維持性血液透析患者并發(fā)化膿性闌尾炎的手術(shù)治療可行性分析

張永鳳等

[摘要] 目的 評估維持性血液透析患者合并化膿性闌尾炎進行手術(shù)治療的可行性。 方法 回顧性分析8例合并化膿性闌尾炎的維持性血液透析患者的手術(shù)治療資料，總結(jié)臨床經(jīng)驗。 結(jié)果 術(shù)后患者炎癥相關(guān)指標(biāo)（白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）明顯下降（P<0.05）。所有患者均成功進行手術(shù)，無出血、感染等并發(fā)癥，隨訪半年無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 結(jié)論 經(jīng)良好的圍手術(shù)期處理，對MHD合并闌尾炎患者進行手術(shù)是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析；化膿性闌尾炎；手術(shù)治療；可行性

[中圖分類號] R55 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）15-0090-03

[Abstract] Objective To identify the feasibility of suppurative appendicitis operations in maintenance hemodialysis patients. Methods The medical records of 8 maintenance hemodialysis patients who experienced suppurative appendicitis operation were retrospectively evaluated. Results After surgery， inflammation related indicators （blood leukocytes， c-reactive protein， calcitonin original） were significantly decreased（P<0.05）. All of the patients operations were successful， with no complications， such as bleeding and infection， no death. The average hospitalization time was 9.2 days， and half a year follow-up without adhesion sex intestinal obstruction， there is no long-term complications after six months follow-up. Conclusion Given good perioperative management in patients with MHD， appendicitis operation is safe and feasible.

[Key words] Maintenance hemodialysis； Suppurative appendicitis； Surgery； Feasibility

臨床工作中常會遇到一些維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者由于并發(fā)或合并一些疾病而需要手術(shù)治療，急性闌尾炎較常見。由于MHD患者本身的特殊性，手術(shù)治療不同于一般病人，個體差異性大，但是臨床實踐證明只要準(zhǔn)確把握手術(shù)時機和做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備還是能取得滿意效果的。本文現(xiàn)將我院收治的8例MHD并發(fā)化膿性闌尾炎手術(shù)治療患者報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集我院2008年2月～2014年6月MHD并發(fā)化膿性闌尾炎手術(shù)治療患者8例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷尿毒癥，即血清肌酐（Scr）>707 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）<10 mL/min；②規(guī)律性血液透析時間≥6個月；③經(jīng)臨床或會診確定化膿性闌尾炎并行手術(shù)治療，術(shù)后病理確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎衰竭；②術(shù)前無慢性腎臟病史，行化膿性闌尾炎手術(shù)術(shù)后透析者。記錄每例需要手術(shù)治療患者的一般資料（年齡、性別、原發(fā)病、伴隨疾?。⑼肝龇桨?，術(shù)前相關(guān)指標(biāo)檢測：血壓（收縮壓SBP，舒張壓DBP），血常規(guī)、凝血分析，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），血清白蛋白（ALB），腎功能，電解質(zhì)，血氣分析、胸片、超聲心動圖、心電圖等檢查。年齡36～68歲，平均50.1歲，男5例，女3例，原發(fā)腎臟疾病及伴發(fā)疾病等情況見表1。

1.2術(shù)前處理

1.2.1 充分透析 根據(jù)患者個體情況及血生化指標(biāo)等予以隔日透析或每日透析，如果一般情況差可以選擇連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP），①～⑥患者接受普通血液透析，⑦患者因心功能不全、液體潴留及⑧患者一般情況差、凝血紊亂接受CBP治療。

1.2.2 維持水、電解質(zhì)平衡 術(shù)前通過透析有效地清除體內(nèi)多余的水分，以保證術(shù)中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定和治療的正常進行補液、輸血等，以干體重為標(biāo)準(zhǔn)，同時避免過度超濾脫水，防止麻醉和術(shù)中出現(xiàn)低血壓；通過透析糾正患者的高鉀血癥和酸中毒，必要時可使用靜脈藥物，監(jiān)測血鉀在4.0 mmol/L以下，pH值大于7.30，HCO3-大于21 mmol/L。

1.2.3 糾正貧血 根據(jù)血紅蛋白情況選擇性輸血，由于MHD患者長期貧血的耐受性，要求血紅蛋白達到90 g/L即可耐受闌尾炎手術(shù)，③、⑧患者輸血2個單位，但由于MHD患者易出現(xiàn)各種突發(fā)情況及凝血系統(tǒng)功能紊亂，每例患者要求常規(guī)備血2～4個單位，并且向醫(yī)院輸血科提前報備手術(shù)，做好應(yīng)急預(yù)案。

1.2.4 糾正低蛋白血癥 ③⑤⑧患者有低蛋白血癥，將血漿白蛋白提升到35 g/L水平，注意由于患者輸?shù)鞍姿鶐淼囊后w負(fù)荷，根據(jù)個體情況，⑤輸入蛋白后加單純超濾一次。合理補充熱卡和維生素。

1.2.5 改善凝血情況 ④⑦⑧患者存在凝血功能紊亂，術(shù)前透析采用無肝素透析或枸椽酸透析，并根據(jù)血液科會診意見，④應(yīng)用新鮮血漿、⑦應(yīng)用維生素K、⑧應(yīng)用維生素K及冷沉淀后糾正。

1.2.6 處理伴發(fā)疾病 控制高血壓和血糖，血壓控制在140/90 mmHg以下，空腹血糖（6～8）mmol/L、餐后血糖（8～10）mmol/L。過高血壓可使用硝酸甘油或硝普鈉，血糖控制不佳可靜脈使用胰島素。

1.2.7 手術(shù)治療麻醉科會診 每例患者制定合理的麻醉方案并有應(yīng)急預(yù)案，除②所有患者采用硬膜外麻醉。②患者一般情況良好，采用全身麻醉。手術(shù)方法同常規(guī)闌尾炎手術(shù)，右下腹麥?zhǔn)宵c作斜切口，長約6 cm，切開腹壁各層，吸凈腹腔積液，于回盲部尋找闌尾，分離、結(jié)扎闌尾動脈，切除闌尾，殘端荷包縫合包埋，局部滲出及膿液不多者，用紗布拭凈，如腹腔膿件分泌物多者，沖洗腹腔后并放置膠管引流，一期縫合切口。手術(shù)平均時間50 min，出血量20～100 mL。其中單純性闌尾炎2例，急性蜂窩組織性闌尾炎6例。所有病例圍手術(shù)期均使用兩聯(lián)抗菌藥（腎毒性小于三代頭孢類頭孢哌酮或頭孢噻肟+奧硝唑）治療7～14 d，并根據(jù)藥物手冊減量使用。

2 結(jié)果

見表1。術(shù)后炎癥相關(guān)指標(biāo)（血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）明顯下降，血紅蛋白略有下降（P<0.05）。所有患者均手術(shù)成功，無出血、切口感染等并發(fā)癥，無術(shù)中死亡或術(shù)后死亡，平均住院時間9.2 d，半年隨訪觀察無粘連性腸梗阻、闌尾殘端炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3討論

MHD患者由于免疫功能紊亂、抵抗力低下及個人管理不善，易并發(fā)各種感染性疾病[1]，急性闌尾炎在臨床?？梢姷?。由于尿毒癥疾病的特點，MHD患者易出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡、貧血和出血傾向、營養(yǎng)不良及高血壓、心腦血管疾病等復(fù)雜情況，其死亡率是正常人的7倍[2，3]。如本文中的8例患者除1例梗阻性腎病患者外，都存在不同情況的高危因素，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險。

一項研究指出[4]，有很多問題影響血液透析患者外科治療的結(jié)果，包括心血管疾病的患病率、動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓、低血壓、電解質(zhì)失衡、酸中毒、造血障礙、凝血障礙、感染和傷口愈合能力下降；所研究患者總的并發(fā)癥發(fā)生率為41.8%，死亡率為5%；低蛋白、低白蛋白、年齡、手術(shù)操作時間均與維持性血透患者急診腹部手術(shù)死亡相關(guān)，而圍手術(shù)期輸血則與手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)，充分透析可能降低死亡率。Gajdos C等[5]的研究指出，MHD患者非急診手術(shù)的管理不在于手術(shù)本身有多重要，而在于術(shù)前的充分評估準(zhǔn)備，包括全血細(xì)胞分析、腎功能、出血時間及凝血分析、結(jié)合細(xì)致的體格檢查及胸片以評估體內(nèi)的液體狀態(tài)，尤其注意電解質(zhì)、動脈血氣分析等；術(shù)后合理正確的透析。

本組病例在手術(shù)前均經(jīng)過仔細(xì)評估，與血透室溝通積極采取措施以保證較充分的透析和術(shù)后透析，避免了可能的容量負(fù)荷過多及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，達到或超過了文獻提到的要求，從而使患者較好地度過了圍手術(shù)期，減少了并發(fā)癥的發(fā)生及其死亡率。臨床實踐證明術(shù)前充分有效的透析治療是MHD患者施行各種手術(shù)和麻醉成功的重要保證[6]，同時充分透析有利于改善患者的凝血功能[7]，本組患者部分存在凝血功能紊亂，經(jīng)血液科會診，采用無肝素透析、補充凝血物質(zhì)等手段，所有患者無術(shù)中大出血和術(shù)后出血并發(fā)癥。

尿毒癥患者由于原發(fā)性腎臟疾病等，易合并高血壓、糖尿病、腦血管意外及心功能不全等情況，要求控制高血壓、高血糖，改善心功能不全等術(shù)前處置合理，一般情況下血壓大于180/100 mmHg會影響麻醉的安全并增加出血的危險，因此要求血壓控制在140/90 mmHg，血糖11.1 mmol/L以下[8]。MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)十分重要，多存在低蛋白血癥和熱卡攝入不足，如進行大手術(shù)會增加死亡危險，因此，術(shù)前即應(yīng)加強對MHD患者的營養(yǎng)支持，術(shù)前應(yīng)注意補充蛋白質(zhì)、熱量和維生素，盡可能使MHD患者的血清總蛋白水平大于60 g/L 白蛋白大于30 g/L[9，10]。MHD貧血不但增加手術(shù)風(fēng)險，而且增加出血的風(fēng)險，因此應(yīng)該注意糾正患者的貧血，但過高的血紅蛋白對患者是不利的[11]，因此本組患者不追求過高的血紅蛋白水平，而關(guān)注于備血等應(yīng)急預(yù)案的準(zhǔn)備，手術(shù)觀察患者并沒有出現(xiàn)血容量不足而致低血壓的情況。

綜上，本組患者闌尾炎手術(shù)本身并不是疑難手術(shù)，取得良好效果的關(guān)鍵在于術(shù)前準(zhǔn)備充分，考慮可能出現(xiàn)的突發(fā)情況，聯(lián)合相關(guān)科室，調(diào)整患者整體情況。因此，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，良好的圍手術(shù)期處理，有效控制并存疾病，熟練仔細(xì)而規(guī)范的手術(shù)操作，對MHD患者行闌尾炎手術(shù)是安全可行的。

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（收稿日期：2015-03-09）