心電圖評分對急性肺栓塞危險程度的預(yù)測價值

楊亞飛　趙銳煒

[摘要] 目的 探討心電圖評分對急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）危險程度的預(yù)測價值。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年1月期間我院接受治療的108例急性肺栓塞患者的臨床資料，根據(jù)患者病情將患者分為低危組41例，中危組61例，高危組6例。患者入院24 h內(nèi)采集其心電圖，研究心電圖波形與危險分層的關(guān)系，分析心電圖T波導(dǎo)致導(dǎo)聯(lián)數(shù)與右室前后徑、肺動脈收縮壓（SPAP）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血液酸堿度（pH值）、動脈血氧分壓（PaCO2）的關(guān)系。 結(jié)果 急性肺栓塞患者常見的心電圖改變：胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)193例T波倒置，其中以86例V1患者、58例V2患者為主，其次還有49例V3患者。心電圖T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)與動脈血pH值、右心室前后徑、PaCO2沒有相關(guān)性。心電圖T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)與SPAP呈正相關(guān)，與動脈血氣分析中PaO2呈負(fù)相關(guān)。 結(jié)論 心電圖與急性肺栓塞患者的嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性，使用心電圖檢測對急性肺栓塞患者有良好的預(yù)測價值。

[關(guān)鍵詞] 心電圖；急性肺栓塞；危險分層

[中圖分類號] R540.41 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）14-0011-03

[Abstract] Objective To explore the value of ECG score in predicting the danger level of acute pulmonary embolism （APE）. Methods Clinical data of 108 patients with APE who were admitted to and treated in our hospital from January 2012 to January 2014 were retrospectively analyzed. According to patients' disease conditions， 41 patients were assigned to low-risk group， 61 patients in medium-risk group， and 6 patients in high risk group. ECG was carried out for patients 24 hours after the admission. Relations between waves of ECG and risk stratification were studied. Relations of number of leads by ECG T wave with anteroposterior diameter of right ventricle， SPAP， PaCO2， pH value and PaO2 were analyzed. Results Commonly seen changes of ECG for patients with APE were as follows： Precordial T wave inversion was seen in 193 patients， among whom patients were V1， and 58 patients were V2， followed by 49 cases of V3 patients. Number of leads by T wave inversion was not correlated with arterial blood pH value， anteroposterior diameter of right ventricle， and PaCO2. Number of leads by T wave inversion was positively correlated with SPAP， and was negatively correlated with PaO2 in arterial blood gas analysis. Conclusion ECG and the danger level of patients with APE have good correlations， and ECG has favorable predicting values for patients with APE.

[Key words] ECG； Acute pulmonary embolism （APE）； Risk stratification

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是外源性或內(nèi)源性栓子堵塞分支或肺動脈引起的肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，會導(dǎo)致局部肺組織發(fā)生壞死或出血，且有研究指出，PE與心、肺、腦血管疾病、深靜脈炎等有關(guān)[1]。但是臨床對于肺栓塞的診斷比較困難，易發(fā)生誤診和漏診現(xiàn)象，且患者死亡率較高，因此需要對患者進行有效的檢查[2]。同時有研究指出APE的預(yù)后與其危險分層有密切關(guān)系，應(yīng)根據(jù)患者的危險分層采取相應(yīng)治療手段，因此對急性肺栓塞患者進行危險分層的預(yù)測具有十分重要的意義[3]。心電圖由于操作簡單、不受地點和時間的限制、容易獲取等優(yōu)點被臨床廣泛使用[4]。本文回顧性分析了2012年1月～2014年1月期間我院接受治療的108例急性肺栓塞患者的臨床資料，對心電圖在急性肺栓塞患者危險分層中的臨床應(yīng)用價值進行了探討。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2014年1月期間我院接受治療的108例急性肺栓塞患者的臨床資料。其中男71例，女37例。年齡32～68歲，平均（42.5±2.1）歲。身高（167.2±14.1）cm，體重（72.8±17.3）kg。根據(jù)患者病情將患者分為低危組41例，中危組61例，高危組6例。低危組患者41例，男29例，女12例。年齡32～68歲，平均（42.5±12.1）歲。身高（167.2±14.1）cm，體重（72.8±17.3）kg。中危組患者61例，男37例，女24例。年齡35～71歲，平均（58.1±11.9）歲。身高（165.4±12.7）cm，體重（69.3±15.4）kg。高危組6例，男5例，女1例。年齡36～83歲，平均（64.3±12.1）歲。身高（166.2±15.7）cm，體重（65.8±17.9）kg。三組患者的年齡、性別等差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 2001 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）中關(guān)于APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)螺旋CT肺動脈造影確診。（2）近3個月無呼吸系統(tǒng)疾病史。（3）自愿參加本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)者。（2）入院2周內(nèi)使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素的患者。（3）患有免疫缺陷疾病、自身免疫疾病、心血管疾病、高球蛋白血癥或其他肺部疾病的患者。（4）嚴(yán)重精神疾病患者。

1.2 方法

（1）心電圖檢查：所有患者入院24 h進行床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（心電圖儀型號：ECG-1500P，生產(chǎn)廠家：日本光電工業(yè)株式會社）。規(guī)范和標(biāo)記心電圖的電極安裝位置。心電圖的標(biāo)準(zhǔn)電壓為10 mm/mV，走紙速度為25 mm/s。由同一名醫(yī)生對心電圖結(jié)果進行分析，內(nèi)容包括：描述心電圖的異常，如心電軸右偏或左偏、心律失常、右束支傳導(dǎo)阻滯、S1QⅢTⅢ、肺性P波、T波倒置、低電壓、ST 段抬高或降低等。計算心電圖異常T波導(dǎo)聯(lián)數(shù)。（2）超聲心動圖：患者入院當(dāng)天或第2天進行超聲心動圖檢查。記錄患者右室前后徑、SPAP。（3）在患者入院當(dāng)天未吸氧的情況下抽取1 mL動脈血進行血氣分析。應(yīng)用雷杜ABL700型血氣分析儀（丹麥Radiom eter Com penhagen公司生產(chǎn)）記錄PaO2、pH值、PaCO2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料均使用頻數(shù)、百分比和率等表示。計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，多組間計量資料比較使用方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性肺栓塞患者依據(jù)危險程度分組心電圖異常的比較

急性肺栓塞患者常見的心電圖改變有以下幾種：胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)193例T波倒置，其中以86例V1患者、58例V2患者為主，其次還有49例V3患者。見表1。

2.2 三組患者心電圖T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)和動脈血氣分析比較

心電圖T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)與pH值、PaCO2、右心室前后徑?jīng)]有相關(guān)性。心電圖T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)與SPAP呈正相關(guān)，與PaO2呈負(fù)相關(guān)。見表2。

3 討論

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來對急性肺栓塞無創(chuàng)診斷技術(shù)的挖掘引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。心電圖因其操作簡單、無創(chuàng)、價格低廉而被廣泛應(yīng)用于對急性肺栓塞的診斷中[5]。有研究指出，心電圖對急性肺栓塞的診斷作用有好有壞，既能夠根據(jù)心電圖診斷急性肺栓塞，但是也有60%～80%的患者在發(fā)生急性肺栓塞時會發(fā)生心電圖的改變，對急性肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性造成影響[6]。一般情況下，有癥狀的急性肺栓塞患者在心電圖的頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)等方面都會出現(xiàn)異常的變化，造成其改變的生理學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)是有較多或者較大的繼發(fā)性體液因素或肺動脈內(nèi)機械性阻塞參與其中，進而造成患者肺循環(huán)壓力驟然增大，導(dǎo)致肺動脈壓力升高，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌缺血和右心房、右心室的擴張[7]。因此需要加強對心電圖的認(rèn)識和了解，提高對急性肺栓塞患者進行危險分層的準(zhǔn)確性，改善預(yù)后[8]。因此本文回顧性分析了2012年1月～2014年1月期間我院接受治療的108例急性肺栓塞患者的臨床資料，對心電圖在急性肺栓塞患者危險分層中的臨床應(yīng)用價值進行了探究。

急性肺栓塞患者出現(xiàn)的心電圖改變是由于縮血管物質(zhì)的釋放、肺動脈栓塞機械阻塞、肺動脈壓力的升高而倒置的右心負(fù)荷過重，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致右心室擴張移位。同時右心排出量和左心輸出量的減少，會導(dǎo)致冠狀動脈低灌注，加上血液中縮血管物質(zhì)的增加，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)冠狀動脈缺血和冠狀動脈痙攣等。因此急性肺栓塞患者可出現(xiàn)電軸右偏、心律失常、順時針轉(zhuǎn)位、完全性或者不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等心電圖改變[9]。急性肺栓塞患者中常見的心電圖異常為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置[10]。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是急性肺栓塞患者常見的心電圖改變之一，持續(xù)時間比其他心電圖的改變較長，一般可以持續(xù)3～6周，但是其他的心電圖異常，如右束支傳導(dǎo)阻滯、心動過速等持續(xù)時間均較短。有研究指出，T波倒置是APE患者常見的心電圖改變現(xiàn)象，其持續(xù)時間較其他心電圖改變長，約3～6周。T波倒置可能會發(fā)生于患者發(fā)病當(dāng)日，多表現(xiàn)為大塊肺栓塞，與肺栓塞的嚴(yán)重程度有密切相關(guān)性[11]。通常胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置常出現(xiàn)在V1～V3導(dǎo)聯(lián)，偶爾會累及V4～V5導(dǎo)聯(lián)，常表現(xiàn)為對稱性，倒置的深度不同，通常為自右向左逐漸變低[12]。本文研究結(jié)果顯示，急性肺栓塞患者常見的心電圖改變有以下幾種：胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)193例T波倒置，其中以86例V1患者、58例V2患者為主，其次還有49例V3患者。心電圖T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)與動脈血pH值、右室前后徑、PaCO2沒有相關(guān)性。心電圖T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)與SPAP呈正相關(guān)，與動脈血氣分析中PaO2呈負(fù)相關(guān)，與陳艷麗等[13]的研究結(jié)果相似，進一步證明了心電圖對急性肺栓塞患者進行危險分層的準(zhǔn)確性。同時在臨床中我們應(yīng)當(dāng)：（1）盡可能選擇客觀的評價指標(biāo)，避免出現(xiàn)主觀的偏倚。（2）選取有良好敏感性和特異性的危險因素進行研究。（3）選擇能夠適應(yīng)不同層次醫(yī)療機構(gòu)需要并能廣泛開展的檢查指標(biāo)進行研究。（4）盡可能在第一時間獲得各項臨床評分指標(biāo)，進行快速診斷。

綜上所述，心電圖與急性肺栓塞患者的嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性，使用心電圖檢測對急性肺栓塞患者有良好的預(yù)測價值[14]。

[參考文獻]

[1] Soares TH，DeBastos M，DeCarvalho BV，et al. Prognostic value of computed tomographic pulmonary angiography and the pulmonary embolism severity index in patients with acute pulmonary embolism[J]. Blood Coagulation &Amp； fibrinolysis，2013，24（1）：64-70.

[2] 陳小鳳，張勁松. 心電圖在肺栓塞嚴(yán)重程度評估中的作用[J]. 中華老年多器官疾病雜志，2012，11（5）：389-392.

[3] Yildiz，M，Karakoyun S，Acar RD，et al. Effectiveness of low-dose prolonged infusion of tissue plasminogen activator in a nonagenarian patient with acute pulmonary embolism and main pulmonary artery thrombus[J]. Blood Coagulationcamp fibrinolysis，2013，24（1）：95-96.

[4] 楊偉強，陶振鋼，施東偉，等. 133例急性肺栓塞心電圖分析[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（8）：698-701.

[5] 周國麗. 老年急性肺栓塞心電圖變化特點[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2013，15（6）：589-591.

[6] 陳鄖，盧小偉，趙文成，等. 尿激酶溶栓治療前后急性肺栓塞心電圖的變化及臨床意義[J]. 實用藥物與臨床，2013， 16（4）：341-342.

[7] 顧君，何國平. 急性肺栓塞心電圖特點分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2014，22（4）：71-72.

[8] 虞曉武，上官宗校，慈曉，等. 68例急性肺動脈栓塞的心電圖缺血性改變和心肌損傷標(biāo)志物分析[J]. 浙江實用醫(yī)學(xué)，2013，18（1）：17-19.

[9] 王學(xué)英. 急性肺栓塞30例心電圖分析[J]. 中國臨床醫(yī)生，2012，40（10）：51-52.

[10] 劉春萍，陳念，李俊峽，等. 急性肺栓塞患者臨床特點分析[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，04（5）：471-472.

[11] 孫朝陽，侯玉娟，閆德祺，等. 心電圖對急性肺栓塞的診斷價值[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（26）：163-165.

[12] 王麗，李維瓊，王正中，等. 急性肺栓塞292例臨床分析[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2013，27（1）：89-90.

[13] 陳艷麗，牛聰穎，劉興利，等. 急性肺栓塞265例心電圖分析[J]. 中國老年學(xué)雜志，2012，32（11）：2374-2375.

[14] 何磊，李怡霖，孟愛果，等. 急性肺栓塞診治分析[J]. 河北醫(yī)藥，2013，35（3）：340-342.

（收稿日期：2014-12-23）