新型農(nóng)村合作醫(yī)療與商業(yè)保險合作的研究

楊曉明

摘要：作為我國政府為了可以有效的提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平的重要社保制度，自開設新型的農(nóng)村合作醫(yī)療試點以來，便一直在找尋行之有效的管理手段。新農(nóng)合同商業(yè)保險進行合作，便是探索的道路之一。近年來，隨著新農(nóng)合醫(yī)療水平的不斷發(fā)展和提高，商業(yè)保險在新農(nóng)合中角色定位也發(fā)生了一系列的轉(zhuǎn)變，其中最明顯的就是，由原來的“點式參與”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的“過程參與”。在未來，二者的聯(lián)系也必將愈發(fā)的緊密。因此，本文以新農(nóng)合醫(yī)療同商業(yè)保險之間的合作為研究點，分別就其合作現(xiàn)狀、風險和發(fā)展對策進行簡單介紹。

關鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；商業(yè)保險；合作；研究

引言：在2007年的全國保險工作的會議上，我國保監(jiān)會的主席吳定富就提出了要在日后積極發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險相關事業(yè)的要求，并指明該工作也將是未來一段時期內(nèi)我國保險行業(yè)發(fā)展改革的一項重要任務。新農(nóng)合同商業(yè)保險的合作，不僅促進其自身運行制度的進一步完善、降低辦理新農(nóng)合的成本，還有效的提升了新農(nóng)合的經(jīng)辦能力，使農(nóng)民對該項工作的滿意度不斷提升。但是，由于我國商業(yè)保險行業(yè)同新農(nóng)合的合作還處于初級探索階段，所以，在具體的實施過程中還是會出現(xiàn)一些弊端和問題，這些問題都需要相關部門在該事業(yè)日后的發(fā)展中不斷的改進。

1. 保險公司與新農(nóng)合合作現(xiàn)狀

根據(jù)我國保險監(jiān)督委員會的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，截止到2013年，我國已經(jīng)有十多家保險公司在全國二十多個省的二百多個縣城內(nèi)參與到了新農(nóng)合當中。其中，用于醫(yī)療保險理賠的基金有四十多億，并且，已經(jīng)有近千萬人次先后受益，合作醫(yī)療費用總共為農(nóng)民拿出補償款二十多億元。同上一年相比，參與新農(nóng)合的縣的數(shù)量增加了近三十個，其增長率約為百分之七十二點七、基金的規(guī)模約增長了百分之二十三、已經(jīng)補償?shù)霓r(nóng)民的人數(shù)增加了百分之十八點九、用于補償?shù)馁Y金增加了百分之九十點七。從當前保險公司與新農(nóng)合的合作情況來看，其合作的模式主要可以分為三種：保險合同型、基金管理型與混合型。之所以要鼓勵保險公司與新農(nóng)合進行合作，主要因為其有四大好處：第一，有效的降低了其運行花費的成本；第二，全面的提升了農(nóng)民對于醫(yī)療保險事業(yè)的滿意程度；第三，全面的提升了醫(yī)療保險事業(yè)的運行效率；第四，全面提升了保障水平，由于資金的增加，使得該事業(yè)更加具有穩(wěn)定性，能夠為更多的人提供醫(yī)療保險。

2. 保險公司與新農(nóng)合的合作風險

2.1基金運作時的風險

新農(nóng)合在進行基金運作時面臨的風險主要就是來自于支付方面的危機。所謂的支付危機，指的主要是：當保險公司收取了參保人的保費后，卻沒有在參保人需要時為參保人提供應該的醫(yī)療費用[1]。一旦在新農(nóng)合運作的過程中出現(xiàn)了支付危機，不但會使農(nóng)民對保險公司產(chǎn)生不滿的情緒，還會讓保險公司的誠信度隨之降低。如果農(nóng)民對保險公司的誠信問題出現(xiàn)了懷疑的態(tài)度，那么無論該保險公司提出怎樣的挽救措施，都無法在換回農(nóng)民的信任，最終的結(jié)果就是該投資項目面臨投資失敗，投入的資金無法全部收回，為公司本身帶去嚴重的影響。

2.2在支付管理費用方面的風險

所謂的管理費用，指的是那些參與到了新農(nóng)合事業(yè)中的保險公司最主要的收入來源，這部分的費用是由我國的政府部門來支付的。如果我國的政府部門不能夠及時、足額的將這筆費用支付出來，那么就勢必要參與新農(nóng)合項目的保險公司自行支付，其結(jié)果就是導致使保險公司自身原本的主營項目受到影響，其資金流動性被限制。這就會導致部分保險公司對政府喪失信任，從而不會參與到政府其他的此類項目之中，進而使得一些需要企業(yè)參與的社會保障事業(yè)無法順利開展和進行。

2.3道德方面的風險

當保險公司參與到了新農(nóng)合項目中時，就會使我國的醫(yī)療社保機構(gòu)成為該項目的付款人，當被保人需要醫(yī)療保險時，作為付款人的醫(yī)療社保機構(gòu)便代替被保險者來支付其因為接受醫(yī)療服務產(chǎn)生的一系列的費用，并補償醫(yī)療機構(gòu)為了給被保人提供醫(yī)療服務而消耗的各類資源[2]。從這一關系我們可以發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合這項醫(yī)療制度，將我國各項同醫(yī)療事業(yè)相關的企業(yè)的單位聯(lián)系到了一起，使其成為了一個十分龐大的醫(yī)療市場，在這個市場中，各方面的力量都在進行博弈，一旦一方出現(xiàn)問題，那么就會產(chǎn)生風險。

3. 新農(nóng)合與商業(yè)保險的發(fā)展對策

3.1建立專業(yè)化的管理銷售團隊

從保險公司的角度來看，新農(nóng)合屬于一項全新的、十分陌生的投資領域，所以，保險公司要想能夠在這一領域取得良好的成績，就必要建立一個專業(yè)化管理隊伍對相關的工作進行有效的管理、建立一個專業(yè)化的銷售隊伍對該事業(yè)給予高度的支持，這也是促進醫(yī)療保險行業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展的重要基礎[3]。與此同時，由于醫(yī)療保險行業(yè)涉及的專業(yè)性醫(yī)療知識比較多，對于銷售人員的專業(yè)性要求比較高。因此，在成立專業(yè)性的銷售隊伍之前，應該要對銷售人員進行專業(yè)知識和技能的培訓，使其能夠掌握更多有關醫(yī)療保險的專業(yè)知識，從而有效的提高業(yè)務水平。

3.2建立專業(yè)的信息處理系統(tǒng)

伴隨著保險公司同新農(nóng)合之間試點工作的開展，以及參與新農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險人數(shù)的增加，使得該醫(yī)療保險事業(yè)的信息存儲量越來越大。面對此種情況，要想保證信息的有效性，首先就需要建立一個專業(yè)的信息處理系統(tǒng)來處理新型醫(yī)療保險工作中的各項業(yè)務，這也是當前保險公司必須要完成的一項任務。因此，保險公司的管理人員可以借助信息技術，采用人工智能的管理方式，建立一套專業(yè)的信息處理系統(tǒng)，并將該系統(tǒng)作為經(jīng)營醫(yī)療保險事業(yè)的平臺，幫助保險公司處理相關的業(yè)務內(nèi)容。因為該系統(tǒng)是以人工智能為核心，所以系統(tǒng)的科學性使得其能夠大批量的處理一些有關承保和理賠的業(yè)務信息[4]。并且，由于該系統(tǒng)在處理信息時，利用的是當前最先進的信息技術，所以，它可以分析在醫(yī)療保險經(jīng)營過程中可能會面臨的各種風險，并及時的作出預防的對策。該系統(tǒng)的這一特點，使得其能夠很好的適應醫(yī)療保險業(yè)務的發(fā)展，滿足保險公司控制經(jīng)營風險的需要。

3.3不斷擴展其參與的深度和廣度

首先，需要創(chuàng)新籌資方式，通過利用保險公司在各個農(nóng)村地區(qū)設立的網(wǎng)店機構(gòu)進行資金的籌集，減少在資金籌集過程中產(chǎn)生的行政支出。因此，保險公司需要建立一套完善的報銷審核管理體系，在報銷費用的過程中實施預繳費的管理制度，使資金的籌集可以帶有一定的流動性，從而減少籌資過程中產(chǎn)生的風險。其次，明確權利與責任，保險公司應該要深入?yún)⑴c到新農(nóng)合制定工作方案的過程中去，充分的利用企業(yè)自身的優(yōu)勢和成熟的管理經(jīng)驗，對各項影響補償資金的因素進行統(tǒng)一的測算和管理[5]。從而有效的強化其對醫(yī)療行為的管理和控制能力，制定出科學合理的補償方案和管理標準，促進新農(nóng)合工作的完善，減少醫(yī)療風險。

結(jié)論

總而言之，任何事業(yè)的融合和發(fā)展都會面臨一定的風險。雖然當前我國新農(nóng)合與商業(yè)保險之間的合作還存在著一定程度的風險，并且還沒有取得很好的經(jīng)濟收益。但是，從該事業(yè)長遠發(fā)展的角度來看，該項事業(yè)的發(fā)展?jié)摿κ鞘志薮蟮?，只要保險公司控制好風險，降低風險水平，便可以借助這一合作事業(yè)來樹立其良好的企業(yè)形象，從而推動自己的發(fā)展。另外，商業(yè)保險同新農(nóng)合的合作，還可以推動我國新農(nóng)合事業(yè)的發(fā)展建設，使其各項制度盡快建設完成，推動我國社保事業(yè)的建設。（作者單位：中國人壽保險（集團）公司）

參考文獻：

[1] 徐曉風.商業(yè)保險公司參與農(nóng)村合作醫(yī)療研究[D].中南林業(yè)科技大學，2013.

[2] 隋宇航.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與商業(yè)保險合作的研究[D].中南林業(yè)科技大學，2013.

[3] 王濤.商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務的案例研究[D].山東大學，2013.

[4] 魏波.商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策研究[D].中南林業(yè)科技大學，2012.

[5] 韓斌.商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究[D].中國社會科學院研究生院，2010.