多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的臨床價(jià)值

陳建平　石紅建　龔波

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像在肺動(dòng)脈栓塞中的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析23例經(jīng)CTPA確診的肺栓塞患者，進(jìn)行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VRT），分析肺動(dòng)脈栓子數(shù)量及栓塞類(lèi)型。結(jié)果 23例患者CTPA發(fā)現(xiàn)共累及169支肺動(dòng)脈及其分支，其中左、右肺動(dòng)脈13支，葉肺動(dòng)脈40支，段肺動(dòng)脈77支，亞段動(dòng)脈及以下分支39支；中心型65支，偏心型72支，附壁型2支，閉塞型30支；肺梗死3例，馬賽克征4例，肺動(dòng)脈高壓8例，胸腔積液9例，心包積液3例，纖維性肺不張3例。 結(jié)論 多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像診斷肺動(dòng)脈栓塞是一種無(wú)創(chuàng)、安全、快速、有效的檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 肺栓塞；肺動(dòng)脈；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；血管成像

[中圖分類(lèi)號(hào)] R816.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）15-0124-03

[Abstract] Objective To explore the clinical value of multidetector CT angiography in the diagnosis of pulmonary embolism（PE）. Methods Twenty-three PE patients diagnosed with CTPA were included in the retrospective study. Multiple plane reconstruction（MPR）， maximum intensity projection（MIP）， volume rendering technique（VRT） were performed to analyze the number of thrombi and type of PE. Results The CTPA of 23 patients revealed that totally 169 pulmonary arteries and their branches were affected， there were 13 right or left pulmonary arteries， 40 lobar arteries， 77 segment arteries， 39 subsegment or distal branches， respectively. The types of PE were 65 central， 72 eccentric， 2 luminal adhension， 30 obstruction， there were 3 cases of pulmonary infarction， 4 cases of mosaque， 8 cases of pulmonary hypertension， 9 cases of pleural ascites， 3 cases of hydrocardiac， 3 cases of fibrosis pulmonary ectasia. Conclusion CT angiography of MDCT is a noninvasive， safe， rapid， effective exam method for the diagnosis of pulmonary embolism.

[Key words] Pulmonary embolism； Pulmonary artery； Tomography， X-ray computed； Angiography

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。其在人體的肺部發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第3位[2]，文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)20%～30%，僅次于腫瘤及心肌梗死。急性肺栓塞患者一般起病急、癥狀重、來(lái)勢(shì)兇猛、病死率高，故早期診斷對(duì)治療及預(yù)后意義重大。過(guò)去診斷肺栓塞必須借助DSA血管造影，隨著CT的發(fā)展，多層螺旋CT可以快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)性地診斷肺動(dòng)脈栓塞，為臨床進(jìn)一步治療贏得了寶貴的時(shí)間。為探討多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像在肺動(dòng)脈栓塞中的臨床價(jià)值，選取我院2013年4月～2014年5月收治的23例臨床懷疑肺栓塞而行多層螺旋CT檢查的患者進(jìn)行研究，進(jìn)行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VRT），分析肺動(dòng)脈栓子的數(shù)量及栓塞類(lèi)型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年4月～2014年5月臨床懷疑肺栓塞而行多層螺旋CT檢查的患者23例，男13例，女10例，年齡45～93歲，平均68.5歲；主要臨床癥狀為突發(fā)胸悶氣急、呼吸困難、下肢腫脹等，部分病例D-二聚體不同程度增高。

1.2 方法

采用德國(guó)西門(mén)子公司引進(jìn)的SOMATOM Sensation 64及SOMATOM Definition Flash CT機(jī)，造影劑為優(yōu)維顯（370 mg I/mL），所用高壓注射器為德國(guó)產(chǎn)Ulrich，掃描范圍主要為胸部，部分患者加做下肢掃描，造影劑從肘靜脈注射，注射速率4 mL/s。利用多層螺旋CT所配置的造影劑自動(dòng)跟蹤系統(tǒng)（bolus tracking）獲取動(dòng)脈期影像，監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于肺動(dòng)脈主干，啟動(dòng)掃描閾值為100 HU。所有病例均作平掃和增強(qiáng)，以層厚1 mm，間隔0.6 mm重建后輸入工作站進(jìn)行后處理，應(yīng)用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VRT）進(jìn)行肺動(dòng)脈血管重建。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師分析及評(píng)價(jià)圖像結(jié)果，并結(jié)合原始橫斷位圖像綜合評(píng)判。

2 結(jié)果

2.1 部位

23例均良好地顯示了肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、分布范圍，共有169支血管受累，其中左、右肺動(dòng)脈13支，葉肺動(dòng)脈40支，段肺動(dòng)脈77支，亞段動(dòng)脈及以下分支39支。

2.2 征象

CT發(fā)現(xiàn)中心型缺損者65支，血栓位于血管腔中心呈低密度條狀影，周?chē)性煊皠┏溆?，橫斷面呈“靶征”，冠狀面呈“軌道征”，位于血管腔一側(cè)呈偏心性充盈缺損者72支，附壁型充盈缺損2支，閉塞型充盈缺損者30支。伴隨征象有肺梗死3例，“馬賽克”征4例，肺動(dòng)脈高壓8例，胸腔積液9例，心包積液3例，纖維性肺不張3例（封三圖6～9）。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是心血管系統(tǒng)疾病中的危急病癥，因肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復(fù)雜性，所以肺動(dòng)脈栓塞的漏診率和誤診率普遍較高[3]，若能及時(shí)準(zhǔn)確治療，可明顯降低病死率。該檢查技術(shù)屬有創(chuàng)檢查、且檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、并發(fā)癥多、血管重疊影響及外圍栓子顯示受到限制。而多層螺旋CT肺動(dòng)脈血管成像不僅操作簡(jiǎn)單，而且該技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷具有很高的敏感性和特異性，64層及以上CT可明顯提高亞段及亞段以下肺動(dòng)脈栓塞的檢出率，多層螺旋CT可無(wú)創(chuàng)性診斷肺動(dòng)脈栓塞，且其檢查時(shí)間短、圖像分辨率高，可為臨床治療提供較有力的理論依據(jù)；同時(shí)，此檢查技術(shù)可重復(fù)性強(qiáng)，便于隨訪及評(píng)價(jià)臨床治療效果[4，5]。

本研究為探討多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的臨床價(jià)值，經(jīng)對(duì)23例患者進(jìn)行平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VRT）檢查，以分析肺動(dòng)脈栓子的數(shù)量及栓塞的類(lèi)型，結(jié)果顯示23例均良好地顯示了肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、分布范圍，共有169支血管受累，其中左、右肺動(dòng)脈13支，葉肺動(dòng)脈40支，段肺動(dòng)脈77支，亞段動(dòng)脈及以下分支39支，CT發(fā)現(xiàn)中心型缺損者65支，血栓位于血管腔中心呈低密度條狀影，周?chē)性煊皠┏溆?，橫斷面呈“靶征”，冠狀面呈“軌道征”，位于血管腔一側(cè)呈偏心性充盈缺損者72支，附壁型充盈缺損2支，閉塞型充盈缺損者30支。伴隨征象有肺梗死3例，“馬賽克”征4例，肺動(dòng)脈高壓8例，胸腔積液9例，心包積液3例，纖維性肺不張3例。表明應(yīng)用多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像可對(duì)疾病做出有效的診斷結(jié)果，相對(duì)于病理檢查，此檢查方式更加安全、快速，對(duì)患者的創(chuàng)傷相對(duì)要小一些。

肺動(dòng)脈栓塞的CT表現(xiàn)可分為直接征象和間接征象，直接征象為肺血管內(nèi)充盈缺損[6，7]，根據(jù)栓子的位置，又有四種類(lèi)型：①中心型，低密度栓子位于血管中心，周?chē)h(huán)繞高密度的對(duì)比劑[8-11]。血管橫斷面可顯示為“靶征”，冠狀面呈“軌道征”，提示病變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈栓塞；②偏心型，栓子偏于血管的一側(cè)，其對(duì)側(cè)充盈對(duì)比劑；③附壁型，栓子緊貼血管內(nèi)壁分布，高密度對(duì)比劑位于中心，提示為亞急性或慢性肺栓塞表現(xiàn)[12-15]；④完全閉塞型，肺動(dòng)脈腔完全阻塞，遠(yuǎn)端無(wú)對(duì)比劑充盈，可呈杯口狀、不規(guī)則杵狀或斜坡?tīng)睢ｉg接征象有[16，17]：①肺梗死，典型征象為底邊在胸膜側(cè)尖端朝向肺門(mén)的楔形陰影；②局部肺紋理稀疏纖細(xì)，可出現(xiàn)“馬賽克”征（mosaic pattern）；③胸腔積液，較常見(jiàn)，可雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)；④肺動(dòng)脈高壓，右心室增大，肺動(dòng)脈主干增粗，遠(yuǎn)端呈“殘根樣”改變。

綜上所述，多層螺旋CT在肺動(dòng)脈血管成像方面有自己的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、檢查時(shí)間短、無(wú)動(dòng)脈損傷，又能立體顯示血管解剖，多方位旋轉(zhuǎn)避免血管影重疊，是顯示肺動(dòng)脈病變的一種很有效的手段，目前已替代DSA進(jìn)行篩選，從而減少不必要的有創(chuàng)檢查。

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（收稿日期：2015-03-09）