CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤

胡少波 楊浩君 謝小西

[摘要] 目的 研究CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床效果和預(yù)后情況。 方法 選取2012年1月～2013年12月間來我院進(jìn)行治療的椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤48例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組24例和對(duì)照組24例。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的手術(shù)切除方式治療，觀察組采用CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP治療。收集兩組患者的年齡、性別、原發(fā)類型、疼痛等級(jí)等一般資料，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后的有效率和并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 觀察組患者治療有效率為79.2%，對(duì)照組的治療有效率為50.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥觀察組發(fā)生率為16.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組的79.1%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組24例患者共34節(jié)椎體，均順利完成125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，手術(shù)成功率為100%。其中使用1、2、3根粒子針分別植入12、14、8節(jié)椎體。治療后觀察組患者睡眠質(zhì)量普遍優(yōu)于對(duì)照組，其抑郁程度亦較低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；分別與治療后24 h、14 dNIHSS評(píng)分進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)進(jìn)行組間比較，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示觀察組評(píng)分更低（P<0.05）。 結(jié)論 CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤效果良好，能夠有效緩解患者的疼痛；并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠控制腫瘤的發(fā)展，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 125I粒子；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；椎體；轉(zhuǎn)移性腫瘤

[中圖分類號(hào)] R738.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）19-0109-04

椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤能夠破壞椎體和附件的健康[1]，可能導(dǎo)致椎體壓縮骨折，嚴(yán)重者還會(huì)產(chǎn)生椎體畸形或脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥，甚至壓迫神經(jīng)，給患者的工作和生活帶來了極大的困擾，嚴(yán)重影響患者的心理健康[2]。在治療過程中存在患者骨水泥滲透到椎管上級(jí)脊椎的危險(xiǎn)性，以往的研究表明125I粒子植入使患者局部控制能力增加，同時(shí)具有降低周圍正常組織藥物接受劑量的優(yōu)點(diǎn)，使患者得到治療卻不累及正常的組織和器官。有研究表明，針對(duì)脊柱不穩(wěn)問題可采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，放療能夠抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，聯(lián)合125I粒子和PVP治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的效果會(huì)受到怎樣的影響，本實(shí)驗(yàn)室引進(jìn)了聯(lián)合治療方式治療效果和預(yù)后情況的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月間來我院進(jìn)行治療的椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤48例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組24例和對(duì)照組24例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均在入院前經(jīng)體檢及影像學(xué)檢查，確診為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，椎體可以為頸椎、胸椎和腰椎中的任意一項(xiàng)。②原發(fā)病變可以是肺癌、肝癌、乳腺癌、腎癌、直腸癌、宮頸癌或皮膚癌，經(jīng)臨床病例證實(shí)原發(fā)腫瘤確實(shí)無誤。③患者年齡在18周歲以上。④入組前簽署入組同意書，自愿參與本實(shí)驗(yàn)并配合進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)收集和健康調(diào)查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。⑤患者表現(xiàn)為椎體轉(zhuǎn)移以溶骨性為主，會(huì)出現(xiàn)椎體后緣明顯的破壞，在此基礎(chǔ)上合并椎旁轉(zhuǎn)移形成腫塊或合并椎弓根、橫突破壞。⑥部分患者會(huì)出現(xiàn)腰背部疼痛、日常生活活動(dòng)能力下降等情況，但不會(huì)出現(xiàn)脊椎或神經(jīng)壓迫癥狀。入選患者年齡35～64歲，平均（58.4±5.4）歲，其中男32例，女16例，共檢測(cè)出68個(gè)椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，主要集中為T5、T6、T11等區(qū)域，患者在發(fā)病期會(huì)出現(xiàn)不同級(jí)別的疼痛，按照WHO公布的疼痛分級(jí)進(jìn)行劃分，其中輕度疼痛即Ⅰ級(jí)疼痛18例，中度疼痛即Ⅱ級(jí)疼痛14例，重度疼痛即疼痛16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：術(shù)前獲取患者明確的病理診斷，并行X線、MRI和CT檢查，確定腫瘤的大小、椎弓根的位置、腫瘤擴(kuò)散的范圍等?；颊呷∨P位行局麻。使用C型臂透視確定椎弓根具體位置，在體表對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)記，方便沿椎弓根進(jìn)入患處，在針尖觸碰到椎體腫瘤中心，將套筒保留在體內(nèi)，將針芯抽出，注入顯影劑，觀察其在體內(nèi)的擴(kuò)散情況，將125I粒子經(jīng)套筒注入椎體目標(biāo)范圍內(nèi)，注入量一般控制在9～14枚左右，通過C型臂透視將針頭調(diào)整至椎體前半部分，將事先配制好的骨水泥注入椎體內(nèi)，一般的量控制在胸椎部位3～4 mL，腰椎部位為5～6 mL，注入后拔出穿刺針，縫合傷口。對(duì)照組：使用傳統(tǒng)的清除手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療后的有效率、并發(fā)癥發(fā)生情況和觀察組患者的手術(shù)成功率。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

完全緩解：治療后完全無痛。部分緩解：治療后疼痛明顯緩解，患者正常生活無障礙。輕度緩解：治療后患者仍感到疼痛，但是較治療前減輕，睡眠受到干擾。無效：治療后疼痛情況未減輕?；颊叩闹委熡行蕿橥耆徑夂筒糠志徑饣颊呷藬?shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比。采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對(duì)兩組患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)，量表是由19個(gè)自我評(píng)定問題和5個(gè)由睡眠同伴評(píng)定的問題組成。僅將19個(gè)自我評(píng)定問題計(jì)分，19個(gè)自我評(píng)定問題構(gòu)成由0～3分的7個(gè)因子，“0”分指沒有困難，“3”分指非常困難。所有因子分相加構(gòu)成由0～21量表總分。“0”分指沒有困難，“21”分指在所有方面非常困難。其中評(píng)分越高說明質(zhì)量越差。采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）對(duì)患者的意識(shí)水平等做出相關(guān)客觀評(píng)價(jià)，量表包括25道題目，采用Liker4級(jí)評(píng)分，總分為100分，評(píng)分高者說明損傷程度大。采用自評(píng)抑郁量表（SDS）對(duì)兩組患者抑郁狀態(tài)輕重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括25道題目，采用Liker4級(jí)評(píng)分，總分為100分，其抑郁嚴(yán)重程度得分越高，程度越重。分?jǐn)?shù)<50分為無抑郁，分?jǐn)?shù)50～60分為輕微至輕度抑郁，分?jǐn)?shù)為60～70分為中至重度抑郁，分?jǐn)?shù)>70分為重度抑郁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療有效率為79.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的50.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中觀察組患者完全緩解12例，占50%，而對(duì)照組僅7例，占29.2%，表明觀察組方法不但在治療有效率方面有優(yōu)勢(shì)，而且觀察組與對(duì)照組相比在完全緩解患者病情方面具有良好的效果。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為16.7%，對(duì)照組為79.1%，明顯高于觀察組。觀察組與對(duì)照組相比脊髓損傷情況較低，是因?yàn)樽刁w轉(zhuǎn)移性腫瘤切除后，擴(kuò)散能力降低，且在適量骨水泥的注入下，患者的脊髓不會(huì)出現(xiàn)過度壓迫而受傷的情況，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 觀察組患者的手術(shù)成功率

觀察組24例患者共34節(jié)椎體，均全部順利地完成125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，手術(shù)成功率為100%。其中使用1、2、3根粒子針分別植入12、14、8節(jié)椎體。

2.4 兩組SDS評(píng)分與PSQI評(píng)分比較

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療后觀察組患者睡眠質(zhì)量普遍優(yōu)于對(duì)照組，其抑郁程度亦較低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

2.5 兩組NIHSS評(píng)分比較

分別于治療后24 h、14 d對(duì)NIHSS評(píng)分進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)進(jìn)行組間比較，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示觀察組評(píng)分更低（P<0.05）。見表5。

3 討論

以往的研究表明，PVP的作用機(jī)制為通過骨水泥混合熱效應(yīng)、血流阻斷、占位效應(yīng)和化學(xué)毒素治療腫瘤[4]。就術(shù)后并發(fā)癥而言，注入骨水泥的量越多發(fā)生骨水泥泄露的比例也就越大[5]。骨水泥的泄露會(huì)引起脊椎、神經(jīng)壓迫，因此在現(xiàn)在的治療中，往往通過CT來檢測(cè)骨水泥的注入量[6]，正常應(yīng)注入能夠填充滿近椎體的1/4部分即可[7]，但是會(huì)在一定程度上降低對(duì)錐體后部和椎體管內(nèi)腫瘤的治療作用[8]。125I粒子注入體內(nèi)能夠起到控制腫瘤進(jìn)展、抑制患者疼痛發(fā)作的作用[9]。125I粒子與PVP聯(lián)合作用效果是在骨水泥填充的基礎(chǔ)上加入了放射治療，進(jìn)一步提升了腫瘤的局部治療效果[10]。目前轉(zhuǎn)移性腫瘤已成為較為常見的癌癥種類，最為常見的形式為胸椎和腰椎，其中約有70%的原發(fā)癌癥患者會(huì)出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移[11]，為了更好地控制腫瘤的轉(zhuǎn)移，125I粒子與PVP聯(lián)合成為了現(xiàn)階段臨床的主要治療方式，臨床結(jié)果顯示，具有十分優(yōu)異的治療效果和術(shù)后恢復(fù)效果，能給患者帶來較為滿意的治療效果。125I粒子與PVP聯(lián)合與傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式比較[12]，椎體機(jī)器的強(qiáng)度得到了強(qiáng)化，使用設(shè)備簡單，費(fèi)用低廉，易于患者接受，不會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。125I粒子作為人工合成的同位素，衰變過程釋放的Y射線可作用于腫瘤細(xì)胞的DNA合成期，因此能較為有效地抑制腫瘤細(xì)胞繁殖。不論從物理層面還是生物層面不僅加強(qiáng)了椎體機(jī)械，還可以從根源上殺死腫瘤細(xì)胞[14]。在以往的研究中表明經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的患者疼痛狀況的緩解與患者骨水泥的注入量不存在必然性的聯(lián)系，椎體強(qiáng)度的恢復(fù)程度也與骨水泥的注入量或是填充程度不存在必然聯(lián)系，經(jīng)皮椎體成形術(shù)的作用原理是通過骨水泥的混合發(fā)熱效果，具有化學(xué)毒性、血流阻斷和相應(yīng)的占位效應(yīng)能夠達(dá)到治療腫瘤的效果。在局部治療層面骨水泥的注入量與患者最終的治療效果之間存在必然的聯(lián)系。因此嚴(yán)格控制骨水泥量就成了十分重要的工作，這也就為CT在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療中的應(yīng)用提供了基礎(chǔ)，有些時(shí)候會(huì)由于追求椎體內(nèi)骨水泥的填充完美程度而導(dǎo)致骨水泥注入量不適量增多，這時(shí)患者椎體骨水泥滲透的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加，尤其對(duì)患者錐體后部的破壞性是不可逆的，會(huì)在患者治療過程中出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)壓迫或者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的災(zāi)難性后果，注射骨水泥時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者椎體內(nèi)壓力增加，以致患者骨髓壓迫癥狀加劇，這是臨床上不可控的不穩(wěn)定因素。

本實(shí)驗(yàn)通過24例常規(guī)手術(shù)治療的椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者和24例應(yīng)用125I粒子結(jié)合PVP患者的對(duì)比研究，得出了CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤效果良好，能夠有效緩解患者疼痛；并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠控制腫瘤發(fā)展的結(jié)論。表1中兩組患者一般資料比較差異不明顯（P>0.05），有可比性。表2中觀察組治療有效率79.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的50.0%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明應(yīng)用125I粒子與PVP聯(lián)合治療方式的止痛效果明顯，是其中125I粒子的放射治療方式在起作用。兩者聯(lián)合可以強(qiáng)化椎體機(jī)器，并能夠降低腫瘤細(xì)胞的繁殖。表3中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為16.7%，對(duì)照組為79.1%，明顯高于實(shí)驗(yàn)組。觀察組患者不容易出現(xiàn)骨水泥泄露，是由于在CT輔助下能夠精準(zhǔn)地控制骨水泥的注入量，以往的研究表明，骨水泥的注入量如不精準(zhǔn)控制，注入量過多會(huì)發(fā)生骨水泥泄露的情況，過少則不能起到固定椎體的作用，易發(fā)生椎體骨折的不良后果。由于患者直接切除腫瘤細(xì)胞，僅在治療效果不徹底的情況下才進(jìn)行輔助性的化療或者放療治療，因此觀察組患者術(shù)后并發(fā)放射性脊髓炎的患者為0例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組。術(shù)后并發(fā)骨水泥異位栓塞是由于患者的骨水泥位置發(fā)生變化，歸根結(jié)底是由于固定效果不佳引起的。在觀察組患者中發(fā)生率很低，粒子轉(zhuǎn)移使患者不能夠以正常速度恢復(fù)健康，因此必須重新檢測(cè)治療才能達(dá)到治療效果，給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)使患者再次治療的難度加大，十分不利于患者病情的恢復(fù)。表明術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況優(yōu)于常規(guī)治療，是其中椎體機(jī)器強(qiáng)化的間接效果。同時(shí)觀察組24例患者共34節(jié)椎體，均全部順利地完成125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，手術(shù)成功率為100%。其中使用1、2、3根粒子針分別植入12、14、8節(jié)椎體。這說明125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)具有較高的手術(shù)成功率，相對(duì)于其他手術(shù)具有較低的安全風(fēng)險(xiǎn)。但是在病情恢復(fù)階段更要加強(qiáng)患者的護(hù)理，患者應(yīng)在適度范圍內(nèi)活動(dòng)，鍛煉椎體的活動(dòng)能力[15]，這樣就要求醫(yī)療人員為患者制定較為詳盡的恢復(fù)計(jì)劃，護(hù)理同樣是不容忽視的恢復(fù)階段。治療后觀察組患者睡眠質(zhì)量普遍優(yōu)于對(duì)照組，其抑郁程度亦較低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；分別與治療后24 h、14 d NIHSS評(píng)分進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)進(jìn)行組間比較，顯示觀察組評(píng)分更低（P<0.05）。

綜上所述，在CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤效果良好，能夠有效緩解患者的疼痛；并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠控制腫瘤的發(fā)展，值得臨床推廣。但是在CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的過程中會(huì)遇到許多治療上的問題，防癌患者治療的進(jìn)行和術(shù)后的恢復(fù)。因此無論是何種類型的疾病盡早發(fā)現(xiàn)和盡早治療是患者把握治療最佳時(shí)期的重要方法，因此患者應(yīng)定期進(jìn)行身體全方位檢查，以保證患者身體狀況在可控范圍內(nèi)，在疾病早期預(yù)防，在疾病初期發(fā)現(xiàn)，盡早治療。另外，患者必須積極地配合醫(yī)護(hù)人員的治療，這樣才能夠提高疾病的治愈率，使患者節(jié)省治療費(fèi)用，減輕患者身體上的痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源，使患者承受較小的痛苦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入較少的人力物力做到有效治療疾病的目的，這樣能夠使更多的患者享受到有效的醫(yī)院治療，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院、社會(huì)三方的統(tǒng)一協(xié)調(diào)發(fā)展。

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（收稿日期：2015-01-19）