不同錐切深度對LEEP治療CIN療效影響的臨床研究

阮海波　生啟芳

[摘要] 目的 探討宮頸電熱圈環(huán)形切除術(shù)（LEEP）不同錐切深度治療宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）對療效的影響，以期選擇最佳的錐切深度，提高治療水平。 方法 選取2010年5月～2013年5月130例CIN患者為研究對象，均采用LEEP治療，將錐切深度分成0.5～1.0 cm，1.0～1.5 cm，1.5～2.0 cm。從切緣陽性率，術(shù)后TCT陽性率，早產(chǎn)率等觀察治療后效果差異性。 結(jié)果 B組切緣陽性率為2.22%、TCT陽性率為4.44%、創(chuàng)面愈合率為97.78%、治愈率為96.63%、復(fù)發(fā)、CIN殘留、二次手術(shù)發(fā)生率均為4.44%；感染和宮頸管粘連并發(fā)癥上，B組發(fā)生率分別為6.67%、6.67%；妊娠結(jié)局上，早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、低體重兒、胎膜早破發(fā)生率分別為2.22%、24.44%、2.22%、0.00、0.00，和其他兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 1.0～1.5 cm錐切深度對LEEP治療CIN療效最佳，并發(fā)癥最低。

[關(guān)鍵詞] 錐切深度；LEEP；CIN

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）15-0027-04

[Abstract] Objective To investigate electric Hoop cervical excision （loop electrosurgical excision procedure， LEEP） conization different depth treatment of cervical intraepithelial neoplasia （cervical intraepithelial neoplasia， CIN） the impact on the efficacy of resistance， in order to select the best cone depth improve the therapeutic level. Methods A total of 130 CIN patients with LEEP treatment were collected from May 2010 to May 2013， the cone cutting depth was disided into 0.5-1.0 cm， 1.0-1.5 cm， 1.5-2.0 cm. positive margin rate， postoperative TCT positive rate， premature birth rate were compared among different depth. Results 1.0-1.5 cm group positive margin rate was 2.22%， TCT positive rate was 4.44%， the rate of wound healing was 97.78%， the cure rate was 96.63%， relapse， CIN residues， reoperation rates were 4.44%； the infection and cervical adhesions complications， 1.0-1.5 cm group rates were 6.67%， 6.67%； on pregnancy outcomes， premature birth， cesarean section， low birth weight children， the incidence of premature rupture of membranes was 2.22%， respectively， 24.44 %， 2.22%， 0.00， 0.00， and other differences between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion 1.0-1.5 cm LEEP cone depth on the efficacy of the treatment of CIN best， lowest complication.

[Key words] Cone depth； LEEP； CIN

CIN是乳腺癌的癌前病變，是威脅女性健康的一大疾病之一。流行病學(xué)稱，CIN呈年輕化趨勢發(fā)展，在國內(nèi)有不斷升高趨勢，對女性健康造成極大的威脅，雖然其發(fā)病率目前尚無明確數(shù)據(jù)，但美國每年新增的CIN例數(shù)為40萬，且呈年輕化[1]。故需及時治療，而治療方法上趨向手術(shù)治療，LEEP能準(zhǔn)確判斷宮頸早期病變分級和范圍，明確是否為浸潤癌，避免直接子宮切除造成的手術(shù)范圍不足，同時也是有生育要求、隨訪條件良好的CIN甚至是早期浸潤癌的重要治療措施[2]。但目前臨床上最常見的是LEEP在治療CIN上的作用機(jī)理，對LEEP不同錐切深度尚無報道。本次研究就通過對LEEP不同錐切深度對CIN的影響性，以期明確最佳錐切深度，提高臨床治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2013年5月130例CIN患者為研究對象。依據(jù)錐切深度分成3組，A組：0.5～1.0 cm，B組：1.0～1.5 cm，C組：1.5～2.0 cm，三組在年齡、病程、疾病分型上比較無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。所有患者均有性生活史，入選患者均簽署手術(shù)知情同意書，均在陰道鏡下活檢病理證實為CINⅠ～Ⅲ級患者。CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]：病變細(xì)胞占據(jù)絕大多數(shù)的上皮全層，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)顯著增加，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂增多，細(xì)胞排列紊亂無極性，三組患者臨床資料見表1。

1.2 方法

采用德國進(jìn)口的LEEP刀，采用三極形電極錐切，使用球行電極止血，患者在月經(jīng)干凈后3～7 d開始手術(shù)，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行白帶、凝血四項、免疫三項檢查，無禁忌后進(jìn)行手術(shù)。伴有陰道炎、急性宮頸炎則先處理，待臨床癥狀、體征消失后手術(shù)。所有患者均在清醒下手術(shù)，取膀胱截石位，常規(guī)消毒陰道放置排煙管窺鏡，暴露宮頸后行碘試驗，根據(jù)病變范圍和病變類型選擇不同型號環(huán)形電刀，在距碘不著色外緣0.5 cm進(jìn)行電極，按照先左后右、先上后下順序緩慢移動電極切割組織，直至右側(cè)病灶外緣0.5 cm出電切環(huán)，對病變范圍較大則對次進(jìn)行，直至整個病變組織全部切除。錐切深度分成0.5～1.0 cm、1.0～1.5 cm、1.5～2.0 cm。標(biāo)記12點后送病檢。對宮頸殘端有滲血則用球形電凝器止血，出血多則用止血棉球壓迫止血，24 h取出。術(shù)后均予抗生素口服治療。告知注意休息，保持外陰清潔，禁性生活3個月，注意陰道流血情況，如發(fā)現(xiàn)異常則及時就診。3個月后進(jìn)行TCT檢測，方法為用特制的宮頸毛刷深入宮頸管內(nèi)，順時針旋轉(zhuǎn)5圈后取出脫落細(xì)胞，然后進(jìn)行處理，通過過濾器、正壓等達(dá)到薄層處理目的，再用95%酒精固定后巴氏染色后讀片、評估。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者治療后切緣陽性率、創(chuàng)面愈合、治愈、復(fù)發(fā)、二次手術(shù)、CIN殘留等情況，觀察治療后并發(fā)癥，觀察在早產(chǎn)、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、低體重兒、胎膜早破等妊娠結(jié)局上的發(fā)生情況[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組預(yù)后情況比較

對三組預(yù)后進(jìn)行比較，B組切緣陽性率為2.22%，TCT陽性率為4.44%，創(chuàng)面愈合率為97.78%，治愈率為96.63%，復(fù)發(fā)、CIN殘留、二次手術(shù)發(fā)生率均為4.44%；以上情況和A組、C組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組患者預(yù)后情況比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

對三組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，在出血、痛經(jīng)上三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），感染和宮頸管粘連上，A組、B組、C組發(fā)生率分別為14.28%、4.76%，6.67%、6.67%，11.63%、13.95%；三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組和其他兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 三組妊娠結(jié)局比較

對妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，三組在妊娠數(shù)上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而在早產(chǎn)、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、低體重兒、胎膜早破發(fā)生率上以B組最低，A組次之，C組最高，三組患者妊娠結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

相對于傳統(tǒng)冰凍、激光、微波等宮頸病變治療方法，LEEP具有微創(chuàng)、對組織熱損失少且不影響切口及其邊緣組織學(xué)特征和操作簡便等優(yōu)勢。經(jīng)過近20年發(fā)展，LEEP已成為婦科常規(guī)技術(shù)，特別是在CIN等疾病上有很好作用。但每種操作均有其弊端，只有掌握好手術(shù)適應(yīng)證，盡可能避免各種危險因素，才能提高臨床治療水平[4，5]。

綜合并發(fā)癥、療效等分析，錐切深度上以1.0～1.5 cm最為合適，與報道[6，7]結(jié)果是一致的，因為臨床上對CIN要求不僅切除病變組織，且不能切除過多的正常組織，結(jié)合宮頸在解剖學(xué)上的特點，對于有癥狀的宮頸病變，特別是治療復(fù)發(fā)性和難治性宮頸炎和宮頸糜爛，不僅要處理好根部，且要注意止血等并發(fā)癥，而深度為1～1.5 cm則不僅能達(dá)到切除病變組織，且并發(fā)癥較低。有報道[8，9]稱CIN病變贅生物主要集中在宮頸周圍的1.5 cm左右，占全部病變的60%以上，故本次并發(fā)癥較低可能和此有一定的相關(guān)性。

從臨床效果上看，B組切緣陽性率、TCT陽性率、復(fù)發(fā)、CIN殘留、二次手術(shù)發(fā)生率最低，說明錐切深度以1.0～1.5 cm對遠(yuǎn)期效果最佳，分析原因和術(shù)中出血少，感染并發(fā)癥低等有關(guān)，同時該深度能切除絕大多數(shù)的病變組織[10]。研究[11]稱，錐切深度在1.0～1.5 cm剛好和電凝深度相近，過淺則很難徹底止血，且病變組織難以清除，過深達(dá)到2 cm以上則病變范圍切除過大，過深，術(shù)后容易宮頸粘連，容易造成感染。而本次研究中錐切深度以1.0～1.5 cm最低，證實該深度的優(yōu)勢性。

結(jié)果顯示，錐切深度在1.0～1.5 cm對妊娠結(jié)局最好，在早產(chǎn)、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、低體重兒、胎膜早破發(fā)生率最低，分析原因是錐切深度過淺則很難切除病變組織，容易復(fù)發(fā)，一旦受精則后期宮頸口粘連，子宮難以滿足妊娠需求，造成胎兒營養(yǎng)不良，造成胎膜早破，而過深特別是超過2 cm則由于宮頸粘連導(dǎo)致精子通過障礙，少數(shù)還會因輸卵管炎癥或功能障礙誘發(fā)輸卵管上皮化生，造成不孕[12，13]。且切除了大量的宮頸組織，破壞了宮頸完整性和正常功能，造成晚期的流產(chǎn)、早產(chǎn)率升高。術(shù)后宮頸狹窄、瘢痕組織存在則影像宮頸擴(kuò)張，造成難產(chǎn)，增加了剖宮產(chǎn)率[14-16]。

雖然錐切深度是影響LEEP治療CIN療效因素，但在臨床上其預(yù)后還受到病變程度和術(shù)者對該疾病的熟練度等影響，且本次研究樣本較少，缺乏普遍性，故仍有待于臨床上進(jìn)一步深入探討[17-20]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Geneva. 2014. WHO guidelines for treatment of cervical intraepithelial neoplasia 2-3 and adenocarcinoma in situ： Cryotherapy，large loop excision of the transformation zone，and cold knife conization[J]. World Health Organization.

[2] Liu Y，Qiu HF，Tang Y，et al. Pregnancy outcome after the treatment of loop electrosurgical excision procedure or cold-knife conization for cervical intraepithelial neoplasia[J].Gynecol Obstet Invest，2014，77（4）：240-244.

[3] 劉婷婷，孔為民. 有生育要求婦女LEEP術(shù)注意事項及對妊娠的影響[J]. 中國婦幼健康研究，2013（5）：786-787.

[4] 羅永芳，黃麗. LEEP刀聯(lián)合明膠海綿及殼聚糖抗菌膜治療中重度宮頸糜爛的臨床療效[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014， （4）：567-568.

[5] 高青翠. LEEP刀治療宮頸上皮內(nèi)瘤變后對妊娠分娩方式的影響研究[J]. 中國綜合臨床，2013，29（5）：449-451.

[6] 孫華盛. LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變256例療效及其術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2013，24（23）：3473-3475.

[7] 姚成蓮，程易凡. 陰道鏡下宮頸多點活檢及宮頸管搔刮聯(lián)合LEEP術(shù)對CIN診治價值的分析[J]. 中國婦幼健康研究，2014（2）：266-268.

[8] 康琳棣，耿宇寧. LEEP錐切術(shù)在低度宮頸上皮內(nèi)瘤變診治中價值的探討[J]. 中國臨床醫(yī)生，2014（6）：33-35.

[9] 宋姍姍，楊洋，田冬梅，等. Leep刀治療重度宮頸糜爛47例對妊娠和分娩的影響[J]. 中國婦幼健康研究，2013（6）：897-898.

[10] 李書勤，王嫚，何蓮芝，等. 宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級患者LEEP后切緣累及的治療分析[J]. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，（4）：291-292，293.

[11] 張肖青，徐惠群. 不同LEEP術(shù)式治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸糜爛的療效觀察[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，32（12）：1628-1630，1635.

[12] 趙虹，潘惠艷，盧丹等. 液基細(xì)胞學(xué)、陰道鏡下活檢及LEEP術(shù)聯(lián)合對宮頸上皮內(nèi)瘤變診治的臨床價值[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（18）：2989-2991.

[13] Geneva：WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention[J]. World Health Organization，2013.

[14] 樓微華，洪祖蓓，祝捷，等. 宮頸CINⅠ活檢與LEEP術(shù)后病理分級差異及其影響因素的相關(guān)性分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（5）：345-349.

[15] 李道花. LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變124例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，20（21）：56-57.

[16] 唐良玉，夏衛(wèi)紅，劉玉蘭. 干擾素聯(lián)合LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，20（3）：75-76.

[17] 姜小予. LEEP刀與電刀錐切治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效比較[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（8）：208-210.

[18] 余月萍，楊慧娟. LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后復(fù)發(fā)臨床特征及影響因素研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（5）：14-17.

[19] 顧偉群. LEEP刀治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（25）：115-116.

[20] 梁革，杜萍，繆文斌，等. LEEP與CKC治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ-Ⅲ級對比療效觀察[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（11）：928-930.

（收稿日期：2014-10-28）