無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭患者的療效觀察

周峰　沈國娣　談鷹

[摘要] 目的 觀察無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭的療效。 方法 選擇我院急診監(jiān)護(hù)室2010年1月～2014年6月收治的急性左心衰竭患者86例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組43例；觀察組在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，對(duì)照組給予傳統(tǒng)藥物治療及吸氧。比較治療4 h后兩組患者的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及臨床療效情況。 結(jié)果 兩組治療前后的心率、呼吸頻率、氧分壓、血氧飽和度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）；觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.01）；觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療能迅速改善急性左心衰竭患者的癥狀并糾正低氧血癥，療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)機(jī)械通氣；急性左心衰竭；療效

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）15-0099-03

[Abstract] Objective To observe the curative effects of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of acute left heart failure. Methods All 86 patients with acute left heart failure who were admitted to EICU in our hospital from January 2010 to June 2014 were selected. They were randomly assigned to observation group and control group， with 43 patients in each group； the observation group was given noninvasive ventilator on the basis of conventional medical treatment， and the control group was given conventional medical treatment and oxygen uptake. Heart rate， respiratory rate， ABG index and clinical effects between the two groups 4 hours after the treatment were compared. Results The differences of heart rate， respiratory rate， oxygen partial pressure and oxygen saturation before and after the treatment in the two groups were both statistically significant（P<0.01）； curative effects in the observation group were significantly better than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）； the difference of total effective rate in the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Noninvasive mechanical ventilation is able to rapidly improve the symptoms of acute left heart failure and correct hyoxemia， which has significant curative effect.

[Key words] Noninvasive mechanical ventilation； Acute left heart failure； Curative effects

急性左心衰竭是內(nèi)科常見的急危重癥，是由于心臟解剖或功能突發(fā)異常使心肌收縮力明顯減弱，心臟負(fù)荷顯著增高，致心臟排血量在短時(shí)間內(nèi)急驟下降，肺循環(huán)壓力明顯上升從而引起的臨床綜合征，以急性肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)[1]?；颊咄话l(fā)嚴(yán)重的呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、煩躁不安、咳粉紅色泡沫樣痰、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕啰音及哮鳴音、心尖部奔馬律等，極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓一度升高，但隨著病情持續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓下降，肺水腫如果不能及時(shí)糾正，則終致心源性休克。因此急性左心衰竭起病急，進(jìn)展迅速，往往合并呼吸衰竭或嚴(yán)重低氧血癥，急診搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。常規(guī)吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜等治療，在很多情況下可以緩解癥狀，但也有部分患者對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不佳。近年來無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，讓其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療對(duì)急性左心衰也有很好的治療效果[2-4]。為了尋求對(duì)急性左心衰竭安全有效的搶救治療方法，我院急診監(jiān)護(hù)室于2010～2014 年對(duì)急性左心衰竭患者在常規(guī)抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上配合使用無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院急診監(jiān)護(hù)室于2010年1月～2014年6月所收治的急性左心衰竭患者共86例，根據(jù)患者的臨床癥狀體征、既往史、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血B型鈉尿肽及心電圖、心超、胸部X線等確診；其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病39例，高血壓性心臟病20例，心臟瓣膜病15例，心肌病12例，并排除存在慢性阻塞性肺病、肺部感染、氣胸及急性肺栓塞等肺部疾患，按NYHA 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能均為Ⅳ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均<50%。根據(jù)隨機(jī)序列數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。觀察組中男28例，女15例，年齡46～77歲，平均（61±8.6）歲，采用無創(chuàng)機(jī)械通氣及常規(guī)的抗心衰藥物進(jìn)行治療；對(duì)照組男27例，女16例，年齡47～79歲，平均（61±9.1）歲，采用常規(guī)藥物治療及吸氧。兩組患者在年齡、性別、疾病構(gòu)成、心電監(jiān)護(hù)參數(shù)、B型鈉尿肽、血?dú)夥治龊妥笫疑溲謹(jǐn)?shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)的抗心衰藥物治療，包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑及強(qiáng)心、改善循環(huán)等藥物，并根據(jù)具體病情需要必要時(shí)予嗎啡針3～5 mg靜脈注射，同時(shí)及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，采取相同的治療體位。對(duì)照組予吸氧，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量；觀察組在常規(guī)抗心衰藥物治療的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)為北京瑞斯邁VPAP Ⅲ ST-A無創(chuàng)呼吸機(jī)，呼吸模式S/T：吸氣壓力（IPAP）8～16 cm H2O，呼氣壓力（EPAP）3～8 cm H2O，EPAP從低水平開始，逐漸增至合適水平，氧流量（4～8）L/min，根據(jù)患者臨床病情、動(dòng)脈血?dú)夥治龊秃粑鼨C(jī)監(jiān)測(cè)值等具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者入院時(shí)以及治療4 h后的心率（HR）、呼吸頻率（RR）和動(dòng)脈血?dú)庋醴謮海≒aO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）的變化，并進(jìn)行比較。②觀察兩組患者的臨床療效[5]：顯效，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失、肺部濕啰音和哮鳴音明顯減少或消失，生命體征指標(biāo)平穩(wěn)，PaO2及SaO2恢復(fù)正常；有效，患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)、肺部濕啰音和哮鳴音有所減少，生命體征指標(biāo)趨于平穩(wěn)，PaO2及SaO2接近正常；無效，沒有達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或病情趨向嚴(yán)重。其中顯效和有效合計(jì)為總有效。比較治療4 h后兩組的治療有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率、呼吸頻率及動(dòng)脈血?dú)夥治龈鲄?shù)比較

兩組治療前HR、RR、PaO2、PaCO2和SaO2各臨床參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組治療后PaCO2較治療前均無明顯變化（均P>0.05），PaO2及SaO2較治療前均顯著升高，而HR及RR較治療前均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。兩組治療后的HR、RR、PaO2和SaO2參數(shù)比較，觀察組治療后各參數(shù)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。見表1。

2.2兩組臨床療效比較

觀察組治療4 h后總有效率為95.35%；對(duì)照組為81.40%。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

隨著我國人口老齡化和心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病人數(shù)的逐年增多，心力衰竭的發(fā)病率也越來越高。急性左心衰竭最常見于急性心肌梗死、急性心瓣膜功能不全和高血壓危象等，也可見于慢性心臟疾病過程中病情突然惡化。其發(fā)病時(shí)心肌收縮力突然明顯減弱，心排血量迅速減少，左心室舒張末壓急劇升高，造成肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓迅速升高，進(jìn)而肺毛細(xì)血管楔壓隨之升高，血管內(nèi)的液體滲透到肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)從而形成急性肺水腫，肺通氣/血流比例失調(diào)，氧彌散功能發(fā)生障礙，從而引起低氧血癥。肺泡的水腫導(dǎo)致肺泡順應(yīng)性下降，滲出的增多引起氣道阻力增加，胸膜腔負(fù)壓增加，進(jìn)而導(dǎo)致左心室跨壁壓和后負(fù)荷增加，并最終導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。而缺氧進(jìn)一步使毛細(xì)血管通透性增加，加重肺水腫，發(fā)生氣道痙攣，分泌物大量積聚，導(dǎo)致中、小支氣管出現(xiàn)堵塞，從而形成惡性循環(huán)，進(jìn)而很快導(dǎo)致全身多臟器不可逆的缺氧性損害，誘發(fā)心、腦、腎、肺等多臟器功能衰竭而死亡，所以及時(shí)糾正缺氧對(duì)搶救治療急性左心衰竭十分重要[6，7]。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高和救治措施的不斷改進(jìn)，急性左心衰竭的搶救成功率已得到明顯提高，但部分重癥患者經(jīng)傳統(tǒng)藥物治療加氧療效果還是較差，缺氧往往難以糾正[8，9]。以往臨床對(duì)急性左心衰竭合并嚴(yán)重低氧血癥患者經(jīng)氧療無效后多給予氣管插管，進(jìn)行有創(chuàng)通氣，改善氧飽和度，防止二氧化碳潴留，并且可以緩解呼吸肌疲勞，進(jìn)一步改善臨床癥狀。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)此方法存在著人工氣道管理困難、脫機(jī)困難，而且可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥，另外患者及家屬常常會(huì)拒絕氣管插管、有創(chuàng)通氣，這也增加了救治難度，并進(jìn)一步導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β实南陆?。隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)的推廣及應(yīng)用，及時(shí)合理使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性左心衰竭可以有效糾正患者的低氧血癥，效果理想，并降低了有創(chuàng)通氣的使用率，住院時(shí)間及費(fèi)用明顯下降，同時(shí)也降低了急性左心衰竭的病死率[10，11]。

雙水平氣道正壓通氣是目前最常用的無創(chuàng)機(jī)械通氣模式，其作為一種有效的輔助通氣方式，可以調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和通氣時(shí)間，這兩個(gè)壓力均為正壓，而流速可變，患者吸氣時(shí)設(shè)有一個(gè)較高的吸氣壓（IPAP）以支持通氣，呼氣時(shí)能自動(dòng)切換到較低的呼氣壓（EPAP），這相當(dāng)于給予了一個(gè)呼氣末正壓的作用，這種模式以自主呼吸、壓力支持、時(shí)間調(diào)節(jié)三者相結(jié)合為特點(diǎn)。此種通氣方式允許患者無論在呼吸機(jī)送氣的哪一階段都可進(jìn)行自主呼吸。呼吸機(jī)在患者自主呼吸周期內(nèi)產(chǎn)生兩種不同水平的持續(xù)正壓通氣，而各自壓力及時(shí)間均可調(diào)節(jié)，這使患者能維持肺泡通氣并減少肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。其中在應(yīng)用EPAP時(shí)應(yīng)注意，若有些患者存在血容量不足，需先補(bǔ)充足夠的容量以代償回心血量的不足，但又不能過量，否則會(huì)加重肺水腫，使用EPAP須從低水平開始，逐漸增加至合適水平。

無創(chuàng)機(jī)械通氣在治療急性左心衰竭中的作用有： 通過氣道正壓通氣可以減少呼吸肌做工，使肺間質(zhì)靜水壓和肺泡內(nèi)壓升高，有利于肺泡和肺間質(zhì)液流入血管腔，從而減少肺泡的滲出，糾正通氣與血流灌注比例失調(diào)，改善氣體交換，降低耗氧量并提高氧分壓，使肺氧和功能改善[12，13]；胸內(nèi)正壓作用減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷；同時(shí)胸內(nèi)正壓也能使左心室跨壁壓下降，降低心臟后負(fù)荷，心衰癥狀得到緩解；由于心臟負(fù)荷的下降，心肌張力降低，改善冠狀動(dòng)脈的血供，進(jìn)一步增加心肌供氧；呼吸肌負(fù)荷減輕，使心臟需做的功相應(yīng)減少，并降低交感神經(jīng)興奮性，因此降低了心肌的氧耗量及對(duì)冠脈血流的需求。另外，部分重癥患者，由于缺氧后細(xì)胞內(nèi)酸中毒可導(dǎo)致腎血流灌注減少和腎臟血管收縮，利尿劑不能很好地發(fā)揮其作用。而行無創(chuàng)通氣治療后，可有效改善缺氧狀態(tài)，促進(jìn)PH值升高和二氧化碳排出，從而使患者迅速利尿。因此通過正壓通氣可以有效地糾正酸中毒和低氧血癥，提高抗心衰藥物的治療效果，進(jìn)一步改善呼吸心博功能[14]，而且無創(chuàng)機(jī)械通氣治療有其無創(chuàng)性特點(diǎn)，并發(fā)癥較少，且操作簡(jiǎn)便，患者容易接受[15]。

本研究在對(duì)比無創(chuàng)機(jī)械通氣結(jié)合藥物治療和常規(guī)吸氧藥物治療兩種方法后，發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療組患者的癥狀、呼吸頻率、心率、血?dú)庋醴謮?、血氧飽和度各指?biāo)短時(shí)間內(nèi)都得到顯著改善（均P<0.01），而常規(guī)吸氧及抗心衰藥物治療組患者雖然在上述指標(biāo)上也有一定程度改善（均P<0.01），但改善程度則不如無創(chuàng)機(jī)械通氣治療組（均P<0.01），治療總體有效率也明顯低于無創(chuàng)機(jī)械通氣治療組（均P<0.05）。本研究結(jié)果與張玨[16]的臨床研究結(jié)果是一致的。由此可見，急性左心衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)結(jié)合藥物治療較之常規(guī)吸氧和利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等藥物治療效果更顯著。無創(chuàng)機(jī)械通氣更利于改善通氣功能，提高氧合，能更快地糾正機(jī)體缺氧，縮短患者低氧的時(shí)間段，減少因缺氧而導(dǎo)致的各類并發(fā)癥的發(fā)生，并迅速改善心衰癥狀，療效顯著。而無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)于存在呼吸肌疲勞的急性左心衰竭患者意義更加顯著，它能讓這些患者的呼吸肌得到一定時(shí)間的休息，從而爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間來處理導(dǎo)致心衰的原發(fā)性疾病。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣用于治療急性左心衰具有確切的療效，而且操作簡(jiǎn)便、使用安全，可以在短時(shí)間內(nèi)明顯改善患者的臨床癥狀和低氧血癥，改善心功能，而且能提高治療有效率，降低有創(chuàng)氣管插管率，臨床值得推廣應(yīng)用。另外，筆者認(rèn)為盡管無創(chuàng)機(jī)械通氣配合藥物治療的方法效果肯定，但在對(duì)急性左心衰竭患者的救治過程中還要根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、既往病史、輔助檢查，并結(jié)合患者的意識(shí)狀態(tài)以及依從性、配合程度等情況來綜合判斷，把握時(shí)機(jī)，嚴(yán)格掌握無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證并合理規(guī)范應(yīng)用，使用過程中亦需根據(jù)患者實(shí)際應(yīng)用情況及病情變化及時(shí)作出調(diào)整，必要時(shí)還得進(jìn)行氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣?？偠灾枰ㄟ^對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合判定來確定最佳治療方案，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2014-12-01）