湖北省竹山縣第二中學腹瀉病暴發(fā)的調(diào)查報告

孫長喜 沈開忠

[摘要] 目的 掌握腹瀉病暴發(fā)特征，為制定防控措施提供依據(jù)。 方法 調(diào)查登記患者的流行病學和實驗室等資料，用描述流行病學方法進行統(tǒng)計、分析。 結(jié)果 共發(fā)病235例，罹患率7.66%，炊事員發(fā)病明顯高于學生、教職員工及家屬，男性高于女性，住讀生高于走讀生；水廠供應不符合衛(wèi)生標準的飲用水和炊事員感染菌痢和腹瀉后未被及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)離崗位，通過水和食物交叉?zhèn)鞑?，并伴密切接觸和蒼蠅攜帶傳播。 結(jié)論 加強學校飲食和飲用水衛(wèi)生管理，開展環(huán)境消毒和殺蟲，對腹瀉病疫點人群口服氟哌酸預防；建立學校傳染病監(jiān)管機制，及時處理安全隱患，預防介水傳染病發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 學校；感染性腹瀉；細菌性痢疾；暴發(fā)；處理

[中圖分類號] R181.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0126-04

2006年8月29日～9月26日，湖北省竹山縣第二中學（以下簡稱竹山二中）發(fā)生腹瀉病暴發(fā)，縣疾病預防控制中心接到疫情報告后，迅速組織應急隊員赴現(xiàn)場進行了調(diào)查處理。為掌握群體性腹瀉病暴發(fā)的流行特征和流行因素，給制定防控措施提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源

疫情資料來源于竹山縣疾病預防控制中心現(xiàn)場流行病學個案調(diào)查、實驗室檢測報告和調(diào)查報告等。

1.2 調(diào)查方法

運用邊調(diào)查邊處理的方法，走訪詢問該校所有學生、食堂從業(yè)人員、教職員工及其家屬和飲用同一水源的附近村民，對近兩周內(nèi)發(fā)生腹瀉的患者使用統(tǒng)一的感染性腹瀉個案調(diào)查表進行登記調(diào)查，調(diào)查登記內(nèi)容包括患者基本情況、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、診療情況及可能的流行因素等；按《細菌性痢疾診斷標準及處理原則》（GB16002-1995）和《感染性腹瀉診斷標準及處理原則》（GB17012-1997）進行分析確診每例患者[1]；采取以切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施，并觀察措施效果。

1.3 實驗室檢測

采集現(xiàn)癥患者和食堂從業(yè)人員的糞便送竹山縣疾病預防控制中心檢驗室進行增菌培養(yǎng)與分離。并采集水塔水、出廠水、沉井水等水樣送縣疾病預防控制中心檢驗室按照生活飲用水衛(wèi)生標準GB5749-2006[2]進行衛(wèi)生學檢測。

1.4 資料分析

對調(diào)查處理資料進行統(tǒng)計、匯總，用描述流行病學方法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

竹山二中位于寶豐鎮(zhèn)桂香路，距縣城37 km，距寶豐鎮(zhèn)政府1 km，距寶豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院約400米。該校共有高中三個年級，36個班，在校學生2805人，其中：男生1736人，女生1069人；住讀2459人，走讀346人。生源來自于全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，教職員工及家屬240人，未配備校醫(yī)。該校生活飲用水由下壩村水廠供應，水源直接從該村小河滲入河邊兩口沉井內(nèi)（如遇小河漲水，河水可直接灌注入沉井內(nèi)），再從沉井內(nèi)抽取后蓄積于地勢較高的兩個大水塔內(nèi)，水質(zhì)未經(jīng)消毒處理，直接供給轄區(qū)內(nèi)的竹山二中學校、寶豐衛(wèi)生院及該村4～6組的居民約6000余人，學校內(nèi)無二次供水設(shè)施。學校師生課間飲用水主要由城關(guān)純凈水廠每日提供；學校設(shè)教職工食堂一所、學生食堂二所，食堂從業(yè)人員22人，健康證持證率100%。學生住宿較擁擠，一個鋪位分上下兩層，每層睡2人。學生食堂向?qū)W生提供開水，但水溫只有60℃～70℃。

2.2 流行特征

經(jīng)調(diào)查核實，共發(fā)生腹痛、腹瀉病例235例，罹患率7.66%（235/3067），學校教職員工及家屬、食堂從業(yè)人員和3個年級36個班的學生均有發(fā)病。其中學生患病219例，罹患率7.81%（219/2805），教師及家屬患病9人，罹患率3.75%（9/240），食堂從業(yè)人員患病7例，罹患率31.82%（7/22）。學生發(fā)病高于教職員工及家屬，食堂從業(yè)人員發(fā)病明顯高于學生和教職員工及家屬，見表1；在發(fā)病的219例學生中，以2（9）班最多，罹患率18.92%（14/74），其次為2（5）和1（11）班，罹患率分別為16.87%（14/83）和15.85%（13/82）；男性發(fā)病167例，罹患率8.81%（167/1896），女性發(fā)病68例，罹患率5.81%（68/1172），男性發(fā)病明顯高于女性（χ2=9.21476，P<0.01）；在219例發(fā)病學生中，住讀生212例，走讀生7例，罹患率分別為8.62%（212/2459）、2.02%（7/346），住讀生發(fā)病明顯高于走讀生（χ2=18.34657，P<0.01）；發(fā)病最小年齡4歲（1例），最大年齡46歲（1例），16～18歲發(fā)病最多，罹患率7.82%（205/2621）；首例患者發(fā)生于2014年8月29日，9月7日開始上升，主要集中于9月10～13日，占發(fā)病總數(shù)的65.11%（153/235），至9月26日發(fā)生最后1例疫情終止，流行期29天，見圖1。

圖1 235例腹瀉患者發(fā)病時間分布

2.3 臨床特征

在235例腹瀉患者中，每日腹瀉3次的93例，4～5次的115例，6次及以上的27例，分別占39.57%、48.94%、11.49%；稀便105例，水樣便114例，膿血黏液便16例，分別占44.68%、48.51%、6.81%；腹痛206例，占87.66%；里急后重的19例，占8.09%；發(fā)熱的46例，19.57%，其中，體溫37.3℃～38℃的13例，38.1℃～38.9℃的6例，39℃以上的4例。

大部分患者自己購買瀉痢停、藿香正氣水、整腸丸、雙黃連口服液等藥物1～3 d癥狀消失，共130例，占55.32%，到醫(yī)療機構(gòu)就診的32例，占13.62%，主要用藥為克林霉素、丁胺卡那、頭胞等，治療效果較好；病后未作任何處理的73例，占31.06%。病程最短1 d，最長7 d，平均3.5 d。

根據(jù)臨床癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果，符合感染性腹瀉病例定義標準的213例，占90.64%，符合細菌性痢疾臨床診斷病例定義的13例，占5.53%，符合細菌性痢疾實驗室確診病例定義的9例，占3.83%。 2.4 流行因素

2.4.1 傳染源追溯 首例患者張×，男19歲，高三（7）班學生，于8月29日出現(xiàn)腹痛、腹瀉、乏力、伴有感冒癥狀，2 d后病情加重，體溫40℃，腹瀉每天7次，水樣便，于9月1日到寶豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院行輸液、抗炎治療2 d后，癥狀消失?；颊咦允霾∏拔吹竭^外地，也無腹瀉病人接觸史。食堂從業(yè)人員郭×，女，29歲，自述于8月30日無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，否認有類似病例接觸史，大便性狀為稀便，腹瀉最多1 d 3次，病后自購瀉痢停、氟哌酸等藥物治療，效果不佳，患病期間繼續(xù)從業(yè)，未調(diào)離食堂崗位，至9月20日現(xiàn)場調(diào)查時自述仍有腹痛癥狀，并于9月21日在其糞便樣品中分離出B群福氏1a志賀氏菌。首例患者發(fā)生后，未引起學校重視，9月6日疫情開始上升，11日達高峰，至9月13日下午14時50分，縣疾控中心才接到當?shù)匦l(wèi)生院疫情報告，在此期間未采取任何處理措施。

2.4.2 傳播途徑 （1）水源調(diào)查 ①學校師生除課間飲用城關(guān)純凈水廠供應的純凈水外，其余生活用水由下壩水廠直接供應，未經(jīng)消毒處理。該水廠取水點（沉井）建設(shè)不規(guī)范，一旦小河漲水，污染的河水可直接流入沉井內(nèi)，現(xiàn)場調(diào)查期間，先后采集學生飲用的純凈水6份，經(jīng)檢測細菌總數(shù)和大腸菌群均符合《國家生活飲用水衛(wèi)生標準》。②采集水塔水和學校食堂水管末梢水各1份，經(jīng)檢測，菌落總數(shù)分別為420 cfu/mL、480 cfu/mL，大腸菌群均大于1600 MPN/100 mL；采集水廠取水點1號沉井和2號沉井各1份，經(jīng)檢測，菌落總數(shù)分別為570 cfu/mL、510 cfu/mL，大腸菌群均為240 MPN/100 mL；采集出廠水2份，經(jīng)檢測菌落總數(shù)分別為830 cfu/mL、450 cfu/mL，大腸菌群均大于1600 MPN/100 mL。③采集二中污水排出口、醫(yī)院污水排出口、下壩水廠沉井上游、下游水源水、下壩水廠污水排出口水樣各一份，其中下壩水廠沉井下游水源水檢出類志賀鄰單胞菌。（2）環(huán)境衛(wèi)生狀況調(diào)查 校內(nèi)共有廁所3座，垃圾池2個，其中一座廁所、垃圾池相距學生食堂不足5 m，池內(nèi)垃圾高出池沿約0.3 m。食堂內(nèi)每平方米約有蒼蠅3～5只。現(xiàn)場采集桌子、椅子、寢室床、門把手、食堂師傅的手共8份物體表面做細菌培養(yǎng)，其中5份細菌總數(shù)嚴重超標。（3）防疫措施調(diào)查 經(jīng)調(diào)查，該校后勤管理松散，防疫意識淡漠。在9月初，學校多人反映自來水有明顯腥臭等異味，為此，學校曾取水樣送縣自來水公司檢驗，該公司電話報告學校水的色度、渾濁度及細菌菌落總數(shù)、大腸菌群指標均不符合飲用水衛(wèi)生標準。但學校仍未采取措施，繼續(xù)直接飲用該水廠供應的自來水，發(fā)生疫情后未及時報告，也未及時采取控制措施，患者糞便污染水、食物和環(huán)境等，導致本次腹瀉病流行。

2.4.3 病原學檢測 先后于9月13～25日采集學生糞便34份，2份B群福氏2a志賀氏痢疾桿菌，7份B群福氏1a志賀氏痢疾桿菌，2份D群宋內(nèi)氏志賀氏痢疾桿菌，1份B群福氏痢疾桿菌；采集食堂師傅糞便23份，2份福氏1a志賀氏痢疾桿菌，1份檢出致瀉大腸埃希氏菌；采集該學校污水排出口、醫(yī)院污水排出口、水廠沉井上游水和下游水各1份，在水廠沉井下游水中檢出類志賀鄰單胞菌；采集學校桌子、椅子、門把手等物體表面樣品8份，細菌總數(shù)均嚴重超標。

2.4.4 相關(guān)情況調(diào)查 走訪調(diào)查飲用水與學校供水一致的下壩村民38戶124人，9月7～16日期間有疑似病例定義19人，調(diào)查飲用井水的下壩村民41戶138人，9月7日至16日期間符合疑似病例定義的有2例。飲用下壩水廠水的村民罹患率明顯高于飲用井水的村民[RR=（19/124）/（2/138）=10.56，χ2=17.05>6.63，P<0.01]。

3 討論

3.1 防控措施及效果

一是堅持學校晨檢夜查制度，積極篩查患者，以及時發(fā)現(xiàn)、隔離、治療患者，管理傳染源；二是加強飲用水和食堂衛(wèi)生管理，開展環(huán)境衛(wèi)生整治。停用下壩水廠水，改用符合衛(wèi)生標準的自來水，學生餐具用84消毒劑浸泡消毒，存放地點增加防護設(shè)施。對室內(nèi)外環(huán)境噴灑消毒劑和滅蠅藥，化糞池用漂白粉噴灑后清運；三是對所有在校人員服用氟哌酸3 d，并利用培訓班、廣播、黑板報等形式宣講腸道傳染病預防知識，教育學生不喝生水，不相互借用餐具，飯前便后洗手等，以嚴把病從口入關(guān)。

通過采取上述措施，疫情迅速得到控制，至9月26日發(fā)生最后1例疫情終止，流行期29 d。

3.2 暴發(fā)的原因分析

本次疫情波及該校各類人群，住讀生發(fā)病高于走讀生，男生發(fā)病高于女生。食堂從業(yè)人員發(fā)病高于學生、教職員工及家屬，學生高于教職員工及家屬。根據(jù)其流行病學特征、實驗室檢測結(jié)果和患者的臨床特點，綜合分析認為：該起疫情為感染性腹瀉和細菌性痢疾混合流行。導致暴發(fā)的原因是下壩水廠供應不符合衛(wèi)生標準的飲用水和學校學生食堂從業(yè)人員感染細菌性痢疾和腹瀉后未被及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)離崗位，通過水源和食物交叉?zhèn)鞑?，并伴有密切接觸傳播和蒼蠅攜帶傳播。原因如下：下壩水廠的取水點設(shè)計不規(guī)范，河水可直接灌入沉井內(nèi)，供應的水質(zhì)未經(jīng)消毒處理，大腸菌群和細菌總數(shù)嚴重超標，沉井下游水源水中檢出類志賀鄰單胞菌，說明水廠水和水廠沉井水有糞便嚴重污染，間接提示有腸道致病菌污染的可能性[3]。學生居住擁擠，男生喜喝生水[4～6]，且生性好動，增加了感染機會；學校傳染病監(jiān)管不規(guī)范，食堂從業(yè)人員在暴發(fā)前既有感染性腹瀉和細菌性痢疾患者，但未被及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)離崗位。學生食堂防蠅設(shè)施不全，且距廁所、垃圾池不足5米，蒼蠅機械攜帶污染水、食物和物品，也是導致病原體擴散的原因之一[7]。

3.3 小結(jié)及建議

細菌性痢疾和感染性腹瀉極易通過污染水體、食物引起學校等集體單位的暴發(fā)[8]，是常見的聚集性暴發(fā)的介水傳染病。學校易感人群集中，學生衛(wèi)生習慣差，極易發(fā)生感染性腹瀉暴發(fā)[9]，特別是山區(qū)學校飲用水衛(wèi)生設(shè)施不完備，學生居住條件簡陋，食堂建設(shè)滯后，已成為影響學校安全的主要公共衛(wèi)生問題。

鑒于本次疫情暴發(fā)的教訓，今后，應加強學校飲食和飲用水衛(wèi)生管理，廣泛宣講腸道傳染病防治知識，教育學生喝開水，飯前便后洗手，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣[4，10-13]。學校應建立傳染病監(jiān)管機制，落實晨檢夜查、因病登記報告制度[14]。食品藥品和衛(wèi)生計生監(jiān)督部門應加強學校預防性衛(wèi)生監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患；教育行政部門應加強學校衛(wèi)生管理，改善學校衛(wèi)生設(shè)施[11]，保證各項預防性衛(wèi)生措施落實；學校應提高飲食安全管理意識，保證對學生供應足量的開水，定期對食堂工作人員進行預防性健康體檢，改善食堂的衛(wèi)生設(shè)施。各有關(guān)部門要按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》和《生活飲用水水質(zhì)衛(wèi)生規(guī)范》的有關(guān)要求，建立和完善生活飲用水衛(wèi)生管理長效工作機制，以提高生活飲用水衛(wèi)生質(zhì)量，預防介水傳染病的發(fā)生，保障人民群眾的身體健康[15-17]。

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（收稿日期：2015-03-02）