臨床用藥的防火墻

王珍 張姝瀟 江硯

[摘要] 目的 應用合理用藥管理系統(tǒng)，提高門診處方質量、抗菌藥物合理使用與臨床合理用藥，提升藥學服務質量。方法 對我院合理用藥管理系統(tǒng)應用的介紹，結果進行回顧性分析并綜合評價。 結果 我院合理用藥管理系統(tǒng)實現了全處方點評，近一年每季度各級警示數百分率與前一季度相比較每個季度在逐漸遞減（P<0.05），內科門診、兒科門診及乳腺科門診抗菌藥物的使用率及注射給藥率較該系統(tǒng)使用前明顯降低（P<0.05），婦保科、兒保科及體檢中心抗菌藥物的使用率及注射給藥率較該系統(tǒng)使用前無明顯降低（P>0.05），對各科室抗菌藥物使用起到監(jiān)測作用。 結論 通過應用合理用藥系統(tǒng)以來，對醫(yī)院的合理用藥有促進作用，同時有利于提高藥學服務水平。

[關鍵詞] 合理用藥管理系統(tǒng)；合理用藥；用藥分析

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）19-0133-03

藥物是臨床治病救人的最主要工具，但若使用不當，不但會對患者造成肉體、精神上的傷害，同時也給醫(yī)院、醫(yī)生帶來經濟、名譽、時間上的極大損失，所以，藥物的合理使用歷來是醫(yī)院臨床治療質量控制的關鍵環(huán)節(jié)。世界衛(wèi)生組織的一項調查表明，全球有1/3的患者死于不合理用藥，而不是疾病本身[1]。有關研究表明利用信息自動化手段審查處方和醫(yī)囑，可減少3/4的用藥錯誤[2]。所謂合理用藥是指以當代系統(tǒng)的醫(yī)學、藥學、管理學知識，明智地使用藥物，以符合安全、有效、經濟的要求[3，4]。我院是一所婦幼保健?？漆t(yī)院，來院就診的大部分為孕產婦、兒童等特殊人群，門診患者流量較多，若用藥不合理不僅影響到醫(yī)院醫(yī)療質量的提高，還嚴重威脅著患者的用藥安全，故合理用藥問題更需引起醫(yī)藥人員的高度重視，責任重大。為了使我院臨床用藥更合理、更規(guī)范，能更有效地保障患者用藥安全，盡可能地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，《逸曜合理用藥管理系統(tǒng)》于2013年6月在我院成功引進，該系統(tǒng)運行一年多收到良好成效，本文將總結該系統(tǒng)在我院運行的實踐體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2014 年6月運行《逸曜合理用藥管理系統(tǒng)》一年來，對系統(tǒng)取得的數據進行回顧性分析，并對結果進行綜合評價。

1.2 合理用藥管理系統(tǒng)簡介

《逸曜合理用藥管理系統(tǒng)》簡稱“安全用藥管理系統(tǒng)”，是為滿足臨床用藥安全管理需求開發(fā)的一套基于“智能推理機”技術的用藥管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)以藥學人員構建用藥知識庫為核心，提供了臨床用藥風險提示、臨床用藥分析、處方點評的功能；同時臨床藥學管理人員可以通過對用藥知識庫的調整，根據醫(yī)院實際對臨床用藥進行實時干預和管理，見圖1。從而形成一個完整從審查規(guī)則和分析方法（Plan）設定到實時審查（Do）到分析（Check），然后根據分析結果進行干預（Action），這樣具有完整的PDCA循環(huán)特征的合理用藥管理程序。提供了“臨床用藥合理性審查方法設定-臨床用藥合理性干預-臨床用藥合理性評價-臨床用藥合理性審核方法調整-臨床用藥合理性再干預”整套臨床合理用藥問題解決方案[5]。

圖1 安全用藥管理系統(tǒng)流程

1.3合理用藥管理系統(tǒng)的功能及應用分析

1.3.1 快速便捷的查閱說明書 醫(yī)生在開具醫(yī)囑想查詢某藥品的說明書，在合理用藥系統(tǒng)上就能輕易方便準確地做到在線查詢。知識庫里的說明書既詳細又準確地共享了該品種藥物不同產地的藥品說明。之前雖然醫(yī)院的臨床藥師在HIS系統(tǒng)藥品字典里上傳維護藥品說明書做了很多努力，但往往更新的不及時且不全面，往往醫(yī)生要了解某藥只能到藥房查閱具體藥物，耗時耗力；現在臨床藥師也有了更多的時間和精力去服務臨床，而且也為合理用藥起到了關鍵一步。

1.3.2 實時的審查與警示臨床用藥 該系統(tǒng)運行之后對于臨床醫(yī)生開具的處方實時審查，嚴格按照藥學人員構建的用藥知識庫逐一審查醫(yī)生用藥，對存在不適宜的處方進行警示并且點評，提交的警示再由藥學人員最后審核，并設計其警示級別。系統(tǒng)建立了藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、性別、年齡、體重、過敏藥物、孕情孕期、哺乳狀況、腎功能狀況、給藥途徑、劑型、劑量及頻次等審查內容；此外，還可根據用藥管理制度和用戶實際情況及本院對各類藥品的規(guī)定條例設置審查內容。臨床藥師將系統(tǒng)提交的警示信息匯總審核。在醫(yī)生開藥時對審查為不適宜的醫(yī)囑，在醫(yī)生電腦上會即時彈出警示窗口提示醫(yī)生。警示級別分為：三級：危害較低，適度關注，不提示醫(yī)生僅由藥學人員處理。四級：用法用量異常等，輕度危害或者該藥物需慎用。五級：對于孕婦、兒童等有較大危害，用紅色字體向醫(yī)生發(fā)出警示。對于以上三類警示若醫(yī)生仍堅持保存處方，但會被系統(tǒng)提交供臨床藥學部審核點評。系統(tǒng)提示的不合理用藥醫(yī)囑，絕大多數醫(yī)師都能采納建議并進行用藥調整，減少了潛在不合理用藥的發(fā)生。

1.3.3臨床科室用藥合理性問題匯總、門診處方用藥分析 可按要求（時間段、抽取數、抽取方式等）自動抽取HIS系統(tǒng)傳送的處方并進行軟件審查后，供藥事管理人員進行人工點評。門診處方人工點評生成門診處方點評報告，提供醫(yī)院管理人員和臨床醫(yī)生進行在線查看，更能直觀反映用藥問題，便于分析與改進。而傳統(tǒng)處方點評是人為抽取一定數量處方人工點評，容易使樣本不隨機性，點評時容易出現不全面性，點評標準主觀性。

1.3.4分析各科室抗菌藥物使用情況 抗菌藥物的合理使用已經成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)所面臨的巨大挑戰(zhàn)。隨著陽光用藥工程的實施，抗菌藥物專項整治活動的深入開展，要求醫(yī)療衛(wèi)生單位抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度等監(jiān)測指標并及時建立抗菌藥物動態(tài)分析報表制度。然而傳統(tǒng)的監(jiān)測辦法通過藥學部門統(tǒng)計數據并人工計算，耗費大量的人力資源；而合理用藥管理系統(tǒng)把抗菌藥物進行分級管理，并且直接提供各科室所用抗菌藥物的品種、數量指標繪制成報表，各臨床科室抗菌藥物使用一目了然，為醫(yī)院的抗菌藥物監(jiān)測整改提供了更便捷的依據，更容易發(fā)現問題解決問題，引導科學合理用抗菌藥物。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，不同季度各級警示數百分率、各科室抗菌藥物使用率及注射給藥率采用Fisher精確檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不適宜處方問題分析

表1結果顯示，我院自應用合理用藥系統(tǒng)后，實現了全處方點評，防范于未然，有效提高了處方合格率。藥師在保障安全、合理用藥中充分發(fā)揮了作用。藥學人員將醫(yī)生用藥不適宜的地方分等級設定，會即時警示提醒，將不合格處方在源頭控制，收到了良好的成效。表1不適宜處方警示分析：①用法用量異常。數據中發(fā)現處方用法用量與說明書不符占很大比例，應引起警惕。就其原因分析我院為婦幼保健?？漆t(yī)院，醫(yī)生根據具體病情、體重、醫(yī)生經驗治療計算用量特別是小兒患者，而HIS系統(tǒng)不能把每個人的身高、體重、孕周等個體差異反映到系統(tǒng)上，因此用量會和說明書上常規(guī)用量有一定差異，包括給藥頻率、給藥劑量。②配伍禁忌及相互作用警示。如特布他林霧化溶液與布地奈德霧化溶液同時使用會加重低血鉀作用，應加強監(jiān)測。③給藥途徑改變。在用法方面如醫(yī)生覺得選擇沐舒坦注射液用于小兒霧化吸入臨床效果明顯，但說明上無此給藥途徑即被系統(tǒng)攔截點評。藥學人員建議醫(yī)師正確選擇符合給藥途徑的藥物劑型使用，與說明書相違背容易發(fā)生藥物不良反應及投訴。④抗菌藥物管理。未明確有感染，不應使用抗菌藥物。建議醫(yī)生明確診斷后再使用抗菌藥物或者是抗菌藥物開具的數量超出常規(guī)。應加強監(jiān)管，減少不必要的抗菌藥物使用。

表1 不適宜處方問題分析

2.2每季度不適宜處方占總處方數百分率比較

由表2可見，近一年每一季度各級警示數百分率與前一季度相比較每個季度在逐漸遞減（P<0.05），成效明顯。通過系統(tǒng)的運用，每一次警示都能給醫(yī)生一次提醒慎重考慮，有些不適宜警示醫(yī)生權衡利弊還是應用，但能達到提醒以及合理用藥的目的。

2.3 使用前后各科室抗菌藥物使用及注射給藥比較

逸曜合理用藥管理系統(tǒng)使用后內科門診、兒科門診及乳腺科門診抗菌藥物的使用率及注射給藥率較該系統(tǒng)使用前明顯降低（P<0.05），說明該系統(tǒng)可以監(jiān)測抗菌藥物的使用率，從而使抗菌藥物應用逐漸規(guī)范化、合理化。且內科門診、兒科門診抗菌藥物使用率較高，由于內科及兒科來我院就診的患者大多都有感染有用抗菌藥物指征，但也可能存在不合理應用的現象。婦保科、兒保科及體檢中心抗菌藥物的使用率及注射給藥率較該系統(tǒng)使用前無明顯降低（P>0.05），由于這兩科室的就診對象大部分為健康人群，無抗菌藥物使用指征，見表3。我院門診各科室該項指標為0.9%～41.7%，全院門診抗生素使用率僅為20.4%，達到了WHO制定的20.0%～26.8%的標準[8]。應按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥的使用管理，要求各級醫(yī)生嚴格按照權限使用藥品，逐步規(guī)范化。就診使用注射劑的百分率可以反映出針劑有無過度使用的情況，我院門診處方該項指標的評價結果是9.4%，與 WHO制定的13.4%～24.1%的標準[8]相比現在達到了標準。

表3 使用前后各科室抗菌藥物使用及注射給藥比較（%）

注：與使用前比較，①P<0.05，②P>0.05

3 討論

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，抗菌藥物專項整治活動、陽光用藥工程等措施不斷開展，對醫(yī)院信息化系統(tǒng)要求越來越高[9]。目前我國大部分醫(yī)院藥房雖然使用醫(yī)院管理系統(tǒng)在進行管理，但合理用藥監(jiān)督等還是依靠人工完成，存在藥師工作強度高、差錯率大等問題[10]。以往我院的合理用藥監(jiān)督全部依靠人工完成，導致工作量大、漏查率高等問題。醫(yī)療機構加大信息化建設力度，合理用藥管理系統(tǒng)的開發(fā)和利用就為各醫(yī)療機構提供了一個很好的信息化系統(tǒng)建設解決方案?！兑蓐缀侠碛盟幑芾硐到y(tǒng)》采用可視化的用藥規(guī)則管理工具，實現用藥規(guī)則的所見即所得，規(guī)則表達使用自然語言，簡單易用。采用智能推理機技術，實現知識庫和軟件的分離，軟件人員和藥師各司其職。規(guī)則庫升級簡單，可由用戶根據實際情況進行個性化的增刪調整。

合理用藥軟件確實有許多先進、操作便捷的優(yōu)點，也存在其不足之處。①由于HIS系統(tǒng)提供的不能提供細化到個人具體信息，所以合理用藥系統(tǒng)點評時不能根據個體化進行用藥設置。②該系統(tǒng)實際的可操作性離不開臨床藥師的維護，要動態(tài)監(jiān)測、點評、分析處方等工作中發(fā)現的新問題，根據存在問題的特點、醫(yī)師用藥習慣不斷進行修改、設定規(guī)則，同時做好診斷與用藥的相符性維護。

自合理用藥系統(tǒng)上線運行以來，得到了廣大臨床醫(yī)生的支持并受到了較多好評，門診處方質量與合格率有了很大的提高，抗菌藥物使用也比較合理。但也存在諸多不足，需要我們藥學人員持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)規(guī)則、不斷進行維護更新，加強與醫(yī)生之間的溝通，逐漸實現與臨床的高度匹配性，使《逸曜合理用藥管理系統(tǒng)》真正成為我們工作的好幫手，成為合理用藥的防火墻，從而不斷提高藥學服務質量，用更多的精力投入到臨床服務中去，不斷提高藥師在醫(yī)院藥學工作中的作用和地位。

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（收稿日期：2014-08-15）