硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在上腹部及胸內(nèi)腫瘤手術(shù)應(yīng)用的臨床研究

孫青山等

[摘要] 目的 比較硬膜外聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)樵谏细共考靶貎?nèi)腫瘤手術(shù)中的麻醉效果。 方法 選擇2013年7月～2014年12月期間我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期手術(shù)的上腹部及胸內(nèi)腫瘤患者80例，分為兩組，各40例，A組實(shí)施硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉，B組采用全身麻醉。比較兩組麻醉藥物用量、麻醉恢復(fù)情況及不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化。 結(jié)果 A組丙泊酚、芬太尼和順阿曲庫銨用量較B組明顯減少，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及完全清醒時(shí)間均較B組明顯縮短，蘇醒期疼痛躁動(dòng)發(fā)生率較B組明顯較低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組T2時(shí)HR明顯較A組增快，T3和T4時(shí)HR、SBP、DBP均明顯高于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與單純?nèi)楸容^，聯(lián)合麻醉術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能有效抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后蘇醒及拔管時(shí)間均短于單純?nèi)榻M，圍術(shù)期應(yīng)用更具有安全性和平穩(wěn)性。

[關(guān)鍵詞] 上腹部手術(shù)；腫瘤；血流動(dòng)力學(xué)；全身麻醉；硬膜外阻滯

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）15-0105-03

[Abstract] Objective To compare the effect of epidural anesthesia combined with general anesthesia and general anesthesia in upper abdominal and thoracic tumor surgery anesthesia. Methods A total of 80 cases of ASAⅠ-Ⅱ elective surgery with the abdomen and chest patients were selected from July 2013 to December 2014 in our hospital， and divided into two groups， each of 40 cases， group A was treated with epidural block joint general anesthesia， group B was treated with general anesthesia. The amount of the anesthesia drug， anesthesia recovery and hemodynamic changes at different times of two groups were compared. Results Propofol， fentanyl and cis-atracurium dosage of group A were significantly reduced than group B， spontaneous breathing surgery recovery time， extubation time and fully awake time were significantly shorter， the occurrence of emergence agitation pain was significantly lower， the differences were statistically significant（P<0.05）. HR in group B on T2 was significantly faster than group A， HR， SBP， DBP on T3 and T4 were significantly higher than that in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compare with general anesthesia， anesthesia of intraoperative hemodynamic stability， can suppress the stress response to surgery， recovery after extubation time is shorter than the general anesthesia group， perioperative application is more security and stability.

[Key words] Upper abdominal surgery； Thoracic tumor； Hemodynamics； General anesthesia； Epidural

上腹部及胸內(nèi)腫瘤手術(shù)為臨床最常見的外科手術(shù)類型，其特點(diǎn)為創(chuàng)傷和刺激大，機(jī)體反應(yīng)強(qiáng)烈，手術(shù)操作復(fù)雜[1]。硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉均為臨床手術(shù)的主要麻醉方法，硬膜外阻滯麻醉具有操作簡單、費(fèi)用低、藥物用量少等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者較早蘇醒，恢復(fù)自主呼吸，但不足之處是可對(duì)患者的正常血液循環(huán)系統(tǒng)功能造成影響[2]，而全身麻醉雖然可取得良好的肌松效果，但不足之處是上腹部手術(shù)中需要較大劑量的麻醉藥物，容易導(dǎo)致患者生命體征的大幅度波動(dòng)，出現(xiàn)心率加快、血壓升高等不良反應(yīng)[3]。選擇40例ASAⅠ-Ⅱ級(jí)擇期手術(shù)的上腹部及胸內(nèi)腫瘤患者實(shí)施硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年7月～2014年12月期間我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期手術(shù)的上腹部及胸內(nèi)腫瘤患者80例作為研究對(duì)象。疾病類型：胃癌40例，膽管癌10例，肺癌20例，食道癌10例，行手術(shù)根治術(shù)；男47例，女33例，年齡49～75歲，平均（49.7±8.1）歲；體質(zhì)量48～86 kg，平均（67.4±11.2）kg。所有患者術(shù)前心肺功能穩(wěn)定，無嚴(yán)重貧血、冠心病。將80例患者分為A組和B組，每組40例。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書，兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類型等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

A組實(shí)施硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉，B組實(shí)施單純?nèi)砺樽?。麻醉方法：術(shù)前注射阿托品0.5 mg，入室后開放上肢靜脈通道。A組：先行T8-9（上腹部）T4-5（胸內(nèi)）硬膜外穿刺并向頭置管3 cm，平臥后注入2%利多卡因4 mL，5 min后采用針痛法確認(rèn)出現(xiàn)節(jié)段性阻滯并排除全脊髓麻醉，手術(shù)開始前硬膜外追加0.5%羅哌卡因：1.0%利多卡因（1∶1）合計(jì)10～12 mL，胸內(nèi)手術(shù)0.25%羅哌卡因6～7 mL，術(shù)中每小時(shí)適量追加局麻藥。兩組麻醉誘導(dǎo)咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，順阿曲庫銨（0.15～0.20）mg/kg，行氣管插管機(jī)械通氣，A組：吸入2%～3%七氟醚維持，肌松藥以維持機(jī)械通氣為宜。B組：術(shù)中吸2%～3%七氟醚，間斷注射芬太尼、順阿曲庫銨，進(jìn)行靜吸復(fù)合全麻。兩組術(shù)畢常規(guī)新斯的明與阿托品拮抗殘余作用，待患者意識(shí)、自主呼吸恢復(fù)良好、血氧飽和度穩(wěn)定率95%以上，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

①用藥用量：丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫銨；②麻醉恢復(fù)情況及不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化：兩組麻醉成功后，均建立有創(chuàng)橈動(dòng)脈測壓，麻醉深度監(jiān)測（BIS），并記錄采集入室（T0）、麻醉誘導(dǎo)插管后（T1）、切皮后（T2）、術(shù)中（T3）、術(shù)后 1 h（T4）各時(shí)間點(diǎn)血壓心率，建立血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，記錄手術(shù)結(jié)束自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間及術(shù)后疼痛躁動(dòng)例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間比較行F檢驗(yàn)，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藥物用量比較

A組丙泊酚、芬太尼和順阿曲庫銨用量較B組明顯減少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組麻醉恢復(fù)情況比較

術(shù)畢A組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及完全清醒時(shí)間均較B組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組蘇醒期疼痛躁動(dòng)發(fā)生率比較

蘇醒期疼痛躁動(dòng)A組2例，發(fā)生率為5.0%，B組14例，發(fā)生率為35.0%，A組蘇醒期疼痛躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組麻醉深度監(jiān)測BIS值45～60，均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。

2.4兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)比較

T1時(shí)A組、B組SBP、DBP較T0時(shí)降低、HR較T0時(shí)減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T2時(shí)B組HR明顯較A組增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T3和T4時(shí)B組HR、SBP、DBP均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

上腹部及胸內(nèi)腫瘤手術(shù)時(shí)間長、切除范圍廣、手術(shù)麻醉管理復(fù)雜，麻醉的類型及效果會(huì)直接影響到手術(shù)的順利進(jìn)行及成敗，目前臨床多采用硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉，兩種麻醉手術(shù)方式雖然均可收到較好的麻醉效果，但是也都存在一定的不足之處。單純?nèi)砺樽聿灰鬃柚箘?chuàng)傷反應(yīng)，需要加大用藥量加深麻醉消除過度反應(yīng)，易導(dǎo)致藥物蓄積、蘇醒延遲[4]，尤其殘余肌松藥危害性很大，它可以導(dǎo)致在麻醉恢復(fù)期呼吸抑制、呼吸道梗阻、低氧血癥等并發(fā)癥，加之手術(shù)后全麻藥協(xié)同作用等，都可能直接影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，包括術(shù)后病死率和恢復(fù)時(shí)間[5]。同時(shí)單純麻醉時(shí)，患者交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍存在，手術(shù)刺激可引起腎上腺-交感腎上腺髓質(zhì)興奮，使兒茶酚胺分泌增加、心率加快、血壓升高、循環(huán)動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯[6]。術(shù)后因疼痛、煩躁、掙扎發(fā)生率高，而且目前短效阿片鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用也是造成術(shù)后患者很快出現(xiàn)疼痛甚至出現(xiàn)急性痛覺過敏，從而鎮(zhèn)痛失敗，誘發(fā)躁動(dòng)[7]。

本次研究中對(duì)40例上腹部及胸內(nèi)腫瘤患者采用硬膜外聯(lián)合全身麻醉阻滯技術(shù)，通過連續(xù)硬膜外阻滯，在神經(jīng)根水平降低交感神經(jīng)活性，阻斷手術(shù)疼痛牽拉刺激向中樞傳導(dǎo)，降低手術(shù)刺激對(duì)自主神經(jīng)的影響[8]，且硬膜外確切鎮(zhèn)痛和一定肌松作用使聯(lián)合麻醉中全麻用藥量顯著減少，圍術(shù)期循環(huán)更穩(wěn)定，術(shù)后全麻蘇醒迅速且完善，確切鎮(zhèn)痛作用使疼痛、煩躁、掙扎的發(fā)生率顯著減低。解成蘭等[9]研究報(bào)道，胸部硬膜外不僅具有很好的麻醉鎮(zhèn)痛作用，還有重要的非麻醉作用，如降低術(shù)后心臟病死率、改善術(shù)后肺功能、加快胃腸功能恢復(fù)等。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后硬膜外可以減輕心肌缺血及降低心血管并發(fā)癥[10]，主要作用機(jī)制是硬膜外阻滯后，減輕支配心臟交感神經(jīng)節(jié)前纖維傳導(dǎo)，減少兒茶酚銨釋放，使狹窄的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，增加心肌缺血血液供應(yīng)，且降低交感神經(jīng)興奮引起的血壓升高。但聯(lián)合麻醉技術(shù)應(yīng)用會(huì)增加術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)，是硬膜外交感阻滯作用主要原因之一[11]，因此臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)該積極擴(kuò)容，恰當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物來維持合適MAP，以避免心肺腦等重要臟器發(fā)生低灌注。胸內(nèi)腫瘤手術(shù)，高位硬膜外阻滯盡可能使用有效的低濃度局麻藥，羅哌卡因濃度以0.25%為宜，超過0.5%低血壓發(fā)生率顯著增加，并對(duì)肺內(nèi)分流有一定影響，并進(jìn)一步影響患者的氧合[12]。由于聯(lián)合麻醉時(shí)全麻藥用量顯著降低，麻醉管理還需注意全麻深度，避免麻醉過淺而導(dǎo)致術(shù)中知曉等不良并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)用腦功能監(jiān)測設(shè)備，如腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測，BIS值在45～60之間，可以明顯減少術(shù)中知曉發(fā)生率[13]。本次研究結(jié)果表明，A組在麻醉藥物的使用方面、麻醉恢復(fù)情況方面及不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)方面均優(yōu)于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉在上腹部及胸內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用全身麻醉。

綜上所述，與單純?nèi)橄啾龋材ね饴?lián)合全身麻醉技術(shù)在上腹部及胸內(nèi)腫瘤手術(shù)應(yīng)用，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速且完善，鎮(zhèn)痛確切，煩躁發(fā)生率低，是較好的麻醉方法，適宜在臨床麻醉中推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 安杰，冀志林，王麗晶，等. 全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在胸腹部惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43（8）：929-931.

[2] 徐平. 硬膜外阻滯復(fù)合淺全身麻醉在上腹部手術(shù)中的臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2014，12（4）：97-98.

[3] 萬云芳，顧珍梅，張文元. 全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯在上腹部手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：449-450.

[4] He Y，Jiang HQ. General anesthesia compound epidural block on beauty care or its effect of abdominal surgical stress response[J]. Journal of Clinical Anesthesiology， 2013， 29（12）：1171-1173.

[5] Tao GR，Yu BW. Residual neuromuscular research advances[J]. Journal of Clinical Anesthesiology，2013，29 （8）：809-811.

[6] Xiu J. Combined general anesthesia with epidural anesthesia in laparoscopic total hysterectomy in the application of clinical[J]. Anesthesiology Journal，2009，25（6）：502-503.

[7] Peaks，Yang H，Cao F. The curative effect of different drugs to treat restlessness in general anesthesia patients[J].Journal of Clinical Anesthesiology，2011，27（2）：106-111.

[8] Wang JX，Xu JG. Intravenous-inhalation general anesthesia combined with epidural block on abdominal surgery[J]. Journal of Clinical Anesthesiology，2009，25（9）：814-815.

[9] 解成蘭，王燦琴，錢燕宇，等. 腹部硬膜外麻醉復(fù)合吸入麻醉對(duì)腹部手術(shù)患者應(yīng)激性血糖的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：1208-1210.

[10] 喬飛，汪珺. 上腹部手術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者循環(huán)系統(tǒng)影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（5）：507-508.

[11] 周巖，王東信. 硬膜外阻滯對(duì)老年高血壓患者腹部手術(shù)后并發(fā)癥的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：968-971.

[12] Jiang DM，Wang LJ，Lu Z，et al. Thoracic epidural bupivacaine in different concentration effect on arterial oxygenation during one-lung ventilation[J]. Journal of Clinical Anesthesiology，2014，30（11）：1056-1058.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)2014版[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：68-71.

（收稿日期：2015-03-13）