)，基本上滿足了醫(yī)院日常運(yùn)行中醫(yī)護(hù)人員的使用要求。系統(tǒng)的設(shè)計(jì)還預(yù)留了一部分與其他系統(tǒng)結(jié)合的接口，可以滿足醫(yī)院對(duì)系統(tǒng)擴(kuò)張性的要求，也可以滿足醫(yī)院對(duì)多個(gè)系統(tǒng)的整合，進(jìn)行單點(diǎn)登錄。但是由于技術(shù)的限制，系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)化病歷這塊的設(shè)計(jì)上與國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的電子病歷系統(tǒng)還有一定差距，無(wú)法做到完全的結(jié)構(gòu)化，這也造成病歷信息無(wú)法很好的提取出來(lái)供病案首頁(yè)直接使用，也使得質(zhì)控分析不能達(dá)到理想狀態(tài)。

我們希望在未來(lái)能找到更加合適的技術(shù)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，讓系統(tǒng)更加完善，為用戶提供更加高效、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的技術(shù)支持，提升用戶的滿意度，為醫(yī)院的信息化建設(shè)提供更好的動(dòng)力，讓醫(yī)院能為學(xué)校提供更好的服務(wù)，造福于學(xué)院師生。（作者單位：云南藝術(shù)學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

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[6]《中國(guó)醫(yī)療信息化現(xiàn)狀分析》，互聯(lián)網(wǎng)文章

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