云南保險業(yè)服務社會醫(yī)療保障體系改革問題研究

作者簡介：王立冬（1989-），男，漢，河南項城人，云南財經大學保險專業(yè)碩士研究生，研究方向為社會保險。

摘要：社會醫(yī)療保障體系改革問題是我國面臨的普遍難題之一。通過“政府購買服務”模式引入保險業(yè)參與社會醫(yī)療保障體系改革是解決問題的主要方式之一。保險業(yè)參與社會醫(yī)療保障體系改革可發(fā)揮商業(yè)保險功能補充、社會治理的功能，建立和完善社會醫(yī)療保障體系。保險業(yè)參與社會醫(yī)改的成功關鍵在于政府對商業(yè)保險服務模式的選擇。本文通過對云南當前保險業(yè)參與社會醫(yī)改的現(xiàn)狀出發(fā)，從政府和公司兩個層面分析面臨的困難和挑戰(zhàn)，為促進云南保險業(yè)服務社會醫(yī)改提出相關的政策和建議。

關鍵詞：保險業(yè)；政府購買服務；社會醫(yī)療保障體系改革

一、 云南保險業(yè)參與社會醫(yī)改現(xiàn)狀

（一） 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險經辦

自2013年云南開展大病醫(yī)療保險至2014年12月，除迪慶州正在籌劃方案之外，其余15州已實現(xiàn)大病醫(yī)療保險全面覆蓋。其“政府購買服務”模式保險公司已在云南省13個州共承辦了19個城鄉(xiāng)居民大病保險項目，其中昆明、曲靖為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病保險項目；云南省屬在昆高校大學生保險項目1個；城鎮(zhèn)居民大病保險項目11個，玉溪、迪慶、怒江除外，農村居民大病保險項目5個麗江、文山、楚雄、臨滄、昭通。

截止2014年12月云南大病醫(yī)療保險共計承保2458.64萬人，占全省基本醫(yī)療保障總人數(shù)約60%。2014年累積賠款總額為6.52億元，賠款支出為4.6億元，提供13萬人次的大病醫(yī)療保險補償。從全年的賠付情況來看，基本達到了“收支平衡、保本微利”的基本目標。但存在昆明、麗江、昆屬大學生項目的基金政策性虧損。

（二）社會醫(yī)療救助保險經辦

2010年為減輕五保、低保等優(yōu)撫人群的醫(yī)療負擔，昭通市民政局通以“政府購買服務”委托商業(yè)保險公司承辦民政救助團體補充醫(yī)療保險，利用民政醫(yī)療救助資金為城鄉(xiāng)低保、農付低保和農村五保三類特殊困難人群購買商業(yè)保險公司團體補充醫(yī)療保險。2011年推廣至昭通全市，保費仍由民政醫(yī)療救助資金繳納。2013年大病醫(yī)療保險開展至2014年底，商業(yè)保險公司累計賠付76700人次，賠付4129萬元，建立和完善多層次醫(yī)療保障體系。

昭通民政救助補充醫(yī)療保險業(yè)務經過三年多的運行，取得了較好的成效。一是體改了全民醫(yī)療保障水平。昭通市建立了“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+民政救助醫(yī)療補充保險+民政二次救助”四層保障的民政醫(yī)療救助體系；二是規(guī)范救助方式。實現(xiàn)了民政醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農合的對接，統(tǒng)一了救助標準；三是實行“民政醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)”網絡化管理，實現(xiàn)了補充與基本醫(yī)療保險的“一站式”即時結算；四是提升民政醫(yī)療救助資金使用效率。截至2013年底，昭通市民政醫(yī)療救助資金累計支付4550萬元給看病后自付比例較高的五保、低保等優(yōu)撫人群，救助資金的實用效率得到較大提升。

二、云南保險業(yè)參與醫(yī)改面臨的主要困難和挑戰(zhàn)

（一）政府層面

1.對保險公司經辦服務缺乏積極性

保險公司參與社會醫(yī)療保險的經辦服務是政府職能轉變，政府職能轉變的核心就是要“簡政放權”。但云南部份州市政府仍按照傳統(tǒng)的“獨自經辦”模式，對商業(yè)健康保險服務社會醫(yī)改的積極性不高，這主要是由于部分州市政府對于商業(yè)保險公司的不信任所導致。政府“獨自經辦”模式，一方面不符合城鄉(xiāng)居民大病保險委托商業(yè)保險公司承辦模式的要求；另一方面對于公眾來說政府獨自承辦模式缺乏透明化，特別有關醫(yī)?；鸬氖褂么嬖凇白允兆怨堋钡膯栴}，造成監(jiān)管不透明。同時，由政府“獨自經辦”模式也增加自身人力成本的支出。

2.促進保險業(yè)服務醫(yī)改缺乏政策支持

政策結構中的各政策之間是一種相互協(xié)調、相互配套、相互支持、相互依賴的聯(lián)動關系，這種關系決定了一個公共政策問題是不能靠制定單一的相關政策來解決，必須依賴于其他配套政策的支持。當前除國務院和其他六部委聯(lián)合提出的保險“新國十條”，以及云南省政府頒布《云南省加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作方案》等推動大病醫(yī)療保險開展工作的文件之外，尚未頒布促進保險業(yè)服務醫(yī)改的相關政策文件。商業(yè)健康保險參與政府對社會醫(yī)療保險保障體系的治理服務勢必需要強有力的政策支持，從當期云南對于商業(yè)保險服務醫(yī)療改革問題的政策來看，缺乏相關配套政策支持。

3.風險共擔機制建設滯后

地方政府對缺乏對商業(yè)保險收益的缺乏保護意識，將社會醫(yī)療保險的經營風險單方面轉移給商業(yè)保險，影響了保險業(yè)參與醫(yī)保經辦服務的持續(xù)性。從2014年云南大病醫(yī)療保險經辦情況來看，風險共擔機制部分功能已在13個州的19個項目中體現(xiàn)，因政策性虧損可獲得虧損補償有楚雄、麗江、文山三個州的5個項目，基金結余返還項目有曲靖、楚雄、麗江、文山、紅河、昭通五個州的8個項目，“根據(jù)當年度經營況狀，調整次年保障方案”有曲靖、楚雄、麗江、文山、德宏、西雙版納、大理、昭通八個州的11個項目。截至2014年12月云南省共15個州開展了大病醫(yī)療保險，其中虧損補償、基金結余返還、調整方案完善的風險共擔機制只有楚雄一個州，尚未建立任何風險共擔機制的有昆明、保山、普洱三個市，風險共擔機制建設嚴重滯后。

（二）保險公司層面

1.功能配套服務體系不完善

商業(yè)保險服務優(yōu)勢體現(xiàn)在包括醫(yī)療網絡、服務網絡、客戶信息系統(tǒng)，營銷支持平臺、服務水平、服務流程、服務隊伍等方面。從現(xiàn)階段來看，云南保險業(yè)在以下方面仍存在不足：一是服務網絡布局過度集中。商業(yè)健康保險的成本效益原則決定了服務網絡重點集中在大中城市，但從長遠來看，廣大農村商業(yè)健康險需求的增長存在巨大市場，農村人群是服務的難點和重點；二是信息系統(tǒng)應用不足。針對城鄉(xiāng)居民大病保險，保險公司雖已開發(fā)了相應的包括客戶信息維護、理算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等功能的字數(shù)系統(tǒng)，但是由于未與醫(yī)保中心系統(tǒng)進行對接，實際運用不多，未能體現(xiàn)保險行業(yè)的強大的信息平臺優(yōu)勢。

2.自身專業(yè)化程度不高

專業(yè)化程度不高主要體現(xiàn)在經營模式、數(shù)據(jù)基礎、專業(yè)人才隊伍建設三個方面。一是經營模式落后，從云南經營商業(yè)健康保險公司的經營狀況來看，部分公司經營成效不理想。云南省內有31家產壽險公司均可經營短期健康險業(yè)務，12家人身險公司可經營長期健康險業(yè)務，但多數(shù)公司按照傳統(tǒng)的財產保險和人身保險，而不是健康保險的特點和模式經營健康保險，缺乏經營健康保險的專業(yè)性，經營成效不理想。二是基礎數(shù)據(jù)缺乏。一方面，缺少科學的編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)定義不統(tǒng)一，很難進行科學的歸類、分析。另一方面，缺乏嚴格有效的數(shù)據(jù)管理制度，數(shù)據(jù)失真、流失時有發(fā)生。三是專業(yè)人才匱乏。健康保險專業(yè)技術性強，管理難度大，需要風險管理、醫(yī)療服務、條款設計、費率厘定、醫(yī)療統(tǒng)計分析等方面的專業(yè)人才。

3.參與醫(yī)改項目產品供給不足

保險業(yè)參與醫(yī)療保險改革的主要途徑是通過政府購買當前現(xiàn)有險種之上加以改進之后的保險產品。當前云南在售的商業(yè)健康險產品種類超過100個，但主要可劃分為重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼給付等幾類。雖然公司在高額醫(yī)療費用保障保險，長期護理保險、收入損失保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務保險等領域推出了相關產品，但其服務對象多是有購買力的中高收入人群，尤其是缺乏針對于低收入群體和邊疆少數(shù)民族地區(qū)的專屬產品，有效供給不足。同時，由于此類產品的缺乏也影響了其在參與服務醫(yī)療改革的進程中對于政府經辦服務承保方案的主動權。

三、促進保險業(yè)服務醫(yī)改對策

（一）政府層面

1.出臺和落實保險業(yè)促進醫(yī)改政策

落實促進商業(yè)健康險的發(fā)展政策包括落實未來的配套政策和現(xiàn)有的支持政策。保險“新國十條”中明確提出了要促進商業(yè)健康險服務業(yè)發(fā)展，這為商業(yè)健康保險發(fā)展提供有力的政策支持。然而國家層面的頂層設計需要各地方政府結合自身情況加以落實，如果缺乏相關配套政策，那頂層設計也只能成為一紙空文。一方面應出臺支持商業(yè)健康險參與醫(yī)改相關政策，引入商業(yè)健康險參與社會醫(yī)療保險業(yè)務經辦服務；另一方面是落實已有支持政策，如落實商業(yè)健康險稅收優(yōu)惠政策。

2.引導保險業(yè)服務醫(yī)改試點

引入保險業(yè)服務醫(yī)療保障體系改革在全國來說都是起步階段，政府應發(fā)揮試點引導作用。云南各州在社會基本醫(yī)療存在統(tǒng)籌級別、保障程度、經辦模式之間存在差異，當前試點工作應先以社會基本醫(yī)保統(tǒng)籌級別較高，具有商業(yè)保險公司經辦服務模式下的州進行試點工作，并根據(jù)其試點效果，及時總結保險業(yè)服務醫(yī)改的進程中可能產生的預期問題和困難。通過借鑒本省試點地區(qū)和國內其他省份保險業(yè)服務醫(yī)改的成功經驗，為進一步深化云南保險業(yè)服務社會醫(yī)改奠定基礎。

3.建立和完善風險共擔機制

完善的風險共擔機制包括虧損補償、基金結余返還、方案調整。截至到2015年6月，云南迪慶州開展大病醫(yī)療保險的州標志著云南省已經實現(xiàn)大病醫(yī)療保險全省覆蓋，但與此配套的風險共擔機制存在滯后性。風險共擔機制的目的是保障醫(yī)療保障基金的穩(wěn)定，實現(xiàn)保險業(yè)服務醫(yī)療項目的可持續(xù)發(fā)展。因此，完善云南風險共擔機制首先要推行“政府購買服務模式”在全省的覆蓋，其次要在已經建立部分分散機制的州進一步完善共擔機制功能，在未建立風險共擔機制的州實行分步建立。風險共擔機制既是對社會醫(yī)療保障基金的保障，也是對經辦大病保險業(yè)務的保險公司利益的保障。

（二）公司層面

1.強化業(yè)務經辦的功能優(yōu)勢

保險業(yè)參與社會醫(yī)療業(yè)務經辦可以體現(xiàn)功能優(yōu)勢，一是硬件方面。保險公司擴大“一站式”服務醫(yī)院范圍，對于墊付醫(yī)藥費的患者，賠付款項必須直接劃轉到個人賬戶，使更多的群眾享受到保險公司經辦業(yè)務所帶來的便利和高效；二是軟件方面。繼續(xù)督促公司加強對大病保險服務人員的培訓工作，提升服務隊伍整體服務水平；三是創(chuàng)新方面。引入商業(yè)健康險第三方調解機制，解決“醫(yī)、患、?！敝g矛盾與糾紛，創(chuàng)新保險公司服務形式；四是監(jiān)督方面。加強對定點服務醫(yī)院不合理醫(yī)療費用和“推諉”病患等不合理醫(yī)療行為的審核和監(jiān)督，體現(xiàn)其在參與社會醫(yī)療保障體系改革中節(jié)約公共醫(yī)療資源、提升政府工作效率方面的優(yōu)勢。

2.提升自身專業(yè)化水平

提升專業(yè)化運平既是對大病保險經辦業(yè)務進行專業(yè)化經營的基礎，又是確保其他經辦服務順利進行的重要載體。一是建立專業(yè)化運營信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)積累、動態(tài)監(jiān)控和風險預警的目標，實現(xiàn)承辦大病保險保險公司與醫(yī)保機構、醫(yī)療機構之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)共通，及時采集參保群眾的就診情況、診療明細、醫(yī)療費用等信息；二是建立專業(yè)化風險管控機制，將健康保險的風險控制延伸到包括事前預防在內的全過程健康管理，從而達到降低疾病風險，節(jié)約醫(yī)?；鸬哪康模墙I(yè)化的服務隊伍，醫(yī)療保險相比其他保險在風險管控、資金運營運用上需要人才掌握醫(yī)療、保險、精算等多種專業(yè)知識，保險公司的專業(yè)化隊伍優(yōu)勢也是自身專業(yè)化水平的體現(xiàn)。

3.開發(fā)針對低收入群體的普惠險種

保險業(yè)服務醫(yī)療保障體系改革的途徑在于利用商業(yè)健康險提供的產品和專業(yè)化服務以“擴大醫(yī)療保險保障模式、提高醫(yī)療保險工作效率、節(jié)約社會公共醫(yī)療資源、穩(wěn)定社會醫(yī)療保障基金”，途徑的實現(xiàn)在于政府的購買力和商業(yè)健康險產品的普惠性。政府的購買力強弱在于保障范圍、保障成本、保障程度的高低，過高的保障成本、較少的保障范圍也減弱了政府的購買力。以大病醫(yī)療保險為例，這類產品要具有社會保險低繳費水平、高保障程度的“微利性和普惠性”特點。實現(xiàn)保險業(yè)參與社會醫(yī)改的項目擴展的路徑通過政府購買面向大多數(shù)人群的普惠醫(yī)療保險產品。（作者單位：云南財經大學）

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