心衰：心臟病的最后戰(zhàn)場(chǎng)

閆素華

“心臟的癌癥”

心衰是高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、先心病等各種心血管疾病的末期階段，也是心血管事件鏈中的最終環(huán)節(jié)。全球大約有3800萬心衰患者，我國有450萬心衰患者，隨著人口的老齡化，這一數(shù)字還在上升。在過去30年中，盡管心衰的診治取得了許多進(jìn)展，但其病死率依然很高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。我國心衰患者的住院數(shù)量占同期心血管疾病的20%，但死亡數(shù)量卻占40%。心衰的生存率甚至低于許多惡性腫瘤。因此，有人把心衰比作心臟的“癌癥”。近年來，心衰的發(fā)生逐漸年輕化，導(dǎo)致這種現(xiàn)象的直接原因就是中青年人不良的生活習(xí)慣及快速的工作節(jié)奏，如飲食作息不規(guī)律、吸煙、酗酒、缺乏體育鍛煉，長(zhǎng)期處于過度勞累、精神緊張的狀態(tài)中，人體的中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)受到影響，導(dǎo)致心臟的負(fù)荷加大，促進(jìn)心衰的發(fā)生。

心衰的根本問題是心臟泵血功能下降，其原因有心臟負(fù)荷加重、心肌代謝障礙、心肌病變等。心衰患者的心臟由于長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，正常功能受到損害，心肌的收縮和舒張能力都減弱，這就造成心臟無法正常通過收縮將血液泵入動(dòng)脈，也無法通過舒張將靜脈血液“收回”，不能推動(dòng)正常的血液循環(huán)，心臟的血液輸出量減少，無法滿足人體各組織器官的營養(yǎng)代謝，就出現(xiàn)了一系列癥狀和體征，比如體力活動(dòng)受限、乏力、呼吸困難，在活動(dòng)后或在夜間平臥時(shí)出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、憋氣癥狀，嚴(yán)重者休息時(shí)也感覺呼吸困難，有的還伴有下肢水腫尤其是腳踝部先出現(xiàn)，肝大、上腹部壓痛、口唇發(fā)紫。但也有些患者存在無癥狀性心衰，早期常能自由活動(dòng)，工作生活不受影響，活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、憋氣，休息之后癥狀消失;或在夜間突然出現(xiàn)窒息、胸悶、驚醒被迫坐起，幾分鐘后癥狀消失。由于白天無癥狀，所以常常被忽視，所以一旦出現(xiàn)這些癥狀一定要警惕心衰的可能。

隨著對(duì)心衰的發(fā)生發(fā)展機(jī)制的深入研究，心衰的治療策略有了很大的轉(zhuǎn)變。心衰指南也不斷更新，目前認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的慢性啟動(dòng)是引起心肌細(xì)胞凋亡、心肌重構(gòu)的重要因素。心肌重構(gòu)是心衰持續(xù)發(fā)展的病理生理過程，是決定心衰發(fā)病率和死亡率的重要因素。因此治療心衰的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)這一過程可用藥物緩解或逆轉(zhuǎn)，一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑能夠逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，目前ACEI、ARB、β受體阻滯劑已成為治療心衰的基石。誠然，藥物治療發(fā)揮了巨大的作用，從目前來看，盡管各種新型藥物相關(guān)研究結(jié)果不斷發(fā)表，但除ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑以外，至今尚無突破性進(jìn)展。有時(shí)嚴(yán)格的藥物治療仍難以奏效，近年來一些非藥物治療的有效性給有些心衰患者帶來了轉(zhuǎn)機(jī)。在心內(nèi)科，根據(jù)合適的患者裝置一個(gè)類似普通起搏器的心臟再同步化治療（CRT）可用來治療心臟收縮不協(xié)調(diào)，改善心功能;埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）來防止心衰發(fā)生室速/室顫患者猝死。應(yīng)用心臟左心室輔助裝置以及迷走神經(jīng)刺激治療終末期心衰，也取得了一定的治療效果。并且，近年有對(duì)心衰的基因及干細(xì)胞治療也處于探索階段。在心外科，一些終末期心衰患者可以選擇心臟移植進(jìn)行治療。

體重監(jiān)測(cè)與低鹽限水

2014年世界心臟病學(xué)專家Braunwald教授提出“向心衰宣戰(zhàn)”的口號(hào)，呼吁大家重視面對(duì)這一個(gè)重大的全球性公共健康問題。在這一特殊的戰(zhàn)場(chǎng)里，各種藥物、器械、移植等治療手段只是武器，但心衰的治療成功需要心臟?？漆t(yī)生與患者共同御敵。一旦確診心衰或具有心衰危險(xiǎn)因素的患者，要學(xué)會(huì)自我檢測(cè)、自我預(yù)警、自我管理，學(xué)會(huì)一些心衰的基本保健知識(shí)，做到“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”。首先應(yīng)做好心衰的預(yù)防，預(yù)防心衰發(fā)生及加重，控制好冠心病、糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素，改變不良的工作、生活方式。約有半數(shù)以上的心衰患者發(fā)作時(shí)有誘發(fā)因素，應(yīng)避免過度勞累和過度體力活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài);感冒、呼吸道及其他各種感染;擅自停藥、減藥;高鹽飲食、喝水過多或未經(jīng)您的?？漆t(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如止痛藥、激素等。同時(shí)要學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情變化，注意檢測(cè)體重，推薦患者每日清晨于如廁后、進(jìn)早餐前稱體重。如果心衰病人3天內(nèi)體重增加超過2公斤，或每天體重的增長(zhǎng)達(dá)到1公斤以上，幾乎可以肯定有液體潴留存在，需及時(shí)就診。體重持續(xù)、快速地增長(zhǎng)（每天1公斤）是心衰惡化的重要線索。血壓和心率水平反應(yīng)心臟基本功能狀態(tài)，又能反應(yīng)藥物治療療效和不良反應(yīng)，以及心臟病危險(xiǎn)因素的控制情況，平素也應(yīng)注意其變化。同時(shí)應(yīng)提高對(duì)藥物依從性，由于慢性心衰患者需要長(zhǎng)期規(guī)律用藥才能減輕癥狀，減少住院的頻率。每位患者所用藥物治療也不盡相同，并非每類抗心衰藥物均可使用，具體應(yīng)由心臟?？漆t(yī)生根據(jù)患者的病情來制訂恰當(dāng)?shù)姆桨福㈦S患者情況的變化及時(shí)做出調(diào)整。其次合理安排生活起居，堅(jiān)持低鹽飲食。心衰本身就會(huì)使體內(nèi)的鈉鹽不能順利排出體外，進(jìn)而過多的鈉又會(huì)使身體內(nèi)的液體潴留，造成心臟負(fù)擔(dān)過重。表現(xiàn)為踝部或是下肢水腫、氣短以及體重增加，其次是限制水的攝入，推薦每日飲水在1500ml以下，適度進(jìn)行活動(dòng)，基本原則是量力而行，根據(jù)心功能狀態(tài)確定運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間，循序漸進(jìn)。如果通常不活動(dòng)或是因?yàn)樯∨P床休息了一段時(shí)間，那么逐步開始運(yùn)動(dòng)就尤其重要。其中最簡(jiǎn)便易行，安全有效的運(yùn)動(dòng)就是散步。

總之，心衰是心臟病的最后戰(zhàn)場(chǎng)，也是心血管領(lǐng)域最為棘手和最具挑戰(zhàn)性的疾病。心衰防治必須建立“從危險(xiǎn)因素到終末期難治性心衰”的長(zhǎng)程防治理念和策略。在心衰防治的每一個(gè)階段，都必須“御危防變”，即堅(jiān)持健康的生活方式，預(yù)防和消除致病危險(xiǎn)因素，消除心衰的誘發(fā)和惡化因素，患者也要學(xué)會(huì)自我管理。

（本文作者為山東省千佛山醫(yī)院心內(nèi)二科主任、泰山學(xué)者）