海南國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究

于澄清 翁銘

摘要：海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的研究尚處于初期階段，其制度的實(shí)施目前無(wú)論是在總體實(shí)施現(xiàn)狀，還是各個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題研究都非常有限。文章是以海南D 公司為例，通過(guò)以個(gè)例引出整體現(xiàn)象，著重分析海南國(guó)有企業(yè)在實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)所存在的問(wèn)題及總體實(shí)施現(xiàn)狀，分析提出可供同行參考的經(jīng)驗(yàn)與建議，列舉了幾個(gè)實(shí)施對(duì)策的要點(diǎn)。在一定程序上彌補(bǔ)了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)微觀方面研究的不足。

關(guān)鍵詞：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度；國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施

我國(guó)自1998年12月頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》以來(lái)，全國(guó)開展了不同程度的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。為了加快地方醫(yī)療制度的改革，2001年5月海南省二屆人大常委會(huì)第20次會(huì)議通過(guò)《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》。2003 年，海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開始在海口市實(shí)行試點(diǎn)，2004 年面向全省推廣。D公司是海南省具有典范意義的國(guó)有企業(yè)，該公司自1999年底率先實(shí)行員工勞保醫(yī)療費(fèi)用管理。 2009 年 1 月 1 日起建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并起草下發(fā)了《海南D公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》。

目前我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的研究多數(shù)僅局限在一些宏觀方面的政策可行性與必要性上面，對(duì)海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療制度實(shí)施的研究更是少之又少。本文通過(guò)分析這一具體海南省示范作用的率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)有企業(yè)，一方面能幫助海南省國(guó)有企業(yè)更好地發(fā)揮企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。另一方面為其它國(guó)有企業(yè)的實(shí)施提供了借鑒與建議，為促進(jìn)我國(guó)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

一、相關(guān)理論與政策

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指企業(yè)根據(jù)自身效益和實(shí)力自主舉辦的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。主要通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、大型企業(yè)集團(tuán)自主經(jīng)辦等形式進(jìn)行保障。1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)）》，之后相繼出臺(tái)了《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知（財(cái)社【2002】18 號(hào)）》、《財(cái)政部國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問(wèn)題的通知（財(cái)稅【2009】27號(hào)）》，目前，對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的主要依據(jù)是上述三大文件。

海南省1995年頒布《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，2001年頒布《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》?！稐l例》分總則、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督、法律責(zé)任、附則7章60條。2001年7月1日發(fā)布并施行《海南省社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，主要明確了社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、費(fèi)用征收金額、征收方式、所享受的待遇、管理辦法及其它特殊行業(yè)交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行時(shí)間等。2007年7月，海南省政府發(fā)布《海南省人民政府關(guān)于調(diào)整省本級(jí)社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收標(biāo)準(zhǔn)的通知（瓊府〔2007〕51號(hào)）》。

二、海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

（一）海南企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

海南省目前主要采取的是政府強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其它社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為輔助醫(yī)療保險(xiǎn)制度。各公司在實(shí)施時(shí)有自己不同的詮釋和操作方式：投保自愿、選擇自由、形式多樣；基金籌集來(lái)源為單位、個(gè)人或共同投保；服務(wù)項(xiàng)目和承保范圍可以是基本醫(yī)療，也可以是特殊醫(yī)療，個(gè)別病種等；投保對(duì)象是未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的或已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人；經(jīng)營(yíng)目的和管理形式為商業(yè)保險(xiǎn)形式、職工福利保障形式、與關(guān)聯(lián)單位采取相互合作、儲(chǔ)蓄積累等；費(fèi)用報(bào)銷給付補(bǔ)償方式可以一次性支付，也可以其它形式給付。

（二）海南D公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施情況

1. 公司基本情況

海南D公司是一家國(guó)有電網(wǎng)資產(chǎn)公司。公司業(yè)務(wù)涉及全海南島各個(gè)市縣，總部位于?？谑?，目前全公司員工約為12000人，資產(chǎn)總額約人民幣150億元。自2009年12月公司通過(guò)《海南D公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》后，2010年 1 月 1 日開始為已在公司社保部參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并將有償解除勞動(dòng)合同人員也納入享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍。

2. 基金籌集使用方式

海南D公司在參照國(guó)家關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相關(guān)規(guī)定以及我國(guó)電力行業(yè)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集做法后，規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金于每月由公司財(cái)務(wù)部門在參保人員的工資總額中按2%提取。

3. 醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的于最高限額內(nèi)的個(gè)人支付部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為退休人員補(bǔ)助90%，在職人員補(bǔ)助 80%；對(duì)年度內(nèi)超過(guò)大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)最高支付限額以上部分，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照 80%給予補(bǔ)助。對(duì)于部分重大或特殊疾病，其門診及住院在起付線以內(nèi)的個(gè)人自付部分按90%給予補(bǔ)助。參保人員一次住院使用的一次性醫(yī)用材料在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按70%給予補(bǔ)助

4. 管理監(jiān)督與制度運(yùn)行現(xiàn)狀分析

（1）管理監(jiān)督方面：D公司成立了由公司社保部帶頭、其它各部門負(fù)責(zé)人及職工代表組成的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)。委員會(huì)主要職責(zé)是制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各政策及實(shí)施管理辦法、審核監(jiān)督各制度執(zhí)行及保險(xiǎn)資金使用情況、協(xié)調(diào)各部門對(duì)保險(xiǎn)運(yùn)行及各特殊重大事項(xiàng)的研究決定工作等。

（2）制度運(yùn)行情況：海南D公司從2010年起開始建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所有參保人員費(fèi)用從工資總額的2%進(jìn)行扣繳。截止2012年12月31日，公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金共收繳了5218.34萬(wàn)元，其中補(bǔ)助支出2348.25萬(wàn)元，結(jié)余2870.09萬(wàn)元。海南D公司2010年至2012年基金收支情況表見表1：

從表1可以看出：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出不高，資金余額高，2010年度（此為保險(xiǎn)實(shí)施第一年）的結(jié)余比例達(dá)62.5%，這說(shuō)明公司的保障待遇水平可能不高；其它兩年結(jié)余比例在50%左右，這說(shuō)明D公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適合大多數(shù)基金保險(xiǎn)管理?xiàng)l例，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行有效。

如上表2可以看出海南D公司參保人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平不足，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用仍然很高，平均支付費(fèi)率為30%以上，也就是說(shuō)個(gè)人最終負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的壓力仍然很大。

（三）海南國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問(wèn)題分析

以海南D公司實(shí)施現(xiàn)狀分析，海南國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施中主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

1. 國(guó)家或地方對(duì)國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)和政策尚不健全，

實(shí)施參保人員對(duì)象、范圍不合理。

2. 目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r與企業(yè)職工收入水平不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重影響了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展與普及，全國(guó)各地國(guó)有企業(yè)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳辦法、交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定均不統(tǒng)一，完全由企業(yè)自己制訂，因此各企業(yè)操作各不相同。

3. 企業(yè)社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施限制條件太多，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)范圍有限。隨著物價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，公司承保范圍小，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)低，員工就醫(yī)仍然困難。

4. 由于相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療、醫(yī)藥體制不太配套，企業(yè)在實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)增加了風(fēng)險(xiǎn)和難度；另外，各省、市縣地區(qū)的制度不統(tǒng)一，出現(xiàn)異動(dòng)就醫(yī)難、補(bǔ)助爭(zhēng)議等情況。

5. 政府權(quán)力機(jī)構(gòu)在實(shí)施發(fā)展過(guò)程中所扮演的角色不夠清晰， 國(guó)有企業(yè)內(nèi)部管理機(jī)制不夠完善，企業(yè)對(duì)基金費(fèi)用的合理使用性缺乏有效的管理監(jiān)督。

（四）完善海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

1. 完善海南省國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議

（1）必須符合國(guó)家法律法規(guī)政策。嚴(yán)格遵守國(guó)家、地方政府法律法規(guī)及其政策規(guī)定。制度所配套的資金需集中的使用和管理，不能隨意進(jìn)行調(diào)整。

（2）必須切合企業(yè)實(shí)際情況。企業(yè)在實(shí)施過(guò)程中可以結(jié)合自身經(jīng)營(yíng)情況確定比例，以不超過(guò)工資總額5%為上限。

（3）堅(jiān)持員工福利的基本原則。國(guó)有企業(yè)在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮全局，公平與效率有效地結(jié)合。

（4）保證資金使用效益最大化。要科學(xué)利用好基金，就應(yīng)反復(fù)測(cè)算，還要進(jìn)行充分論證，才能使基金盡可能發(fā)揮作用，提高資金使用效益。

2. 完善海南省國(guó)有企業(yè)實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要措施

（1）規(guī)范保險(xiǎn)人員實(shí)施范圍。企業(yè)在具體執(zhí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)定人員適用范圍，避免出現(xiàn)人情關(guān)系，影響公司員工的心態(tài)及情緒穩(wěn)定。

（2）確定保險(xiǎn)基金籌集。按照上一個(gè)年度工資總額的適當(dāng)比例或當(dāng)年執(zhí)行的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)來(lái)計(jì)算和提取。

（3）調(diào)整保障范圍標(biāo)準(zhǔn)水平。完善及擴(kuò)大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；相關(guān)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與參數(shù)需結(jié)合自身和同行水平等因素，經(jīng)過(guò)調(diào)研、論證及測(cè)算之后確定。

（4）提高特殊人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。在完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)考慮一些特殊群體，如家庭困難的、有特殊貢獻(xiàn)的退離休老干部、老工人等，需要加大力度核實(shí)討論，盡可能加大對(duì)其補(bǔ)助力度。

（5）加強(qiáng)管理監(jiān)督、健全相關(guān)制度。制定相關(guān)配套的管理制度與人員責(zé)任約束機(jī)制，對(duì)經(jīng)辦的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督及審核。

五、結(jié)論

隨著人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)生活水平，醫(yī)療保險(xiǎn)需求也隨之加大。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最有效的補(bǔ)充形式，它是組成我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要部分。國(guó)有企業(yè)在實(shí)施該制度時(shí)，可根據(jù)或參考以上文中提出的幾點(diǎn)要求和建議，結(jié)合企業(yè)自身情況，不斷完善、不斷調(diào)整，為海南省仍至全國(guó)國(guó)有企業(yè)普及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)這一系統(tǒng)、重大的工程努力推進(jìn)。

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（作者單位：于澄清，海南經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院科研處；翁銘，海南省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局）