循證醫(yī)學、個體決策與患者意愿的有機結(jié)合在內(nèi)分泌臨床教學中的應用

周建博 楊金奎

【中圖分類號】R-4?????????????????【文獻標識碼】A??????????????????【文章編號】2095-3089（2015）17-0146-02

隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，臨床醫(yī)學的診療方式也發(fā)生巨大變化。單純依靠以經(jīng)驗醫(yī)學模式為基礎的傳統(tǒng)醫(yī)學，已不能滿足目前臨床醫(yī)學實踐的要求。循證醫(yī)學更為重視對臨床醫(yī)學理性和全面的認識。然而，內(nèi)分泌學內(nèi)容復雜抽象，如何激發(fā)學生對內(nèi)分泌學的學習興趣、理清其思路，是值得思考的問題。因此我們將循證醫(yī)學的思維方式引進到內(nèi)分泌科醫(yī)療服務中，在其基礎上進行內(nèi)分泌學臨床教學，以便更好地為患者服務。

1、循證醫(yī)學來源

20世紀80年代，人們通過大樣本隨機對照試驗（RCT）發(fā)現(xiàn)，一些過去認為正確有效的療法實際上無效或有害，如：通過對RCT發(fā)現(xiàn)利多卡因治療心律失常后，其病死率明顯高于安慰劑組;硝苯地平盡管能有效降低血壓，達到滿意的臨床效果，但其可增加心肌梗死和死亡的危險。這些事件提示按臨床經(jīng)驗或小樣本臨床實驗結(jié)果，已不能得出各類疾病客觀的臨床療效評價，而應該開展大樣本隨機對照實驗，得出療效評價的金指標，從而為臨床醫(yī)生提供最佳的選擇。

1971年，已故英國醫(yī)師Archie?Cochrane在其力作“Effectiveness?and?Efficiency：Random?Reflections?on?Health?Care”中提出：“由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠?！?979年，他提出“應根據(jù)特定病種/療法，將所有相關的RCT聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論”。概括了循證醫(yī)學的精髓。循證醫(yī)學（Evidence-based?Medicine，EBM）是把最佳研究證據(jù)與臨床專業(yè)技能和病人的價值整合在一起的醫(yī)學。循證醫(yī)學的概念在1992年由加拿大DME學家Sackett提出1，由加拿大McMaster大學的Gordon?Guyatt教授領導的研究組于1992年率先啟用循證醫(yī)學這個學名2，很快引起國際醫(yī)學界廣泛關注。1999年3月我國在原華西醫(yī)科大學成立Cochrane中心，成為全世界第13個Cochrane中心。

循證醫(yī)學（evidence-based?medical?，EBM）作為與傳統(tǒng)醫(yī)學完全不同的醫(yī)學模式，其理念已為越來越多的臨床工作者所接受，?該概念由著名臨床流行病學專家David?Sackett?提出，其核心含義是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學，指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，完美地將三者結(jié)合，制定出適合患者的治療措施[1]。因此循證醫(yī)學教育模式的核心是將現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)、醫(yī)師個人專業(yè)知識與學習者的選擇結(jié)合起來應用于醫(yī)學教育。其目的就是指導臨床醫(yī)師更好地為患者進行診療服務，使患者得到高質(zhì)量治療，同時能夠精準的指導年輕醫(yī)師進行臨床診療活動[2]。

2、循證醫(yī)學教學實踐內(nèi)容

循證醫(yī)學的實踐包括3部分內(nèi)容：1.研究證據(jù)：針對某個特殊問題，經(jīng)過系統(tǒng)而科學的研究，綜合而得到的證據(jù)。2.個體決策：與傳統(tǒng)醫(yī)學一樣，循證醫(yī)學強調(diào)臨床醫(yī)生的個體決策，臨床醫(yī)生必須有良好的理論知識和扎實的臨床技能。3.患者意愿：循證醫(yī)學同時還關注患者的想法，根據(jù)患者的需求選擇治療方案[3]。如證據(jù)表明某種治療方案對垂體瘤有良好治療效果，若患者由于經(jīng)濟原因無法承受，醫(yī)生可能要退而求其次，給予療效稍差，但患者能承受的其他治療方案。這三部分有機的結(jié)合在一起就形成了循證醫(yī)學實踐的主要內(nèi)容。進行循證醫(yī)學的步驟應遵循如下：⑴從病人存在的問題提出臨床面臨的要解決的問題;⑵收集有關問題的資料;⑶評價這些資料的真實性和有用性;⑷在臨床上實施這些有用的結(jié)果。⑸進行后效評價。

3、循證醫(yī)學在內(nèi)分泌教學中的應用

隨著醫(yī)學的發(fā)展，許多新技術，新知識、新觀念不斷用于臨床，如鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運體2抑制劑、GLP-1受體激動劑、DPPIV抑制劑和動態(tài)血糖監(jiān)測技術的臨床應用正如火如荼，經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學（?EBM）的轉(zhuǎn)變已成為臨床醫(yī)學的發(fā)展趨勢。將循證醫(yī)學、個體決策和患者意愿三者結(jié)合，為患者提供合適的治療方案[4]。作為當代的醫(yī)學生，應樹立循證醫(yī)學觀念，掌握循證醫(yī)學方法;這就要求我們臨床帶教教師，要在臨床中幫助他們樹立循證理念，實踐循證方法。通過循證醫(yī)學與內(nèi)分泌結(jié)合的臨床教學模式調(diào)動學生學習熱情，使他們養(yǎng)成主動學習，終身學習的習慣。

⑴提出問題。通過仔細詢問病史、認真體格檢查、科學的臨床思維，從而提出明確的臨床問題。這個過程對醫(yī)學生而言難度較大，帶教老師需對臨床問題進行分析，協(xié)助問題的提出。構(gòu)建臨床問題需遵循PICOS原則，PICOS是Participants（研究對象），Intervention（干預），Control（對照），Outcome（結(jié)局），Study?design（研究設計）的縮寫[5]，如下病例：一位66歲女性2型糖尿病患者。12年前診斷為糖尿病。6年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，血糖、血壓均未良好控制。目前患者出現(xiàn)糖尿病腎病，24小時尿微量白蛋白增高，目前哪類降壓藥物控制血壓？ACEI還是ARB？臨床問題提出：P即66歲2型糖尿病女性患者，I為ACEI控制血壓，C為ARB控制血壓，O為尿微量白蛋白降低或轉(zhuǎn)陰，S為Meta分析/隊列/RCT。

⑵系統(tǒng)檢索相關文獻，全面收集證據(jù)。證據(jù)的來源多種多樣，可通過教科書、專著、專業(yè)雜志上的原著和二次研究的結(jié)論等各種數(shù)據(jù)庫。應用多種渠道檢索，制定檢索策略，避免遺漏。帶教老師應對檢索策略進行指導。如上例，采用“糖尿病腎病”，“微量白蛋白尿”，“ACEI”，“ARB”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略，在pubmed，google進行檢索，檢索到相關文獻460篇。

⑶嚴格評價，尋找當前的最佳證據(jù)。對證據(jù)的真實性、可靠性、實用性進行全面嚴格的評價，排除其中非RCT及實驗設計上存在缺陷的文獻。共篩查出460篇文獻，其中BMJ發(fā)表的一篇meta分析顯示，與安慰劑相比，ACEI能顯著降低糖尿病腎病患者的全因死亡率，而ARB則無顯著差異;。

⑷應用最佳證據(jù)，指導臨床實踐。經(jīng)過嚴格評價獲得真實、可靠并且有臨床應用價值的最佳證據(jù)，并結(jié)合患者的實際情況得出最佳的治療方案，解決臨床問題。

⑸循證實踐后的后效評價。主要評估運用最佳證據(jù)解決臨床問題的效果，如效果好可以應用到相似患者身上，如效果不佳則分析原因，總結(jié)經(jīng)驗。

4、?小結(jié)

在內(nèi)分泌科臨床學習的教育過程中應將循證醫(yī)學、個體決策與患者意愿緊密結(jié)合，其目的重在能力培養(yǎng)，授之以魚不如授之以漁。旨在教會醫(yī)學生主動去學習，培養(yǎng)住院醫(yī)師不斷學習的習慣和勇于探索的精神。保持謙虛謹慎，戒驕戒躁，腳踏實地收集臨床資料，發(fā)掘臨床問題，使他們從被動教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身自我學習，不斷豐富和更新知識，從而推動內(nèi)分泌學的發(fā)展。

參考文獻：

[1]Brody?H，?Miller?FG，?Bogdan-Lovis?E.Evidence-based?medicine：?watching?out?for?its?friends.Perspect?Biol?Med.?2005?Autumn;48（4）：570-84.

[2]Meeker?MA1，?Jones?JM，?Flanagan?NA.?Teaching?undergraduate?nursing?research?from?an?evidence-based?practice?perspective.J?Nurs?Educ.?2008?Aug;47（8）：376-9.