間接檢眼鏡直視下眼內(nèi)磁性異物摘出術(shù)的治療體會

劉新　鄒吉新　王麗卓　崔明月

【摘要】 目的：探討雙目間接檢眼鏡直視下行眼內(nèi)磁性異物摘出的臨床療效。方法：將本院2011年

10月-2014年2月收治的19例磁性眼內(nèi)異物者納入本研究，檢眼鏡下可見異物位于玻璃體腔13例，視網(wǎng)膜表面4例，嵌頓于視網(wǎng)膜2例。所有患眼均于傷后第1～4天手術(shù)，在雙目間接檢眼鏡直視下睫狀體平坦部切口經(jīng)磁鐵吸引行異物摘出術(shù)。結(jié)果：異物均一次性成功摘出，術(shù)后因外傷性白內(nèi)障行手術(shù)治療者5例。隨訪6個月術(shù)后視力提高12眼，不變5眼，視力下降2眼，未見視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：雙目間接檢眼鏡直視下眼后段磁性異物摘出術(shù)只要能把握好適應(yīng)證，不失為一種簡單可靠的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 間接檢眼鏡； 眼內(nèi)磁性異物； 摘出手術(shù)

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of extraction of magnetic intraocular foreign body（IOFB） under direct vision of binocular indirect ophthalmoscope.Method：19 patients with magnetic intraocular foreign bodies（IOFBs） in our hospital from October 2011 to February 2014 were enrolled in the study.The IOFBs could be seen by the binocular indirect ophthalmoscope，13 cases in the vitreous，4 cases on the surface of the retina and 2 cases embeded in the retina.The magnetic IOFBs were extracted by magnetic-blocks from pars plana under direct vision of binocular indirect ophthalmoscope within 1 day-4 days after the trauma.Result：All the IOFBs were extracted successfully.5 cases had second surgery for traumatic cataracts.In these 19 cases，visual acuities increased in 12 eyes，5 eyes were no change and

2 eyes were decreased at 6 months postoperatively and without complications such us retinal detachment.Conclusion：Under direct vision of binocular indirect ophthalmoscope，extraction of posterior segment magnetic IOFB is a simple and reliable operation method，as long as you can grasp the indications.

【Key words】 Binocular indirect ophthalmoscope； Magnetic intraocular foreign body； Extraction

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Dalian，Dalian 116033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.046

眼內(nèi)異物傷是目前造成視功能喪失的重要原因之一。據(jù)國外文獻[1-2]報道，眼內(nèi)異物傷約占眼外傷患者的24.7%，且往往伴有角、鞏膜穿通傷，前房、玻璃體積血，晶狀體損傷，視網(wǎng)膜損傷及視網(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，精準(zhǔn)及時地將眼內(nèi)異物摘出是治療眼內(nèi)異物傷、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[3]。眼前段異物相對摘出較易且損傷較小，而眼后段異物因傷情多較復(fù)雜，并發(fā)癥較多其摘出方式也是多種多樣。本文就2011年10月-2014年2月在雙目間接檢眼鏡直視下行眼內(nèi)磁性異物摘出術(shù)的19例患者資料作一分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2011年10月-2014年2月收治的19例開放性眼外傷伴眼內(nèi)異物患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有明確磁性異物外傷史或可提供磁性實物；（2）眼眶CT證實金屬異物存在，三維重建定位為眼球后段異物或眼球壁異物；（3）屈光間質(zhì)透明度尚可，間接檢眼鏡下可辨識金屬異物的位置和大?。唬?）異物位于視網(wǎng)膜表面或嵌頓于視網(wǎng)膜者，異物周圍無明顯包裹，不伴視網(wǎng)膜脫離。其中男17例（17眼），女2例（2眼）；年齡15～65歲，平均31.4歲；工人13例，農(nóng)民3例，其他職業(yè)3例；錘擊傷11眼，開車床崩傷4眼，修車時崩傷2眼，其他外傷2眼；受傷時間最短者傷后2 h入院，最長者傷后4 d入院。術(shù)前視力0.15～1.0，平均視力為0.45；眼球壁穿通傷口位置：透明角膜7眼，角鞏膜緣2眼，鞏膜10眼。術(shù)前可見晶狀體局限性渾濁的有9眼，除1眼玻璃體基本完全透明外其余均可見輕至中度的玻璃體積血或渾濁。異物位于玻璃體腔13例，視網(wǎng)膜表面4例，嵌頓于視網(wǎng)膜2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前充分散瞳，間接檢眼鏡下觀察屈光間質(zhì)透明度，查看異物位置、大小，觀察異物周圍是否存在明顯包裹及異物與視網(wǎng)膜間的關(guān)系，仔細(xì)查看眼底情況觀察是否存在視網(wǎng)膜脫離及裂傷。患者仰臥位于手術(shù)床后球后阻滯麻醉，根據(jù)需要先行眼球壁穿通傷口的清創(chuàng)縫合，行眼外肌肌肉牽引縫線以便于牽拉眼球。雙目間接檢眼鏡下仔細(xì)查看確認(rèn)仰臥位狀態(tài)下眼內(nèi)異物位置，異物游離于玻璃體腔隨眼球轉(zhuǎn)動活動性較大者打開異物所在的象限球結(jié)膜，異物位于視網(wǎng)膜前或嵌頓于視網(wǎng)膜隨眼球轉(zhuǎn)動活動性很小或不活動者，打開異物相對象限的球結(jié)膜。助手將恒磁吸鐵器緩慢地由遠及近地靠近鞏膜暴露區(qū)的睫狀體平坦部，此過程中可平行于角膜緣將吸鐵器做適當(dāng)?shù)奈恢靡苿樱g(shù)者于檢眼鏡下觀察異物是否有活動，查見異物活動后即停止吸引，根據(jù)異物大小在吸鐵器靠近區(qū)的睫狀體平坦部作平行于角膜緣的鞏膜切口，異物過大者可于鞏膜切口處先行7-0可吸收縫線預(yù)置縫合，以便于在異物摘出后迅速關(guān)閉球壁切口，防止玻璃體脫出。恒磁吸鐵器置于切口處，間接檢眼鏡直視下觀察到異物被吸引至切口處后即可停止檢眼鏡使用，吸鐵器吸引下將異物摘出，必要時需調(diào)整吸引方向或使用顯微鑷輔助夾持或適當(dāng)擴大鞏膜切口摘出異物，此過程中要保證吸鐵器不可離開切口位置，保證磁力吸引持續(xù)存在以確保異物不會滑脫跌入玻璃體腔。異物摘出后，有預(yù)置縫線者迅速結(jié)扎縫線，剪除脫出于切口的玻璃體，7-0可吸收縫線縫合鞏膜、結(jié)膜切口，縫合過程中避免色素膜嵌頓，檢眼鏡查看無明顯眼內(nèi)出血。術(shù)后給予抗炎抗菌治療，每日散瞳查看眼底，對于視網(wǎng)膜上有裂傷的4眼，均于術(shù)后3 d內(nèi)給予視網(wǎng)膜光凝包繞治療，術(shù)后隨訪觀察6個月。

2 結(jié)果

全部病例均一次性順利摘出眼內(nèi)異物，其中1例異物嵌頓于視網(wǎng)膜者，術(shù)中行球壁全層切開并將吸鐵器頭部適度探入眼內(nèi)后將異物摘出；異物最大者為5.5 mm×2.5 mm×1.0 mm，最小者為1.0 mm×

0.5 mm×0.5 mm；術(shù)中查見3例異物位置與術(shù)前CT顯示不符，2例CT顯示位于鼻下方的玻璃體異物，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物均位于上方玻璃體內(nèi)；另有1例術(shù)前3 h所行CT顯示異物位于鼻上方眼球壁，而術(shù)中檢眼鏡下觀察異物已脫落游離于顳上方的玻璃體腔，鼻上方僅見一處視網(wǎng)膜撕裂傷。術(shù)后玻璃體出血較術(shù)前無明顯加重，術(shù)后無1例發(fā)生視網(wǎng)膜脫離；術(shù)后無1例發(fā)生眼內(nèi)炎；術(shù)后因外傷性白內(nèi)障加重行手術(shù)治療者5例，其中1例因晶狀體皮質(zhì)溢出繼發(fā)高眼壓于術(shù)后4 d行手術(shù)治療，另外4例于傷后2～3個月時行手術(shù)治療，術(shù)中均聯(lián)合植入了人工晶體。隨訪期間見玻璃體內(nèi)積血逐漸吸收，有6例補充了視網(wǎng)膜光凝，均未見視網(wǎng)膜脫離。隨訪6個月后的術(shù)后視力為0.3～1.0，平均視力為0.61，視力提高12眼，視力不變5眼，視力下降2眼。

3 討論

眼內(nèi)異物是比較常見的眼外傷，發(fā)生率較高，異物進入眼內(nèi)可損傷眼內(nèi)組織，發(fā)生感染，導(dǎo)致失明，并有發(fā)生交感性眼炎可能。金屬異物在眼內(nèi)存留會產(chǎn)生不同程度的金屬沉著癥而損害眼內(nèi)組織，并可發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以對于眼內(nèi)異物的處理，除化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定者外，一般都采用積極的手術(shù)措施，盡早摘出異物[3-4]。眼內(nèi)異物摘出的手術(shù)方法取決于異物大小、位置、性質(zhì)以及眼部并發(fā)癥，根據(jù)情況選擇一種快捷簡單損傷小的術(shù)式，對傷眼的恢復(fù)有著積極的意義[2-5]。因為摘出眼內(nèi)異物，不僅僅為保全眼球，而應(yīng)盡可能恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)，降低二次創(chuàng)傷，提高視力，提高患者的生存質(zhì)量。對于眼內(nèi)磁性異物，多利用其磁性特點借助磁力吸鐵器行異物摘出。眼前段異物因位置表淺且多可直視取出較易，眼后段磁性異物因其復(fù)雜性其摘出方式也多種多樣，大致可分為以下兩種手術(shù)方式，具體介紹如下。

3.1 內(nèi)路摘出術(shù) 一般指經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除直視下借助磁力棒吸出或用異物鉗夾取摘出異物。隨著近些年玻璃體切除設(shè)備和技術(shù)的逐漸普及，越來越多的學(xué)者主張此手術(shù)方式。他們認(rèn)為玻璃體切除手術(shù)可直視異物，針對性強、準(zhǔn)確性好，異物摘出率高，并能同時處理鞏膜穿通道玻璃體嵌頓、出血和混濁，對異物引起的視網(wǎng)膜裂孔和脫離能及時處理，可避免經(jīng)外路眼內(nèi)異物取出手術(shù)切口的玻璃體嵌頓和術(shù)后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR），無疑是目前治療玻璃體異物最有效的途徑[6-7]。但PPV對手術(shù)設(shè)備和技術(shù)要求很高，目前在基層醫(yī)院難于普及，費用較高；而且眼外傷的患者多較年輕，術(shù)中玻璃體后脫離形成困難，術(shù)后容易成為玻璃體視網(wǎng)膜增生性病變的發(fā)展支架，玻璃體切除手術(shù)后眼內(nèi)環(huán)境的改變引起并發(fā)性白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生；另外不成熟的技術(shù)容易造成周邊視網(wǎng)膜裂孔及脫離，或刺激玻璃體視網(wǎng)膜增生性病變的發(fā)生；術(shù)中異物的跌落也會造成后極部視網(wǎng)膜的損傷；眼內(nèi)填充物的使用又會帶來其相應(yīng)的并發(fā)癥并可能需再次手術(shù)等，所以行玻璃體切除摘出球內(nèi)異物也有其弊端[8-9]。萬光明等[10]曾報道過經(jīng)玻璃體徑路無玻璃體切除異物摘出術(shù)用于術(shù)前視力較好、無明顯玻璃體渾濁的磁性眼內(nèi)異物者，在導(dǎo)光纖維下磁棒接力法行眼內(nèi)異物摘出，對于異物嵌頓于視網(wǎng)膜者先行異物周圍視網(wǎng)膜光凝再行異物摘出，手術(shù)取得了良好的效果。此種方法雖減少了玻璃體切除的操作和風(fēng)險，但其適應(yīng)證有限且同樣需要玻璃體切除設(shè)備?？傊畠?nèi)路手術(shù)方式雖具備異物摘出率高、可同時處理玻璃體積血及視網(wǎng)膜損傷等優(yōu)點，但風(fēng)險較大、創(chuàng)傷較大、操作技術(shù)高、并發(fā)癥較多、手術(shù)費用高，且在基層醫(yī)院尤其是不具備玻璃體切除設(shè)備的醫(yī)院難以開展。

3.2 外路摘出術(shù) 根據(jù)異物摘出位置又大致可分為以下3種，（1）經(jīng)鞏膜傷口摘出法：這種方式異物還經(jīng)原穿通傷口摘出，二次創(chuàng)傷小，但一般僅適用于異物部分位于球壁外或離傷口很近的異物；（2）經(jīng)鞏膜切口摘出法：術(shù)前需行精準(zhǔn)的X線或CT眼內(nèi)異物定位，根據(jù)定位片在距異物最近的眼球壁處作切口行異物摘出，再行鞏膜透熱電凝或冷凝。此為傳統(tǒng)的眼內(nèi)異物摘出的手術(shù)方法，操作相對簡單、手術(shù)費用低、恢復(fù)快，但手術(shù)存在一定的盲目性，切口容易造成脈絡(luò)膜出血、玻璃體牽拉及視網(wǎng)膜嵌塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是接近后極的異物，切口會帶來嚴(yán)重的創(chuàng)傷，鞏膜外電凝及冷凝也會帶來增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。隨著近些年來玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)理念的更新和PPV手術(shù)的推廣普及和技術(shù)的發(fā)展，此種手術(shù)已在盡量避免采??；（3）經(jīng)睫狀體平坦部切口摘出法：此手術(shù)方式切口位置暴露好，便于操作，并最大限度地避免了切口的出血及對晶狀體、視網(wǎng)膜的損傷，術(shù)后反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，傷眼恢復(fù)快[7，11-13]。而且由此部位作切口，可以作為閉合式玻璃體切除手術(shù)的預(yù)備切口，若遇異物包裹明顯或為非磁性異物，吸引無磁性反應(yīng)或異物無法吸引摘出者，則可立即由此切口改行玻璃體切除眼內(nèi)異物摘出術(shù)。本組病例的19眼均通過此種手術(shù)方式成功摘出了眼內(nèi)異物。

經(jīng)睫狀體平坦部切口摘出法，對于后部玻璃體或后球壁異物來說，切口與異物距離較遠，磁力會減弱，異物相對來說不易摘出，所以對于此種手術(shù)方式，切口的位置選擇十分關(guān)鍵。以往此類切口的位置確定多根據(jù)術(shù)前影像檢查如X線及CT的異物定位，在離異物最短距離的睫狀體平坦部作鞏膜切口，或用脈沖式磁力器行磁性試驗或黑點試驗，確定位置后在睫狀體平坦部作鞏膜切口行異物摘出[3]。但因游離在玻璃體內(nèi)的異物具有一定的活動性，隨體位的變化其位置也會發(fā)生變化，術(shù)中仰臥位狀態(tài)下異物的位置與術(shù)前CT所顯示的異物位置可能存在偏差。本組所有病例術(shù)前屈光間質(zhì)透明度尚可，間接檢眼鏡下可辨識眼內(nèi)金屬異物位置和大小，因此雖術(shù)前均行眼部CT明確異物大致位置，但在術(shù)中行結(jié)膜切口前均在間接檢眼鏡下觀察仰臥位狀態(tài)下眼內(nèi)異物的位置，根據(jù)術(shù)中檢眼鏡所見來確定睫狀體平坦部鞏膜切口的位置。本組病例中發(fā)現(xiàn)，3例異物位置與術(shù)前CT顯示不符，有2例CT顯示位于鼻下方的玻璃體異物，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物均位于上方玻璃體內(nèi)；另有1例術(shù)前3 h所行CT顯示異物位于鼻上方眼球壁，而術(shù)中檢眼鏡下觀察異物已脫落游離于顳上方的玻璃體腔，鼻上方僅見一處視網(wǎng)膜撕裂傷。因此術(shù)中間接檢眼鏡直視下異物的定位更為準(zhǔn)確。另外，磁性試驗或黑點試驗需反復(fù)的脈沖式近距離磁性吸引，異物脫落或在眼內(nèi)的反復(fù)往返運動有引起出血或視網(wǎng)膜牽拉裂孔形成的可能[11-15]。本組病例先使用恒磁吸鐵器于睫狀體平坦部由遠及近的吸引，同時于檢眼鏡下觀察異物是否有活動，查見異物活動確認(rèn)其磁性反應(yīng)后即停止吸引，就是為了減少異物在眼內(nèi)的活動以盡可能地減輕對玻璃體的擾動及對視網(wǎng)膜的牽引。確定異物受吸鐵器吸引可活動后，根據(jù)間接檢眼鏡下所見異物大小在睫狀體平坦部作平行于角膜緣的鞏膜切口，異物過大者可于鞏膜切口處先預(yù)置縫線，以便于在異物摘出后迅速關(guān)閉球壁切口，防止玻璃體脫出，最大限度減少損傷。異物游離于玻璃體腔者在異物所在象限的睫狀體平坦部吸引并作切口，而對于異物位于視網(wǎng)膜前及嵌頓于視網(wǎng)膜者選擇在異物相對象限的睫狀體平坦部吸引并作切口，目的是為了避免異物運動時因距離眼球壁太近對視網(wǎng)膜造成損傷。但這樣對于視網(wǎng)膜前及嵌頓于視網(wǎng)膜者的異物與切口的距離就比較遠，磁力勢必下降。本組病例中的4例視網(wǎng)膜表面異物和2例嵌頓于視網(wǎng)膜的異物有5例異物較大，行鞏膜切口后異物順利吸引摘出，1例異物較小者行眼球壁包括色素膜全層切開，吸鐵器頭適度探入眼內(nèi)后，異物順利摘出，檢眼鏡觀察未見出血及視網(wǎng)膜損傷。

對于術(shù)后的觀察隨訪，筆者的體會是在觀察是否發(fā)生眼內(nèi)炎的同時一定要注意詳細(xì)查看眼底，對有視網(wǎng)膜裂傷或挫傷者，要及早給予視網(wǎng)膜光凝治療，本組病例，在術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有視網(wǎng)膜損傷者有4例，在術(shù)后3 d內(nèi)均接受了視網(wǎng)膜的光凝治療，在以后的隨訪中有6例接受了視網(wǎng)膜光凝治療。及時采用視網(wǎng)膜激光光凝可預(yù)防性加固受損視網(wǎng)膜，可以減少變性區(qū)產(chǎn)生新的裂孔或原裂孔重新開放而導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離[16]。本組病例術(shù)后隨訪6個月，平均視力有所提高。隨訪期間，除5例因原有外傷性白內(nèi)障加重行手術(shù)治療外，未見視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

雙目間接檢眼鏡具有可見范圍大、照明度強、可通過渾濁間質(zhì)看眼底及視網(wǎng)膜裂孔、異物，雙眼同時視、有明顯的立體感等特點，作為眼科的常規(guī)必備檢查設(shè)備主要應(yīng)用于眼底的檢查及視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶手術(shù)中。而對于玻璃體腔及視網(wǎng)膜表面異物，只要屈光間質(zhì)透明度可，雙目間接檢眼鏡下不僅可定位異物的位置和大小，并可通過異物表面的反光來判斷異物是否為金屬[17]。筆者利用其特點，將其用于眼內(nèi)異物的摘出手術(shù)，取得了良好的療效。間接檢眼鏡直視下不僅可精準(zhǔn)地定位異物位置和大小，又能在吸鐵器于眼外吸引時觀察眼內(nèi)異物的活動，以確定吸引力最強的睫狀體平坦部切口位置，又能及時地停止吸引，避免吸鐵器盲目地反復(fù)吸引導(dǎo)致異物在眼內(nèi)過多的運動造成的玻璃體視網(wǎng)膜損傷。因此在間接檢眼鏡直視下睫狀體平坦部切口行異物摘出術(shù)結(jié)合了外路手術(shù)的簡單易行、創(chuàng)傷小的優(yōu)點又具備了內(nèi)路手術(shù)的可視性，提高了異物的摘出率，且無需在術(shù)前拍攝精準(zhǔn)的異物定位片，術(shù)中也無需鞏膜電凝或冷凝，對玻璃體視網(wǎng)膜的創(chuàng)傷小。對于屈光間質(zhì)透明度尚可，檢眼鏡下可以查見的不伴視網(wǎng)膜脫離及異物包裹的眼后段磁性異物，不失為一種安全有效、簡單易行的手術(shù)方式。但對于伴有視網(wǎng)膜裂傷或挫傷者，一定要及時給予視網(wǎng)膜光凝，以防止視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-05-11） （本文編輯：歐麗）