我院2008～2014年胺碘酮不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)分析

彭庚　謝文燕

[摘要] 目的 分析我院胺碘酮所致不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生特點及相關(guān)因素，為臨床安全、合理用藥提供參考。 方法 收集我院2008年1月～2014年6月住院及門診患者中胺碘酮ADR報告，對胺碘酮ADR的臨床表現(xiàn)、處理及轉(zhuǎn)歸等信息進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 本院上報的120例胺碘酮ADR報告中，男性、高齡、原患心血管疾病、注射劑的ADR比例偏高，嚴(yán)重ADR發(fā)生率低（16.67%）；主要臨床表現(xiàn)為肝損害（36.67%）、靜脈炎（30.83%）、過敏樣反應(yīng)及過敏性休克（11.67%）、皮疹（7.50%）、低血壓及心律失常（5.83%）、甲狀腺功能異常（4.17%）、肺損害（3.33%）；經(jīng)減量、停藥、積極臨床治療等處理后治愈35例（29.17%），好轉(zhuǎn)76例（63.33%），有后遺癥8例（6.67%），死亡1例（0.83%）。 結(jié)論 胺碘酮是比較安全的抗心律失常藥，但其ADR表現(xiàn)多樣，在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守其適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)測ADR情況，減少嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 胺碘酮；藥品不良反應(yīng)；臨床表現(xiàn)

[中圖分類號] R541.7；R972.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）15-0070-03

[Abstract] Objective To analyze the occurrence characteristics and related factors of amiodarone-induced adverse reactions （ADR） in our hospital so that we can provide reference for clinical safety， rational drug use. Methods Amiodarone-induced ADR reports of inpatient and outpatient in our hospital from January 2008 to June 2014 were collected， and amiodarone-induced ADR clinical manifestations， treatment and outcome and other information were statistically analyzed. Results In amiodarone-induced ADR reports of the reported 120 cases in our hospital， ADR proportions of men and people with advanced age， original cardiovascular diseases or injections， were slightly high ，and there was a low incidence of severe ADR（16.67%）. The main clinical manifestations were liver damage（36.67%）， phlebitis （30.83%）， allergic-like reactions and anaphylactic shock（11.67%）， rash（7.50%）， hypotension and arrhythmias （5.83%）， thyroid dysfunction （4.17%） and lung damage （3.33% ）. After drug reduction， drug withdrawal， active clinical treatment and other treatments， 35 cases （29.17%） cured and 76 cases （63.33%） improved， with 8 cases （6.67%） of sequelae and 1 case of death （0.83%）. Conclusion Amiodarone is a kind of relatively safe antiarrhythmic drugs， but its ADR manifestations are various. We should restrict indications and closely monitor ADR in order to reduce the occurrence of serious adverse events in clinical work.

[Key words] Amiodarone； Adverse drug reactions； Clinical manifestations

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，同時具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，是一種心臟離子多通道阻滯劑，可對各類室上性及室性快速性心動過速進行治療，有效預(yù)防心房顫動及心室顫動的發(fā)生，是一類臨床上廣泛使用的廣譜抗心律失常藥[1]，其半衰期20～100 d，能夠經(jīng)口服和靜脈給藥。胺碘酮所致ADR表現(xiàn)多樣，主要為肝損害、靜脈炎、過敏樣反應(yīng)、肺損害、甲狀腺功能異常等[2]?，F(xiàn)對我院2008年1月～2014年6月收集的120例胺碘酮不良反應(yīng)進行分析，為臨床安全合理應(yīng)用胺碘酮提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月～2014年6月間的胺碘酮相關(guān)ADR報告，排除重復(fù)提交及與胺碘酮無關(guān)聯(lián)的ADR報告，共篩選出120例進行分析。

1.2 方法

對ADR報告中患者的性別、年齡、藥物使用、ADR臨床表現(xiàn)、處理及轉(zhuǎn)歸等信息進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。

2 結(jié)果

2.1 ADR報告的一般臨床資料

收集ADR報告120例，其中男77例（64.17%），女43例（35.83%），年齡1～98歲，60歲以上病例83例（69.17%），見表1。既往有ADR史的為13例（10.84%），無ADR史的為76例（63.33%），不詳?shù)臑?1例（25.83%）。有家族ADR史的為0例（0%），無家族ADR史的為63例（52.50%），不詳?shù)臑?7例（47.50%）。原患疾?。盒穆墒С?8例（室上性心律失常40例，室性心律失常3例，其余單標(biāo)注心律失常15例），冠心病27例，高血壓10例，急性心梗5例，心肌病5例，心臟瓣膜病2例，其他疾病13例。用藥原因：心力衰竭1例，冠心病13例，急性心肌梗死3例，心律失常101例（其中室上性心動過速5例，房撲4例，房顫56例，頻發(fā)室早1例，室性心動過速11例，其余單標(biāo)注心律失常24例），原因不詳2例?？诜o藥27例（22.50%），靜脈給藥93例（77.50%），注射劑型ADR多見。按劑量分組：≤600 mg組81例（67.50%），601～1800 mg組28例（23.33%），>1800 mg組11例（9.17%），多數(shù)為常規(guī)劑量。

2.2 ADR累及系統(tǒng)/器官及臨床表現(xiàn)

120例ADR報告中，一般ADR為100例（83.33%），嚴(yán)重ADR為20例（16.67%）。主要臨床表現(xiàn)為肝損害、靜脈炎、過敏樣反應(yīng)、肺損害、低血壓及心律失常、甲狀腺功能異常，排名前3位的是肝損害44例（36.67%），用藥部位損害37例（30.83%），全身性損害14例（11.67%），見表2。

2.3 處理及轉(zhuǎn)歸

120例ADR報告的預(yù)后結(jié)果，治愈35例（29.17%），好轉(zhuǎn)76例（63.33%），有后遺癥8例（6.67%），死亡1例（0.83%）。8例后遺癥患者中4例留有肝損害，使原有疾病加重；1例為甲亢，導(dǎo)致病程延長；1例為肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致病情加重；1例為靜脈炎，導(dǎo)致血管硬化；1例為過敏性休克，導(dǎo)致缺血缺氧性腦癱。死亡病例為心力衰竭合并快速性心房顫動，應(yīng)用胺碘酮導(dǎo)致肝損害，死亡原因考慮原有疾病加重所致。

3 討論

胺碘酮是一種Ⅲ類作用為主的多通道阻滯劑，無論對自律性增加、觸發(fā)活動或折返激動都有效，在臨床上應(yīng)用較廣，是一廣譜抗心律失常藥物，但因其藥理機制復(fù)雜，可引起多種不良反應(yīng)[3-5]，臨床上應(yīng)用需多加關(guān)注。

本院120例ADR的臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)生的具體機制目前尚不完全清楚。其中肝損害發(fā)生率最高，在嚴(yán)重ADR中也是最多，可能與以下因素有關(guān)[7-9]：①胺碘酮主要經(jīng)肝臟代謝，主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，均具有高度脂溶性，體內(nèi)分布容積大，代謝緩慢，半衰期長，可持續(xù)13～142 d；②去乙基胺碘酮可以顯著抑制肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)活性，從而抑制胺碘酮及其他經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物在肝臟的代謝，增加肝損傷風(fēng)險；③可能與胺碘酮致肝細(xì)胞磷脂缺乏和肝細(xì)胞脂肪變性有關(guān)；④胺碘酮注射液中的助溶劑聚山梨醇酯80可直接損傷肝細(xì)胞。因此臨床中應(yīng)注意胺碘酮與其他經(jīng)過CYP450代謝途徑的藥物協(xié)同用藥時可能增加肝損傷風(fēng)險，此時應(yīng)密切監(jiān)測肝功能，避免造成嚴(yán)重ADR。第二位的ADR臨床表現(xiàn)為用藥部位靜脈炎，分析原因[10，11]可能是：①胺碘酮具有高度脂溶性，注射劑為胺碘酮鹽酸鹽溶液，pH值呈酸性，易損傷血管內(nèi)皮；②局部多次穿刺，藥液外滲，長時間刺激局部血管易引起靜脈炎；③藥液過濃或滴速過快；④老年患者血管脆性增加，易發(fā)生局部血管損傷。因此靜脈用藥時，盡量選擇中心靜脈，減少穿刺次數(shù)，可采用微泵給藥，不宜過濃、過快，老年患者用藥更需注意觀察。該藥還可以引起過敏，甚至過敏性休克，機制可能為胺碘酮屬于含碘化合物，可引起嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、5-羥色胺等介質(zhì)，從而導(dǎo)致過敏反應(yīng)[2]。另外文獻報道由于脂褐素在皮膚的沉積，一些應(yīng)用胺碘酮的患者會產(chǎn)生光敏感性皮膚反應(yīng)，表現(xiàn)為光敏感、瘙癢、皮疹等癥狀[12]。胺碘酮及其代謝產(chǎn)物具有高度親水、親脂性，容易在肺泡細(xì)胞溶酶體內(nèi)蓄積，干擾內(nèi)源性磷脂循環(huán)，損害肺泡細(xì)胞線粒體功能，對能量生成產(chǎn)生抑制作用，從而造成肺損害，導(dǎo)致肺炎、肺纖維化等癥狀[13]。因胺碘酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素類似，在體內(nèi)與甲狀腺素受體競爭，產(chǎn)生拮抗作用，從而可導(dǎo)致甲狀腺功能異常[14]，用藥前需注意詢問碘過敏史及甲狀腺疾病史。胺碘酮作為Ⅲ類藥物作用為主的多離子通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用，可以減慢竇性心率及心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)，同時具有負(fù)性肌力作用，可以降低主動脈壓和外周阻力。另外胺碘酮注射液的助溶劑聚山梨醇酯80 可能具有擴張冠狀動脈及心肌抑制作用，這些可能與胺碘酮致血壓下降、心動過緩有關(guān)。因此對本身存在竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支阻滯的患者或合并應(yīng)用影響竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物如鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、心律平、地高辛等患者，必須應(yīng)用胺碘酮時應(yīng)小劑量起始，注意監(jiān)測心電變化，及時減量，以免誘發(fā)心臟驟停[15]。120例ADR報告中胺碘酮的使用劑量多在安全范圍內(nèi)，所致不良反應(yīng)中嚴(yán)重ADR約占16.67%，多數(shù)患者（92.50%）在經(jīng)過減量、停藥、對癥處理后預(yù)后良好。提示胺碘酮在各種器質(zhì)性心臟病合并各類室上性及室性心動過速患者中應(yīng)用安全有效。

本研究120例胺碘酮ADR報告中，男女比例約1.79∶1，男性稍多；60歲以上病例約占69.17%，與多數(shù)研究一致[6]，提示隨著年齡增大，不良反應(yīng)發(fā)生有增加趨勢，分析可能與60歲以上患者的心律失常發(fā)生率增加、臨床使用胺碘酮的概率增加、同時老年患者的肝腎功能減退、臨床合并用藥較多、使胺碘酮ADR增多有關(guān)，但具體原因尚待進一步研究證實。120例ADR報告中患者用藥原因以房顫居多，約占46.67%，可能與房顫復(fù)律及竇性心律的維持需長期應(yīng)用胺碘酮有關(guān)，提示長期應(yīng)用胺碘酮的患者應(yīng)注意告知其監(jiān)測不良反應(yīng)的重要性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。120例ADR報告中常見胺碘酮劑型為注射劑（77.50%），可能因為靜脈給藥常需在院醫(yī)療監(jiān)護下進行，不良反應(yīng)更易被監(jiān)測有關(guān)。

胺碘酮通過阻斷Na+、K+、Ca+通道，減慢竇房結(jié)、房室結(jié)、浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度，使心肌復(fù)極化抑制，延長心室肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心房肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，最后達到抗心律失常作用。另外，胺碘酮可擴張冠脈血管，保護心臟，緩解心肌缺血缺氧，從而降低心臟病患者死亡率。用藥量及用藥時間均與胺碘酮不良反應(yīng)發(fā)生有重要的關(guān)系。本研究中120例ADR報告的預(yù)后結(jié)果，治愈35例（29.17%），好轉(zhuǎn)76例（63.33%），有后遺癥8例（6.67%），死亡1例（0.83%）?；颊呓?jīng)過處理后得到很好的轉(zhuǎn)歸，患者對胺碘酮有很好的耐受性，只要做到以下幾點可做到安全用藥，減少不良反應(yīng)發(fā)生：①嚴(yán)格控制胺碘酮適應(yīng)證；②用藥時嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)及患者血鉀濃度；③嚴(yán)格用藥時間及用藥劑量，不得隨意改變用量及時間。

總之，胺碘酮是一類安全有效的抗心律失常藥物，但因其作用廣泛，不良反應(yīng)類型較多，在應(yīng)用過程中應(yīng)嚴(yán)守適應(yīng)證，同時密切觀察患者的病情變化，定期監(jiān)測臨床相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)ADR及時處理，以獲得良好轉(zhuǎn)歸。

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（收稿日期：2015-02-10）