鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療口干燥癥的對(duì)比研究

龔攀　張國(guó)前　鄺燕好　唐寧

【摘要】 目的：觀察鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）和三維適形放療（3D-CRT）后口干燥癥的程度。方法：分析本院初治鼻咽癌患者85例，其中調(diào)強(qiáng)放療組45例，三維適形放療組40例。按照RTOG/EORTC急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別于放療結(jié)束時(shí)、放療后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)患者口干程度。結(jié)果：放療結(jié)束時(shí)，IMRT組口干癥狀多為1、2級(jí)，3D-CRT組口干癥狀多為2、3級(jí)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.58，P<0.05）；放療后3個(gè)月，IMRT組口干癥狀有一定緩解，3D-CRT組無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.7，P<0.05）；放療后6個(gè)月，IMRT組和3D-CRT組口干癥狀與各自放療后3個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.5，P>0.05；Z=-0.1，P>0.05），但兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.9，P<0.05）。結(jié)論：調(diào)強(qiáng)放療可明顯減輕鼻咽癌患者放療后的口干燥癥，能夠提高患者與口腔健康相關(guān)的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌； 調(diào)強(qiáng)放療； 三維適形放療； 口干燥癥

【Abstract】 Objective：To observe the influence of intensity-modulated radiotherapy（IMRT） and three-dimensional conformal radiotherapy（3D-CRT） on the xerostomia in patients with nasopharyngeal carcinoma.Method：85 patients with primary nasopharyngeal carcinoma（NPC） in our hospital were analyzed.Among them，forty NPC patients without previous radiotherapy underwent 3D-CRT and another forty-five received IMRT.The levels of mouth dryness were evaluated at the end of radiotherapy，3 months and 6 months after radiotherapy according to RTOG/EORTC acute radiation injury grading standards.Result：At the end of radiotherapy，the majority of the IMRT group was level 1 and 2 on xerostomia symptoms，the 3D-CRT group was level 2 and 3，there was a significant difference between two groups（Z=-6.58，P<0.05）.After 3 months of radiotherapy，the IMRT group could relieve the symptoms of xerostomia，there was no obvious improvement in 3D-CRT group，there was a significant difference between two groups（Z=-7.7，P<0.05）.Compared with 3 months after radiotherapy in each group，there were no statistically significant differences in the symptoms of xerostomia after 6 months of radiotherapy in the IMRT group and 3D-CRT group（Z=-0.5，P>0.05；Z=-0.1，P>0.05），but the difference was statistically significant between the IMRT group and 3D-CRT group（Z=-7.9，P<0.05）.Conclusion：IMRT in the treatment of patients with nasopharyngeal carcinoma can reduce the xerostomia after radiotherapy and improve the quality of life associated with oral health.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Intensity-modulated radiotherapy； Three-dimensional conformal radiotherapy； Xerostomia

First-authors address：The Cancer Center of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510095，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.045

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國(guó)華南地區(qū)常見惡性腫瘤之一，由于其特殊的生物學(xué)特性及發(fā)生部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，放射治療一直被作為首選的治療方案[1]。唾液腺由于受到照射后其功能受損，大部分患者在放療中及放療后會(huì)出現(xiàn)口腔干燥癥狀[2]。唾液量的減少使口腔自潔作用受到影響，易導(dǎo)致齲齒的發(fā)生，同時(shí)也影響患者的進(jìn)食及言語(yǔ)。調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）是放射技術(shù)、放射物、醫(yī)學(xué)影像和計(jì)算機(jī)技術(shù)緊密結(jié)合的一種全新照射技術(shù)，目前臨床已廣泛采用，它可提高腫瘤局部控制率，并降低周圍正常組織受量，減少放射并發(fā)癥，優(yōu)勢(shì)比三維適形放療更為明顯[3]。調(diào)強(qiáng)放療在計(jì)量學(xué)方面優(yōu)于三維適應(yīng)放療（3D-CRT）[4-5]，但關(guān)于兩者對(duì)比的相關(guān)研究較少。為對(duì)比IMRT技術(shù)和3D-CRT技術(shù)對(duì)鼻咽癌放療后口腔干燥癥狀的差異情況，筆者對(duì)85例鼻咽癌患者做專題隨訪調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年2月本院收治的經(jīng)病理組織學(xué)確診的初治鼻咽癌患者85例，其中男50例，女35例；年齡18～72歲，中位年齡48歲；病理類型：低分化鱗狀細(xì)胞癌80例，腺癌3例，未分化癌2例。參照1997年鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期24例，Ⅲ期46例，Ⅳa期11例。所有病例在放療前均無(wú)口干癥狀，其中IMRT組45例，3D-CRT組40例。其中IMRT組年齡

18～72歲，3D-CRT組年齡19～69歲，兩組患者的性別、年齡，TNM分期等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 主要設(shè)備 CT模擬定位機(jī)（Somatom sensation 16，SIEMENS），計(jì)劃設(shè)計(jì)采用Pinnacle 9.2放療計(jì)劃系統(tǒng)，3D-CRT采用西門子Primus雙光子直線加速器，IMRT采用瓦里安Varian 23EX直線加速器。

1.3 治療方法

1.3.1 模擬定位和靶區(qū)勾畫 患者仰臥，熱塑面罩固定頭頸，CT掃描范圍從顱頂至鎖骨頭下2 cm，間隔3 mm重建。按ICRU50號(hào)報(bào)告定義，參照MRI圖片在CT上逐層勾畫鼻咽大體腫瘤體積（GTVnx）、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積（GTVnd）、臨床靶體積1（CTV1）、臨床靶體積2（CTV2）、計(jì)劃靶體積（PTV）以及危及器官括脊髓、腦干、舌、喉、下頜骨、視交叉、眼球、視神經(jīng)、垂體、晶體、顳葉以及兩側(cè)腮腺等均在CT橫斷面上逐層勾畫。

1.3.2 3D-CRT放療組 放療計(jì)劃—般分4段。第一段針對(duì)CTV2，采用雙側(cè)面頸聯(lián)合野+鼻前野+下頸切線野，照射至36 Gy，面頸聯(lián)合野的范圍與文獻(xiàn)[6]一致；第二段針對(duì)CTV2，雙側(cè)面頸聯(lián)合野（后界前移至避開脊髓）+后頸電子線野+下頸切線野，照射至50 Gy；第三段針對(duì)CTV1，雙側(cè)耳前野+頸切線野+后上頸電子線野，照射至60 Gy；第四段針對(duì)GTVnx，盡可能避開腦干、脊髓等重要器官，推量至70～74 Gy；GTVnd 60.0～67.5 Gy。常規(guī)使用楔形板技術(shù)以改善劑量分布。

1.3.3 IMRT放療組 原發(fā)灶和頸部照射采用5～7個(gè)共面野靜態(tài)凋強(qiáng)技術(shù)。處方劑量：PTV-GTVnx：70～74 Gy；PTV-GTVnd：64～70 Gy；PTV-CTVl：60 Gy和66 Gy；PTV-CTV2：5 Gy和56 Gy；3l～32次分割照射。重要器官及劑量限制：腮腺50%體積<30～35 Gy，晶體<5 Gy，腦干≤54 Gy，脊髓≤40 Gy，視神經(jīng)、視交叉<50 Gy，顳頜關(guān)節(jié)≤50 Gy，顳葉≤54～60 Gy。采取計(jì)劃系統(tǒng)逆向優(yōu)化功能優(yōu)化計(jì)算。

1.4 口腔干燥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考RTOG/EORTC急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，確定本研究口干燥癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，（1）正常（G1）：與放療前比較無(wú)明顯變化；（2）輕度口干（G2）：患者主觀癥狀有口干，進(jìn)干食時(shí)不一定要湯水；（3）中度口干（G3）：進(jìn)食時(shí)必須用湯水送服，否則無(wú)法進(jìn)干食；（4）重度口干（G4）：晚上需要醒來(lái)喝水或稍長(zhǎng)時(shí)間說(shuō)話即感口干不適。在放療結(jié)束時(shí)、放療后3個(gè)月及6個(gè)月參照該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的口干癥狀進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者放療前均無(wú)口干癥狀，放療結(jié)束時(shí)IMRT組口干癥狀多為1、2級(jí)，3D-CRT組口干癥狀多為2、3級(jí)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.58，P<0.05）；放療后3個(gè)月，IMRT組口干癥狀有一定緩解，3D-CRT組無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.7，P<0.05）；放療后6個(gè)月，IMRT組和3D-CRT組口干癥狀與各自放療后3個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.5，P>0.05；Z=-0.1，P>0.05），但兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.9，P<0.05），見表2。

3 討論

口內(nèi)的唾液主要來(lái)自三大唾液腺體：腮腺、頜下腺、舌下腺的分泌，每天的分泌量約1000～1500 mL，其中腮腺的分泌量占60%～65%，對(duì)射線的敏感性高于其他唾液腺[8]。目前鼻咽癌的治療首選放療，主要的唾液腺均在放射野內(nèi)，有資料顯示，當(dāng)唾液腺照射劑量達(dá)到10 Gy時(shí)，唾液分泌量減少50%～60%；照射劑量達(dá)到30 Gy時(shí)，唾液分泌量降到最低點(diǎn)；照射劑量42 Gy時(shí)，唾液腺分泌功能完全喪失[9]。

3D-CRT采用雙側(cè)對(duì)穿野照射為主，在靶體積受到足量照射時(shí)，周圍器官也受到高劑量照射。IMRT通過(guò)建立靶體積及周圍器官的三維圖像，在增加腫瘤靶體積照射劑量的同時(shí)，降低周圍危及器官的照射劑量。鼻咽癌3D-CRT中，雙側(cè)唾液腺受到過(guò)量照射而功能受損，從而可形成長(zhǎng)期的口干燥癥?？谇粌?nèi)由于缺乏唾液的沖刷、稀釋、緩沖及抗菌等作用，易導(dǎo)致齲齒、黏膜炎和牙周感染的發(fā)生，對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10-11]。IMRT采用7～9個(gè)適形野聯(lián)合照射，每個(gè)射野的劑量相對(duì)較小，唾液腺尤其是腮腺照射范圍小，腮腺受損減輕，故所造成的口干癥狀相對(duì)減輕。既往文獻(xiàn)也已證實(shí)，IMRT可通過(guò)避開腮腺技術(shù)保護(hù)腮腺功能，減輕患者口干程度。Nishioka等[12]研究發(fā)現(xiàn)，使用IMRT治療早期鼻咽癌2年后，唾液的流量率和質(zhì)量（pH值和緩沖能力）可持續(xù)得到恢復(fù)。Lu等[13]使用IMRT治療早期鼻咽癌33例，治療結(jié)束2年后，不僅唾液流量率持續(xù)恢復(fù)，而且唾液的質(zhì)量也得到恢復(fù)；Lee等[14]單獨(dú)使用IMRT或IMRT合并化療治療中晚期鼻咽癌67例，治療后3個(gè)月，患者口干癥狀明顯減輕，治療后2年，幾乎所有患者的口干程度均不超過(guò)1級(jí)。以上均說(shuō)明IMRT對(duì)于早期鼻咽癌，中晚期和復(fù)發(fā)性鼻咽癌均有很好的腮腺保護(hù)功能。馬巖等[15]通過(guò)研究證實(shí)，放療后3個(gè)月，IMRT組腮腺功能有所恢復(fù)且口干程度較輕，結(jié)果優(yōu)于3D-CRT組。本研究顯示，放療結(jié)束時(shí)，口干癥狀3D-CRT組比IMRT組明顯，IMRT組多為1、2級(jí)，3D-CRT組多為2、3級(jí)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.58，P<0.05）；放療后3個(gè)月，IMRT組口干癥狀有一定緩解，3D-CRT組無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.7，P<0.05）；放療后6個(gè)月，IMRT組和3D-CRT組口干癥狀與各自放療后3個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.5，P>0.05；Z=-0.1，P>0.05），但兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-7.9，P<0.05），說(shuō)明IMRT對(duì)于口腔干燥癥有明顯改善，這與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道的相一致。本研究選取放療后3～6個(gè)月作為研究時(shí)間點(diǎn)，結(jié)果表明，IMRT可顯著改善患者的口干癥狀。本研究單從放療后近期患者口干燥癥對(duì)比3D-CRT技術(shù)和IMRT技術(shù)的差異，至于遠(yuǎn)期的情況如何還需要進(jìn)一步的調(diào)查研究。

綜上所述，鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療可明顯改善放療后出現(xiàn)的口腔干燥癥，較三維適形放療口腔毒副反應(yīng)輕，更為安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-06-09） （本文編輯：歐麗）