高頻超聲在評(píng)價(jià)晚孕子宮瘢痕愈合中的價(jià)值

張琍萍 楊成規(guī) 張雅紅 陸鳳華 王勤萍

[摘要] 目的 探討高頻超聲在評(píng)價(jià)晚孕子宮瘢痕愈合中的價(jià)值。 方法 對(duì)65例晚孕子宮瘢痕，經(jīng)腹低頻、高頻超聲分別檢查后，測(cè)量瘢痕厚度并觀察回聲的變化，其結(jié)果與手術(shù)診斷相對(duì)照。 結(jié)果 手術(shù)診斷為子宮切口愈合良好孕婦中。超聲低頻診斷符合率為74.4%，高頻診斷符合率為97.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)診斷為子宮瘢痕缺陷孕婦中，超聲低頻診斷符合率為69.2% ，高頻診斷符合率為92.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)腹高頻超聲檢查安全、簡(jiǎn)便，能更客觀地反映子宮瘢痕的愈合情況，使診斷準(zhǔn)確率明顯提高，是診斷子宮瘢痕愈合情況的首選方法，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 低頻超聲；高頻超聲；瘢痕子宮；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）28-0096-03

隨著二胎生育率的升高，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者也隨之增加。再次妊娠分娩方式的選擇成為醫(yī)患糾結(jié)的難題。分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，目前臨床醫(yī)生主要根據(jù)前次剖宮產(chǎn)距離再次妊娠的時(shí)間以及子宮下段厚度來(lái)判斷瘢痕的愈合情況[1]。近年大量研究嘗試應(yīng)用超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為超聲檢查可較好顯示剖宮產(chǎn)瘢痕的形態(tài)學(xué)特征，但目前有關(guān)瘢痕形態(tài)及子宮破裂或撕裂風(fēng)險(xiǎn)的研究，不足以得出確切的結(jié)論[2]。為此，本研究對(duì)在本院因各種因素?cái)M剖腹產(chǎn)的孕婦術(shù)前分別進(jìn)行低頻及高頻超聲檢查，再與手術(shù)后結(jié)果對(duì)比，探討何種檢查更能客觀評(píng)價(jià)子宮瘢痕的愈合情況，提前預(yù)測(cè)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)師及患者選擇最佳分娩方式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月～2014年6月在本院超聲檢查后7 d內(nèi)并在本院行剖宮產(chǎn)孕婦65例作為研究對(duì)象，年齡21～43歲，平均年齡28.9歲。納入研究的病例均有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征：如骨盆狹窄、胎位異常等，部分也因孕婦拒絕陰道試產(chǎn)要求重復(fù)剖宮產(chǎn)。排除多胎妊娠、嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥、胎盤(pán)位置異常（如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等）。均為剖宮產(chǎn)術(shù)前最后一次檢測(cè)數(shù)值。

1.2 儀器與方法

使用儀器為東芝700A、飛利浦IU Elite彩色多普勒診斷儀，探頭頻率：低頻：3.5 MHz，高頻：9～12 MHz。孕婦仰臥位，兩腿伸直，膀胱適度充盈并避免在宮縮時(shí)進(jìn)行，先用低頻探頭，置于臍恥間掃查，左右10 cm范圍，用縱切與橫切掃查切口區(qū)域，顯示瘢痕回聲后，通過(guò)放大圖像、適當(dāng)加壓、調(diào)節(jié)聲速方向等方法使圖像顯示至最清晰，觀察子宮前壁下段三層結(jié)構(gòu)是否完整、均勻，對(duì)子宮前壁下段切口處的厚度、回聲的均勻度及局部膀胱壁、羊膜囊等周邊部位情況觀察后，在瘢痕最薄處，從縱切面測(cè)量其厚度三次，計(jì)算其平均值。再用高頻探頭檢查，方法同低頻探頭。分別記錄子宮下段瘢痕愈合情況。所有患者超聲檢查均由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的課題組醫(yī)師進(jìn)行，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)每一位納入研究的孕婦進(jìn)行隨訪，與手術(shù)診斷切口愈合分級(jí)進(jìn)行對(duì)比研究。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

按圖像顯示：正常子宮前壁的厚度顯示為三層結(jié)構(gòu)：由內(nèi)到外為回聲稍強(qiáng)的絨毛膜蛻膜層，中間回聲減低的為肌層，最外層回聲為漿膜層。測(cè)量分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)：子宮前壁下段各層回聲連續(xù)均勻，厚度≥3 mm。Ⅱ級(jí)：子宮前壁下段厚度<3 mm，回聲層次失連續(xù)性，局部肌層變薄或缺損，加壓時(shí)羊膜囊無(wú)隆起。Ⅲ級(jí)：子宮前壁下段厚度<3 mm，肌層缺損，可見(jiàn)局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。上述l級(jí)瘢痕為子宮瘢痕愈合良好，Ⅱ級(jí)瘢痕和Ⅲ級(jí)瘢痕為子宮瘢痕缺陷[3]。

1.4 剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口愈合標(biāo)準(zhǔn)

子宮切口愈合良好為子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致，子宮瘢痕缺陷為子宮切口處較正常子宮肌層變薄或瘢痕堅(jiān)硬或子宮下段切口處肌層缺損[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)由SPSS13.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

納入研究的65例孕婦中，無(wú)發(fā)生子宮破裂，孕婦和胎兒全部存活。

2.2 子宮切口愈合良好孕婦超聲診斷及聲像圖表現(xiàn)

手術(shù)診斷為子宮切口愈合良好的39例孕婦中，超聲低頻診斷符合率為74.4%（29/39），另10例被誤診為Ⅱ級(jí)愈合，聲像圖表現(xiàn)為：厚度約1.9～2.3 mm，層次顯示模糊，部分病例局部似有中斷，加壓時(shí)羊膜囊4例無(wú)隆起，6例辨認(rèn)不清。高頻診斷符合率為97.4%（1/38），另1例被誤診為Ⅱ級(jí)愈合。聲像圖表現(xiàn)為：厚度約2.1 mm，層次顯示有中斷，加壓時(shí)羊膜囊無(wú)隆起。高低頻診斷符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)封三圖5、6。

2.3 子宮瘢痕缺陷孕婦超聲診斷及聲像圖表現(xiàn)

手術(shù)診斷為子宮瘢痕缺陷26例孕婦中，超聲低頻診斷Ⅱ級(jí)瘢痕愈合12例，Ⅲ級(jí)瘢痕愈合6例，符合率為69.2%（18/26），另8例誤診為Ⅰ級(jí)愈合。聲像圖表現(xiàn)為：厚度約3.1～3.4 mm，層次顯示可見(jiàn)。高頻診斷Ⅱ級(jí)瘢痕愈合15例，Ⅲ級(jí)瘢痕愈合8例，符合率為92.3%（24/26），另2例誤診為Ⅰ級(jí)愈合，聲像圖表現(xiàn)為：厚度分別約3.1 mm、3.3 mm，隱約可見(jiàn)各層次連續(xù)，高低頻診斷符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)封三圖7～10。

3 討論

剖宮產(chǎn)切斷了正常子宮的肌層纖維，術(shù)后易形成瘢痕，瘢痕部位的彈性不如正常子宮隨著子宮的增大而不斷拉長(zhǎng)，瘢痕所在處在下一次妊娠中會(huì)發(fā)生形態(tài)學(xué)上的改變，瘢痕處肌層變薄是提示剖宮產(chǎn)瘢痕破裂的潛在預(yù)警信號(hào)[4]。瘢痕子宮破裂，特別是當(dāng)發(fā)生不完全子宮破裂時(shí)，由于是子宮肌層的部分破裂，子宮漿膜層往往保持完整，破裂口被血腫封堵或者裂口處有外凸的羊膜囊相貼，使出血量較少，致使產(chǎn)科醫(yī)生難以發(fā)現(xiàn)并不能預(yù)測(cè)子宮破裂的發(fā)生，并最終導(dǎo)致完全性破裂的發(fā)生[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕是子宮破裂的主要原因[6]。據(jù)報(bào)道[7]：子宮破裂導(dǎo)致的圍產(chǎn)死亡率>50%，母體死亡率10%～40%。有研究發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)前子宮下段肌壁肌層厚度越小，其發(fā)生子宮破裂的機(jī)率就越高[8]。因此準(zhǔn)確的判斷瘢痕部位及測(cè)量瘢痕厚度，對(duì)判斷子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯得非常重要。MRI由于其對(duì)胎兒安全、影像清晰且結(jié)果不受解剖位置改變的影響[9]，在子宮破裂的診斷方面明顯優(yōu)于超聲檢查[10]，但受到醫(yī)療條件、檢查時(shí)間、費(fèi)用等因素的影響而很少應(yīng)用。超聲檢查掃查范圍較廣泛，可以從整體上觀察胎兒及子宮，尤其是對(duì)子宮體下段前壁瘢痕處肌層厚度并進(jìn)行評(píng)估，可動(dòng)態(tài)觀察，并可詳細(xì)描寫(xiě)瘢痕處的形態(tài)、范圍大小，快速價(jià)廉，重復(fù)性強(qiáng)。因此，經(jīng)腹超聲檢查是目前診斷子宮瘢痕愈合情況的首選方法[11]。黃海鳴等[12]報(bào)道，子宮體下段前壁肌層厚度≥3 mm，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，子宮體下段前壁肌層厚度<3 mm者視為子宮風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。顏蘋(píng)[13]也得出類似的結(jié)論，因此，正確測(cè)量瘢痕處肌層的厚度是預(yù)測(cè)瘢痕愈合的關(guān)鍵因素。張紅梅[11]、朱世釵等[14]的研究表明：經(jīng)腹低頻超聲檢測(cè)剖宮產(chǎn)妊娠晚期子宮瘢痕愈合良好符合率為80.39%，愈合不良（Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）的符合率為76.92%。也有研究發(fā)現(xiàn)，B超診斷符合率僅33.3%[6]，其準(zhǔn)確性并不理想。

本組研究表明：與手術(shù)診斷相比較，高頻超聲診斷為子宮瘢痕愈合良好的符合率為97.4%，1例被誤診為Ⅱ級(jí)愈合。子宮瘢痕缺陷的符合率為92.3%，2例誤診為Ⅰ級(jí)愈合，分析原因可能是因?yàn)樵袐D過(guò)于肥胖、子宮裂口較小、無(wú)羊膜囊和胎兒凸出裂口、部位隱蔽等情況而造成誤診，但與低頻超聲相比，明顯高于低頻診斷的符合率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

我們認(rèn)為：高頻超聲分辨力高，且無(wú)創(chuàng)、方便，即使是急診孕婦，也能通過(guò)導(dǎo)尿管適度充盈膀胱進(jìn)行床邊檢查。在膀胱適度充盈時(shí)，能較清晰顯示子宮下段各層的結(jié)構(gòu)，這與崔冬梅等[15]的研究相同。高頻超聲檢查時(shí)應(yīng)避免膀胱充盈過(guò)大，而造成膀胱壓迫子宮壁，使宮壁層次顯示不清；也應(yīng)避免膀胱充盈過(guò)小時(shí)，腸氣干擾及子宮下段位置過(guò)低而使瘢痕辨認(rèn)不清，應(yīng)以清晰顯示與瘢痕相鄰處的正常宮壁為宜。如因孕婦肥胖等原因造成瘢痕圖像顯示不滿意時(shí)，探頭先放置于臍部子宮肌層較厚的地方，順著肌層的連續(xù)性慢慢下移，便可較準(zhǔn)確區(qū)分定位，追蹤至瘢痕處后，再通過(guò)適當(dāng)加壓、上翹探頭、調(diào)節(jié)聲束方向、向?qū)m底推壓腹壁、推動(dòng)胎兒、增加顯示深度等方法后，也多能清晰地顯示子宮瘢痕處的回聲，并能辨認(rèn)膀胱壁回聲，克服了低頻超聲對(duì)膀胱壁與子宮壁分辨不清而造成測(cè)量的誤差以及子宮下段各層次回聲模糊等缺點(diǎn)。同時(shí)也可讓孕婦適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)體位使胎兒移動(dòng)、圖像局部放大、增加圖像對(duì)比度等方法，盡量避免因子宮裂口較小、無(wú)羊膜囊和胎兒凸出裂口、部位隱蔽等情況而造成誤診。

本研究認(rèn)為：通過(guò)高頻超聲檢查后，對(duì)于Ⅰ級(jí)愈合的瘢痕子宮，在產(chǎn)婦各方面條件允許的情況下，可以首先考慮陰道分娩。對(duì)于Ⅱ級(jí)愈合的瘢痕子宮，如無(wú)陰道分娩禁忌證，患者愿意配合，可以在超聲嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試行陰道分娩。對(duì)于Ⅲ級(jí)瘢痕子宮，應(yīng)該及時(shí)終止妊娠，以避免子宮破裂發(fā)生。

綜上所述，高頻超聲能更客觀地反映子宮瘢痕愈合情況，能給產(chǎn)科醫(yī)生盡早提供信息，為選擇分娩方式提供確切的依據(jù)，避免子宮破裂的發(fā)生，也使她們能有效地與孕婦溝通，能為剖宮產(chǎn)率的下降發(fā)揮作用。因此，我們認(rèn)為：高頻超聲是有效評(píng)估子宮瘢痕愈合情況的首選方法，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳彩林，陳新，邱偉修，等. 瘢痕子宮試產(chǎn)結(jié)局與分娩間隔及子宮下段厚度的關(guān)系[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（11）：826-829.

[2] 李康寧，戴晴. 超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕評(píng)估中的臨床應(yīng)用[J/CD]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，電子版，2014，11（4）：307-310.

[3] 楊敏怡. 彩色超聲檢測(cè)妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對(duì)再次剖宮產(chǎn)的臨床意義[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（3）：474-476.

[4] 陳海燕，劉江澤，胡小韋，等. 超聲檢測(cè)晚孕期子宮下段厚度在瘢痕子宮再次分娩的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，9（8）：22-23.

[5] 秦紹容. 超聲測(cè)量晚孕瘢痕子宮肌層厚度與子宮破裂關(guān)系的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2014，5（下）：3006-3007.

[6] 白曉，王正平，楊小福. 子宮破裂67例臨床分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2014，9（4）：331-334.

[7] 關(guān)艷杰. B超檢測(cè)妊娠晚期子宮下段瘢痕情況對(duì)再次剖宮產(chǎn)的意義[J]. 牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30：68-69.

[8] 遲愛(ài)萍.超聲估價(jià)前次剖宮產(chǎn)孕婦子宮下段肌壁厚度[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，1997，5（24）：303.

[9] Beddy P，Keogan MT，Sala E，et al. Magnetic resonance imagingfor the evaluation of acute ahdominal pain in pregnancy[J]. Semin Uhrasound CT MR，2010，31：433-441.

[10] Has R，Topuz S，Kalelioglu I，et al. Inmging features of postpartum uterine rupture：A case report[J]. A Mom Inmging，2008，33：101-103.

[11] 張紅梅，孫玉革，聶紅艷，等. 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的價(jià)值[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，8（1）：88-90.

[12] 黃海鳴，張忠新，徐海燕，等. 超聲對(duì)妊娠晚期瘢痕子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012， 32（5）：437-438 .

[13] 顏蘋(píng). 經(jīng)陰道超聲檢測(cè)瘢痕子宮肌層厚度診斷子宮先兆破裂[J]. 超聲醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)超聲論壇，2010，5（2）：46-48.

[14] 朱世釵，金慧佩，朱世霞，等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮局部瘢痕愈合的超聲評(píng)價(jià)[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002， 8（4）：394-395.

[15] 崔冬梅，劉耀萍. 超聲檢測(cè)再次妊娠晚孕子宮瘢痕處肌層厚度的意義[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（47）：3755-3757.

（收稿日期：2015-01-28）