補(bǔ)習(xí)結(jié)核病的基本知識(shí)

高微微

在上世紀(jì)50年代前，即抗結(jié)核化療藥未問(wèn)世前，結(jié)核病被稱(chēng)為“十癆九死”的惡魔。隨著化療時(shí)代的到來(lái)，大部分患者都能得到治愈，人們也放松了對(duì)它的警惕。由于結(jié)核菌非同一般菌的特性，即它的頑固性和隱蔽性欺騙了大家，導(dǎo)致了它在世界范圍內(nèi)“死灰復(fù)燃”“卷土重來(lái)”，使我們不得不刮目相看這個(gè)既狡猾而又古老的敵人。

目前，全球每年新出現(xiàn)結(jié)核病人800～1 000萬(wàn)例，死亡130萬(wàn)例。也就是說(shuō)，每1秒就會(huì)新出現(xiàn)一名結(jié)核病人，每15秒死亡一例結(jié)核病人。我國(guó)結(jié)核病疫情也非常嚴(yán)重。全國(guó)估計(jì)近一半人感染結(jié)核桿菌，每年新出現(xiàn)結(jié)核病人150萬(wàn)，死亡13萬(wàn)。結(jié)核病發(fā)病人數(shù)居全球第二位，僅次于印度。更為嚴(yán)峻的是，近年來(lái)耐藥結(jié)核病疫情日漸突出。我國(guó)耐多藥結(jié)核病人數(shù)居全球第二位，每年新發(fā)約12萬(wàn)人。但相對(duì)應(yīng)的是，我國(guó)肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%。

得了肺結(jié)核有早期信號(hào)嗎

2010年全國(guó)結(jié)核病流行病調(diào)查顯示，1 301例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，出現(xiàn)肺結(jié)核癥狀的僅有740例（56.9%），無(wú)肺結(jié)核癥狀的有561例（43.1%）。在筆者身邊的結(jié)核病人以及靠健康體檢發(fā)現(xiàn)的輕型肺結(jié)核患者，也有不少說(shuō)“無(wú)明顯癥狀”。

筆者認(rèn)為，不是他們真的沒(méi)有癥狀，而是他們的癥狀較輕微，沒(méi)有引起重視。例如一聲半聲的間斷輕咳，少痰或無(wú)痰，或比其他人易感冒，或僅有乏力，或僅有消瘦，或有背部輕度的酸痛，或有間斷無(wú)規(guī)律的午后低燒，等。但當(dāng)他們通過(guò)拍胸片及相關(guān)檢查被診斷為肺結(jié)核，并給予抗結(jié)核治療后，他們自述“我的氣道呼吸比以前舒服了”，或說(shuō)“我原來(lái)愛(ài)感冒習(xí)慣好了”，更多的說(shuō)“我的體重增加了”。

肺結(jié)核有明顯的結(jié)核中毒癥狀，如咳嗽、咯痰、低熱、盜汗、明顯乏力、消瘦、月經(jīng)紊亂等；等到有呼吸困難時(shí)，往往已比較嚴(yán)重了。因?yàn)椤敖苹钡慕Y(jié)核菌攻擊人類(lèi)多為隱蔽性的，當(dāng)人體抵抗力好時(shí)，它們可“站著不動(dòng)”呈“休眠狀態(tài)”；但當(dāng)休息不好、勞累時(shí)，抵抗力下降，它們就又活躍起來(lái)，并逐漸發(fā)展壯大，繼續(xù)侵犯人體的其他器官。結(jié)核菌進(jìn)到人體內(nèi)，并不滿足只侵犯肺臟，它在人體內(nèi)除了指甲、牙齒和頭發(fā)不侵犯外，“只要條件許可它哪里都可以去”。

當(dāng)有明顯的呼吸道癥狀，如咳嗽嚴(yán)重、刺激性干咳時(shí)，排除過(guò)敏和急性支氣管炎等原因外，如是結(jié)核引起的氣管或支氣管炎癥，則表明氣管或支氣管受到結(jié)核菌的侵犯，應(yīng)該引起足夠重視，延誤下去會(huì)引起氣管或支氣管的狹窄，甚至出現(xiàn)一側(cè)肺不張，嚴(yán)重影響肺功能，后期治愈也會(huì)受到嚴(yán)重影響。

筆者常遇有“老病”初診者，估計(jì)肺結(jié)核已有多年，因?yàn)榉蝺?nèi)病灶顯示為新老病灶都有，且咳嗽多年，卻從未想到是結(jié)核病。一位30多歲的肺結(jié)核患者，左側(cè)肺已接近損毀，痰結(jié)核菌陽(yáng)性，問(wèn)他一點(diǎn)結(jié)核癥狀都沒(méi)有嗎？他說(shuō)他一點(diǎn)都不咳嗽，只是瘦，已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間了。他以往感冒，吃些藥就好了，從不拍胸片。此次因看感冒，趕上“SARS”只要發(fā)燒都要拍胸片篩查，才發(fā)現(xiàn)得了肺結(jié)核。

我國(guó)和世界衛(wèi)生組織要求，咳嗽、咯痰2周應(yīng)篩查肺結(jié)核。有多少人知道這一要求？在此提醒大家，結(jié)核病的早期信號(hào)是間斷輕咳，少痰或無(wú)痰，或易感冒，或乏力，或消瘦，或有背部輕度的酸痛及不適，或有間斷無(wú)規(guī)律的午后低燒，或月經(jīng)紊亂且多見(jiàn)延遲，等。建議與結(jié)核病人密切接觸者或大、中、小學(xué)和單位，每個(gè)人每年都應(yīng)檢查肺部。對(duì)有癥狀者抗炎治療超過(guò)2周無(wú)效者，要篩查肺結(jié)核。

肺結(jié)核的分類(lèi)

根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的結(jié)核病分類(lèi)（WS196-2001），肺結(jié)核作為全身結(jié)核病分類(lèi)的一部分，分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核三類(lèi)。一般來(lái)說(shuō)，兒童多見(jiàn)原發(fā)性肺結(jié)核，成人更多為繼發(fā)性肺結(jié)核，免疫力較低者更多見(jiàn)于血行播散性肺結(jié)核。但也不是絕對(duì)的，每一類(lèi)型在兒童、成人都可發(fā)生，這與當(dāng)時(shí)患者的免疫狀態(tài)以及感染情況相關(guān)。

原發(fā)性肺結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌通過(guò)肺結(jié)核排菌患者的咳嗽、大聲說(shuō)話、打噴嚏，隨飛沫排出至空氣中而被其他人經(jīng)呼吸道吸入的初次感染并引起的臨床肺結(jié)核。依據(jù)病理特點(diǎn)和X線影像學(xué)，可細(xì)分為原發(fā)綜合征、支氣管結(jié)核和縱膈、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核。人群發(fā)病率僅10%左右，若機(jī)體抵抗力強(qiáng)，也可能在數(shù)年甚至數(shù)十年內(nèi)不發(fā)生臨床結(jié)核病。此型肺結(jié)核多見(jiàn)于兒童，成人和老年人少見(jiàn)。

血行播散性肺結(jié)核是指進(jìn)入體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌在機(jī)體抵抗力降低時(shí)，進(jìn)一步侵入局部血管進(jìn)入血循環(huán)而導(dǎo)致結(jié)核菌的全身血行播散。除血行播散性肺結(jié)核外，還可發(fā)生肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、肝脾結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等。如侵入肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及體靜脈系統(tǒng)，主要引起肺部播散性結(jié)核病，個(gè)別情況下肺部病灶中的結(jié)核分枝桿菌破入一側(cè)肺動(dòng)脈和其分支，可引起一側(cè)或部分肺葉的血行播散性肺結(jié)核。根據(jù)結(jié)核分枝桿菌侵入血流中的數(shù)量、次數(shù)、間隔時(shí)間和機(jī)體反應(yīng)的不同，臨床上可分為急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核。

繼發(fā)性肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次感染（多在兒童時(shí)期）未引起發(fā)病，體內(nèi)的潛伏病灶可在任何年齡（抵抗力降低時(shí)，如患糖尿病血糖控制不滿意等）變?yōu)榛顒?dòng)性結(jié)核病，即結(jié)核菌（活化）進(jìn)一步繁殖，稱(chēng)復(fù)燃（又稱(chēng)內(nèi)源性復(fù)發(fā)）。也可再次或新感染外界的結(jié)核菌而發(fā)病，稱(chēng)外源性感染（又稱(chēng)外源性再燃），多見(jiàn)于成年人，是成人肺結(jié)核最常見(jiàn)的類(lèi)型。繼發(fā)性肺結(jié)核較前兩類(lèi)型肺結(jié)核排菌者多，傳染性大，因而在流行病學(xué)上更具有重要性。分為浸潤(rùn)性肺結(jié)核（再細(xì)分為局灶性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎和肺結(jié)核瘤）、慢性纖維空洞性肺結(jié)核（再細(xì)分為慢性纖維空洞性肺結(jié)核、毀損肺和肺硬化）。

結(jié)核性胸膜炎是與肺結(jié)核關(guān)系密切的一種漿膜腔結(jié)核，由于它的特殊位置（在胸腔內(nèi)）以及發(fā)病機(jī)理和它的發(fā)生頻率（與其他漿膜腔積液相比，結(jié)核性胸膜炎更多見(jiàn)），因而把它從肺外結(jié)核分出來(lái)，單列為一類(lèi)。臨床上根據(jù)結(jié)核性胸膜炎的積液表現(xiàn)情況分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸三種類(lèi)型。