探討新生兒撫觸的最佳順序

劉歆　宣榮榮

[摘要] 目的 探討新生兒撫觸的最佳順序。 方法 我院2014年2月1日～4月30日新生兒撫觸人次共1248人，采用傳統(tǒng)從頭到腳至上而下的撫觸手法（對照組）；2014年5月1日～7月31日新生兒撫觸人次共1309人，采用改進手法：從腳到頭至下而上的抵觸手法（實驗組）。觀察兩組新生兒撫觸成功率。 結(jié)果 實驗組新生兒撫觸成功率為87.2%，顯著高于對照組的29.7%（χ2=18.552，P<0.05）。實驗組新生兒更安靜、舒適，很少出現(xiàn)驚恐不安的情緒，與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 在臨床工作中發(fā)現(xiàn)新生兒從腳向上撫觸比從頭向下?lián)嵊|更舒適，不易吵鬧。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；撫觸；最佳順序

[中圖分類號] R737 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）15-0037-04

[Abstract] Objective To investigate the optimal order of infantile touching. Methods In our hospital from February 1st to April 30th 2014 a total of 1248 newborn touching peoplefrom head to foot， used the traditional top-down massage manipulation （as control group）； May 1st to July 31st 2014 newborn touching people a total of 1309 new born， with the improved techniques： from the foot end to bottom-up against the tentacle method （as experimental group）. The success rate of neonatal touch were observed and compared between the two groups. Results The success rate of the experiment group neonatal massage was 87.2%，significantly higher than that in the control group（29.7%）（χ2=18.552， P<0.05）. The infants more quiet， comfortable， little panic restless mood in test group compared with the control group， the difference was statistical significant（P<0.05）. Conclusion The detection of neonatal from the foot to the touch than the ab initio down massagemore comfortable in the clinical work， not easy to be noisy.

[Key words] Newborn； Massage； The optimal sequence

新生兒撫觸是通過撫觸者的雙手對新生兒的皮膚進行有次序的、有手法技巧的科學撫摸，讓大量溫和的良好刺激通過皮膚傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以產(chǎn)生積極的生理效應(yīng)[1]。每天給予新生兒進行科學和系統(tǒng)的撫觸，可以非常有效地促進新生兒的生理和情感發(fā)育，并改善新生兒睡眠狀況，提高機體的免疫力[2]。本研究旨在探討新生兒撫觸的最佳順序，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年2月1日～4月30日新生兒撫觸人次共1248人，采用傳統(tǒng)從頭到腳自上而下的撫觸手法（設(shè)為對照組）；2014年5月1日到7月31日新生兒撫觸人次共1309人，采用改進手法：從腳到頭至下而上的抵觸手法（實驗組）。對照組包括男554人，女694人，胎齡38～41周，平均（39.5±11.2）周，體重2613～4102 g，平均（3522.8±556.8）g，Apgar評分8～10分，平均（9.1±2.4）分；實驗組包括男581人，女728人，胎齡38～42周，平均（39.8±13.5）周，體重2598～4114 g，平均（3574.9±602.3）g，Apgar評分9～10分，平均Apgar評分（9.5±3.7）分，兩組在性別、胎齡、出生體重及Apgar評分方面無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 撫觸的時間選擇 沐浴前后或午睡及晚上睡覺前均可；新生兒不宜太餓或太飽，最好在兩次進食中間；小兒不疲倦、不饑餓、不煩躁、小兒清醒時；撫觸時間15～20 min。新生兒需要休息，待睡眠后再按摩，新生兒哭鬧時應(yīng)停止撫觸。

1.2.2 撫觸方法 對照組采用傳統(tǒng)從頭到腳至上而下的撫觸手法，實驗組采用改進手法：從腳到頭至下而上的抵觸手法。具體撫觸方法如下：①頭部：A.用兩手拇指指腹從眉間向兩側(cè)滑動。B.兩手拇指從下頜上、下部中央向外側(cè)、上方滑動；讓上下唇形成微笑狀。C.一手托頭，用另一只手的指腹從前額發(fā)際向上、后滑動，至后下發(fā)際，并停止于兩耳后乳突處，輕輕按壓。②胸部：兩手分別從胸部的外下方（兩側(cè)肋下緣）向?qū)?cè)上方交叉推進，至兩側(cè)肩部，在胸部劃一個大的交叉，避開新生兒的乳頭。③腹部：食、中指依次從新生兒的右下腹至上腹向左下腹移動，呈順時針方向畫半圓，避開新生兒的臍部。④四肢：兩手交替抓住新生兒的一側(cè)上肢從腋窩至手腕輕輕滑行，然后在滑行的過程中從近端向遠端分段擠捏。對側(cè)及雙下肢的做法相同。⑤手和足：用拇指指腹從新生兒手掌面或腳跟向手指或腳趾方向推進，并撫觸每個手指或腳趾。⑥背、臀部：以脊椎為中分線，雙手分別放在脊椎兩側(cè)，從背部上端開始逐步向下漸至臀部。A.新生兒呈俯臥位，兩手掌分別于脊柱兩側(cè)由中央向兩側(cè)滑動。B.以脊柱為中線，雙手食指與中指并攏由上至下滑動四次。

1.3 觀察指標

觀察兩組新生兒擁抱反射、四肢屈曲及哭鬧緊張等癥狀。撫觸成功：是指在整個撫觸過程中，新生兒無哭鬧、安靜舒適、四肢放松；撫觸不成功：是指在整個撫觸過程中，新生兒哭鬧緊張，伴擁抱反射或四肢屈曲。觀察和分析不同的撫觸順序的兩組新生兒撫觸結(jié)果反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組新生兒撫觸成功率顯著高于對照組（χ2=18.552，P<0.05），見表2。實驗組新生兒更安靜、舒適，很少出現(xiàn)驚恐不安的情緒，與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

撫觸是經(jīng)科學指導地、有技巧地通過操作者的手，對新生兒的皮膚進行有次序的、有手法技巧的撫摩與接觸[3]。讓大量溫和良好的刺激通過皮膚的感覺器傳達到大腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，讓新生兒的感覺、觸覺得到滿足及心理安慰。撫觸的優(yōu)點包括以下幾方面[4]：首先，新生兒撫觸讓新生兒身體更強健。堅持撫觸可使患兒的呼吸得到改善，心率減慢，不安情緒減少。撫觸還能幫助新生兒更快入睡，睡眠更加平穩(wěn)，能不同程度地提高新生兒的抗病能力，促進疾病康復(fù)，促進食物消化吸收[5]。其次，新生兒撫觸對早產(chǎn)兒增加體重有幫助。1986年，美國科學家對在研究中發(fā)現(xiàn)，如果對早產(chǎn)兒出生后連續(xù)10 d進行撫觸，每天3次，每次15 min，體重增加幅度是沒有接受撫觸新生兒的1.47倍，并且接受撫觸的新生兒睡眠更好、反應(yīng)更靈敏。他們可以平均提早6 d出院。第三，新生兒撫觸能刺激新生兒的情商發(fā)育。撫觸不僅僅是皮膚的接觸，也是視覺、聽覺、觸覺、動覺、平衡感覺的綜合信息傳遞，給新生兒做撫觸能促進新生兒情緒的調(diào)適及各種感覺的統(tǒng)合，促進新生兒正常的心理發(fā)育，即通常我們所說的“情商發(fā)育”[6]。

適當?shù)臓I養(yǎng)、水分來自于乳品，能滿足新生兒基本生理饑餓需求，而乳品的提供則受限于母親的選擇，母親基于新生兒的健康，一般會優(yōu)先選擇母乳哺喂。新生兒攝食奶水量主要受喂奶方式的影響。新生兒直接吸吮乳房的母乳時，先出現(xiàn)尋乳反射動作時，以舌頭運動，產(chǎn)生前后收縮的蠕動波，協(xié)調(diào)下顎骨的動作與乳暈密合，擠壓輸乳竇，將奶水送至食道，一旦吸吮開始時，下巴往上提，舌頭前端上升，從乳暈中擠出奶水，配合下巴向下移動，產(chǎn)生負壓將奶水擠進來，由前往后的蠕動波，此時舌頭頂住軟顎，讓奶水移置咽喉部位，引發(fā)吞咽反射，上顎提肌收縮，鼻腔關(guān)閉，咽喉部肌肉收縮，會厭軟骨關(guān)閉氣管通道，使奶水進入食道，一旦奶水進入食道后，軟顎放松、喉頭下降，呼吸道再度打開，靠吸吮、吞咽的肌肉控制與呼吸的自主神經(jīng)整合協(xié)調(diào)，新生兒將一口一口的奶水喝入[7]。為新生兒吸吮母乳方式，剛開始先以流速大的方式吸吮乳汁，待新生兒對吸吮、吞咽和呼吸調(diào)整后，改由流速小的緩慢吸吮方式，節(jié)律性持續(xù)吸吮；而持續(xù)吸吮母乳時間需超過15～20 min以上，會有充足奶量、足夠脂肪含量，才能提供足夠新生兒成長所需之熱量和奶量；當剛出生的新生兒對吸吮、吞咽、呼吸三個動作無法同步協(xié)調(diào)時，攝食奶水量將會減少，造成無法滿足新生兒饑餓的生理需求，而產(chǎn)婦則會隨新生兒攝食奶水量的狀況來調(diào)整泌乳量，而前3天產(chǎn)婦泌乳量較少，第四天后因新生兒吸吮動作協(xié)調(diào)趨于一致，且單次吸吮時間延長，能刺激泌乳素分泌更充足的乳汁，同時也讓快速乳汁分泌維持乳腺泡通暢，逐漸快速增加泌乳量，來滿足新生兒饑餓之生理需求[8]。

Keren等的研究（2008）以823位足月的新生兒為樣本，在明尼蘇達州的醫(yī)院，資料收集從病歷回顧、結(jié)構(gòu)性訪談及出院前護理人員評估，以小時特異性膽紅素危險區(qū)圖表（hour-specific bilirubin nomgram risk zone）為評估工具，將危險區(qū)域分四個層級，第一層級危險域區(qū)坐落0～40百分位 ，第二層級41～75百分位（low-intermediate），第三層76～95百分位（high-intermediate），第四層大于95百分位（high risk），將出院前52 h的膽紅素數(shù)值劃入圖表中，以三個邏輯回歸分析，預(yù)測出生后一周病理性黃疸，第一個模式為出院前52 h的膽紅素數(shù)值與小時特異性膽紅素危險區(qū)圖表區(qū)域之相關(guān)，第二個模式為出院前52 h的膽紅素數(shù)值之第二層級及第四層之危險域區(qū)與妊娠周數(shù)、哺喂種類、種族、外在皮膚黃疸層級、性別之五個危險因子，對病理性黃疸預(yù)測力，第三個模式為與哺喂種類、種族、外在皮膚黃疸層級、性別、妊娠周數(shù)低于38周、體重流失百分率大于10%之六個危險因子，對病理性黃疸預(yù)測力；研究結(jié)果顯示，第一個模式出院前52 h膽紅素落在第二層級，與出生后一周之病理性黃疸有強烈相關(guān)，第二個模式如以第二層高危險區(qū)域之預(yù)測力為88%，如更改為第四層高危險區(qū)域，預(yù)測力為92%，第三個模式預(yù)測力為96%，該研究結(jié)果顯示，不同危險區(qū)域與臨床危險因子皆會影響黃疸指數(shù)預(yù)測的準確性[9]。新生兒期常見之短暫性生理問題為黃疸，其原因包括過多紅血球之血紅素游離出來，經(jīng)代謝而產(chǎn)生過多膽紅素，無法由不成熟肝臟代謝，而導致腸肝循環(huán)的代謝增加，造成新生兒生理性黃疸（Augustine，1999；Berkowitz，2000；Osborn，1986；Park，Montgomery，& Yetman，2000）[10]。當紅血球之血紅素游離出來，經(jīng)代謝而產(chǎn)生之膽紅素，是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)血紅素，再進行分解代謝后所產(chǎn)生血紅素的四吡咯環(huán)（pyrrole ring），被血紅素氧化酶切割成等量的膽綠素及一氧化碳，而膽綠素（biliverdin）可以藉由膽綠素還原酶（biliverdin reductase）和一氧化碳之作用，再轉(zhuǎn)變成膽紅素[11]。而80%的膽紅素來源為血紅素，其他20%的來源是血紅素的制造過程效率不佳以及骨髓中前驅(qū)細胞就被分解所產(chǎn)生（Behrman，& Kilegman，1994/1999），而比較新生兒與成人膽紅素來源相同，但新生兒產(chǎn)生膽紅素的速度為（6～10）mg/（kg·24 h），成人為3 mg/（kg·24 h），產(chǎn)生速度為成人的3倍，其中因為新生兒出生時胎兒紅血球數(shù)目較多，造成血比容較高，且其紅血球的半衰期只有70～90 d，較成人型半衰期90～120天短，在紅血球數(shù)目較多且半生期又較短，導致膽紅素產(chǎn)生過多[12]。目前新生兒住院期間，醫(yī)護人員會先以膚色改變作為初步篩檢黃疸的方法，當頭、頸部出現(xiàn)黃疸時，再以經(jīng)皮黃疸測定儀量膽紅素指數(shù)變化，而此儀器是一種非侵入性的測量儀器，經(jīng)由皮膚復(fù)合波長反射之數(shù)值，來間接獲得膽色素數(shù)值（Richmond，Brown，& Wagstaff，2003），當血清膽紅素數(shù)值在12.9 mg/dl以內(nèi)之生理性黃疸情況下，經(jīng)皮黃疸測定器測量膽紅素指數(shù)與血清膽紅素數(shù)值，兩者相關(guān)性高[13]。

皮膚是人體最大的感覺器官，是神經(jīng)系統(tǒng)的外在感受器，撫觸就是通過皮膚與體內(nèi)各器官中樞神經(jīng)系統(tǒng)及體液系統(tǒng)相聯(lián)系[14]。其作用機制可能與機體應(yīng)激反應(yīng)減弱、免疫應(yīng)答增強及迷走神經(jīng)興奮等有關(guān)，對神經(jīng)行為的促進作用與有效親子交流的增進和皮膚感知刺激有關(guān)。（1）對生長發(fā)育的影響 撫觸有助于嬰兒的生長發(fā)育，國內(nèi)外一系列研究表明：從新生兒開始進行撫觸能促進嬰兒的生長發(fā)育，并且起始年齡越早效果越好。接受撫觸治療的早產(chǎn)兒的體重與神經(jīng)行為發(fā)育顯著優(yōu)于對照組。（2）對智能與神經(jīng)行為發(fā)育的影響 皮膚是人體最大的感覺器官，是神經(jīng)系統(tǒng)的外在感受器，這種觸覺感受器可將所有感受的刺激通過傳入神經(jīng)到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使大腦皮質(zhì)對這些沖動進行分析、判斷做出相應(yīng)的反應(yīng)。因此，撫觸可以刺激腦神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。嬰兒對壓力、不同溫度、濕度、物質(zhì)的質(zhì)地、疼痛等均有感受能力，皮膚豐富而靈敏的感覺是小兒認識世界和外界交往的主要方式。（3）對精神及行為方面的影響。①研究表明，按摩皮膚，通過觸覺刺激，對嬰兒身體和心理健康有明顯促進作用。撫觸動作本身是對嬰兒的一種行為刺激，使嬰兒得到安全和舒適感。②同時撫觸者與嬰兒的對話，室內(nèi)播放的音樂等可對嬰兒聽覺構(gòu)成刺激，這些刺激的綜合作用，一方面能促進神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，另一方面也是對嬰兒精神與行為發(fā)育的促進，可使嬰兒的社交能力和識別能力提高，并降低機體的應(yīng)激狀態(tài)，減輕嬰兒的焦慮和抑郁，改善睡眠[15]。

撫觸是人類最基本的需要，因為觸感是最原始的感覺官能，皮膚也是體表面積最大的感覺器官。中國人對肌膚的接觸向來較保守，不像西方人將擁抱、親吻視為表達情感的必要動作，所以包括親子關(guān)系上總顯得嚴肅有余，親密不足。特別在嬰兒期充分的撫觸是一種被愛的需要，使孩子有安全感，進而養(yǎng)成自信、獨立、不依賴的個性。這讓他的一生都受益匪淺。新生兒出生時已具有視、聽、嗅等各種基本生理功能，并能對照顧他的方式、環(huán)境的種種刺激有所應(yīng)答。胎兒在出生擠壓時所受到的大小損傷，在和母親肌膚相親如懷抱、哺乳、吸吮等各種接觸時多少會得到緩解。孩子出生的一剎那，被認為是母子親情建立的重要時刻。因為在子宮內(nèi)孩子一直被母親保護著，并不斷接受營養(yǎng)。但出生后嬰兒與母體分開，則需要適應(yīng)定時照顧的模式。如出生后的幾個月，孩子經(jīng)常被母親緊緊擁抱，讓孩子有包在子宮內(nèi)的感覺，能更快適應(yīng)新環(huán)境。寶寶對撫摸的反應(yīng)也很強，因為腦部處理觸覺的這個區(qū)域比其他區(qū)域發(fā)展更快，密切的身體接觸能促進情緒的調(diào)適以及各種感覺的統(tǒng)一。按摩可促進嬰兒的肌肉協(xié)調(diào)，使其全身舒適，更易安靜入睡。在觸摸的過程中，直接的身體接觸和情感傳遞增進了親子間的感情，增強育兒的信心。對于剖宮產(chǎn)的嬰兒，按摩可以消除剖宮產(chǎn)后的隔閡。通過皮膚的撫觸還可改善皮膚的功能，促進血液循環(huán)，保持皮膚的清潔和彈性。

在撫觸順序上，新生兒撫觸時不一定非要按照從頭到腳、從左到右的順序，撫觸可以打亂順序。在同等條件下，新生兒面部按摩多易煩躁，進入舒適狀態(tài)較慢，而按摩雙腳可以刺激腳的感覺神經(jīng)，進入舒適狀態(tài)較快，為了探討新生兒撫觸的最佳順序，我院2014年2月1日～4月30日新生兒撫觸人次共1248人，采用傳統(tǒng)從頭到腳至上而下的撫觸手法（設(shè)為對照組）；2014年5月1日～7月31日新生兒撫觸人次共1309人，采用改進手法：從腳到頭至下而上的抵觸手法（實驗組），觀察兩組新生兒撫觸成功率。結(jié)果顯示，實驗組新生兒撫觸成功率為87.2%，顯著高于對照組的29.6%（χ2=18.552，P<0.05），可見在臨床工作中發(fā)現(xiàn)新生兒從腳向上撫觸比從頭向下?lián)嵊|更舒適，減少了新生兒的恐懼感和緊張感，不易吵鬧，使撫觸得以順利進行，也有利于增加母子情感，使新生兒健康發(fā)育。但值得注意的是給新生兒做撫觸時，手法的力度要根據(jù)新生兒的感受做具體調(diào)整。通常的標準是：做完之后如果新生兒的皮膚不變顏色，則說明力度不夠；如果發(fā)現(xiàn)新生兒的皮膚微微發(fā)紅，則表示力度正好；如果只做兩三下皮膚就紅了，說明力量太強。還要確保撫觸時不受打擾，可伴放一些柔和的音樂幫助彼此放松。以每日3次，每次15 min為宜，并選擇適當?shù)臅r間進行撫觸，當新生兒覺得煩躁、疲勞或饑餓時都不適宜撫觸，另外，撫觸最好在新生兒沐浴后或給他穿衣服時進行，撫觸時房間需保持溫暖，做撫觸之前，要將雙手指甲修平，并將首飾摘掉，撫觸前需溫暖雙手，將新生兒潤膚液倒在掌心，先輕輕撫觸，隨后逐漸增加壓力，以便新生兒適應(yīng)。只有充分注意到如上注意事項，并采取最佳的撫觸順序才能保障撫觸的舒適度及其效果。

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（收稿日期：2015-02-04）