后付制下醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理存在的問題和對策

呂國強 董慶敏 武霖

摘 要：隨著我國全民醫(yī)保體系的逐漸完善，醫(yī)院收入來源由原來的個體付費向參?；颊吒顿M進行轉變，而且參?；颊咴卺t(yī)院病源的占比將會越來越重，醫(yī)院墊付的醫(yī)保墊付資金越來越大。因此，如何有效地管理醫(yī)保墊付資金成為了醫(yī)院財務管理的重要內容。

關鍵詞：后付制 醫(yī)保墊付資金 財務管理

中圖分類號：F234 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）04-123-01

現階段，我國的醫(yī)保體系不斷改革，日臻完善，醫(yī)保的支付方式由單一方式向多元化發(fā)展，從后付制逐步向預付制轉變。但筆者所處地區(qū)仍然是以后付制為主的支付方式，這種制度給醫(yī)院的生存和發(fā)展產生了深遠的影響，主要表現為：一是要求醫(yī)院在預算線下，提高項目的含金量，增加收入內涵，增強醫(yī)療成本控制意識；二是收付實現制給醫(yī)院收入的確認和賬務處理增加了難度；三是建立健全有效的醫(yī)保墊付資金（含新農合資金，下同）監(jiān)管機制，才能保證資金的安全、有效和流通性。

一、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的管理現狀

醫(yī)院醫(yī)保墊付資金指醫(yī)院按照醫(yī)保新農合政策與就診參?；颊咄ㄟ^實時結算，醫(yī)院先行墊付由醫(yī)保經辦機構、新農合管理中心等部門報銷的金額，而后醫(yī)院再與相關部門進行結算的貨幣資金，其管理過程就是以提高資金回款速度，降低醫(yī)保墊付資金風險，確保資金安全的一系列管理活動。全民醫(yī)保的今天，醫(yī)保墊付資金比重逐漸加大，其回款速度的快慢給醫(yī)院的建設和日常運轉造成很大的成本和不便，因此提高醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的管理水平對醫(yī)院發(fā)展至關重要。

二、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理存在的問題

1.醫(yī)院出院病歷質量不高。醫(yī)保經辦機構撥付醫(yī)院醫(yī)保墊付資金是以審核完定點醫(yī)療機構的出院報銷病歷為前提，因此醫(yī)院出院病歷質量的高低直接影響醫(yī)保墊付資金的回款速度。

2.醫(yī)保辦與財務部門對賬機制不健全。在醫(yī)?；颊邔崟r結算的過程中，涉及醫(yī)技、臨床、財務等多個部門，但是以醫(yī)保辦（全稱為醫(yī)保新農合辦公室，下同）與財務部門的協作最為重要，財務部門負責對醫(yī)保墊付資金賬目進行記錄和核銷，醫(yī)保辦負責向醫(yī)保經辦機構報送材料，申請墊付資金的撥付。由于雙方缺乏完善有效的對賬機制，隨著時間的推移和人員的更迭，這可能會導致財務信息的失真，不能準確及時地反映醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的綜合信息。

3.醫(yī)保辦人員財務方面綜合素質不高。醫(yī)保辦財務人員主要是學會計出身，缺乏對醫(yī)保政策和理論知識的掌握；人員配備上沒有中高級職稱的財會人員，忽略了對整個醫(yī)保墊付資金的分析、管理、預算和控制，還有對時間價值上的考慮。

4.財務部門資金往來賬目不清晰。收付實現制給醫(yī)院收入的確認和賬務處理增加了難度，表現在：一方面是時間上的差異，醫(yī)院醫(yī)保的資金墊付和醫(yī)保經辦機構資金的返還時間上不一致，返還時間更是存在不確定性；另一方面是金額上的差異，醫(yī)院醫(yī)保墊付資金和返還資金不一致，醫(yī)保經辦機構是在扣除不合理費用和預留10%的保證金等金額后，將剩余部分撥付給定點醫(yī)療機構；還有醫(yī)保經辦機構撥付資金的項目分類較細，其又將各撥款項目歸口于不同的管理科室，然而各歸口管理科室管理水平不盡相同，這也給醫(yī)院的回款速度增加了難度。

5.醫(yī)院信息化建設落后。隨著醫(yī)保改革的逐步推進，統籌區(qū)域的不斷擴大，異地就醫(yī)實時結算的人群越來越多，這對醫(yī)院信息化建設的要求越來越高，但是大部分醫(yī)院對信息化建設方面的人、財、力投入重視程度不夠，軟硬件配套設備跟不上醫(yī)保經辦機構信息系統升級的步伐，有時會造成醫(yī)院HIS系統和醫(yī)保經辦機構信息系統結算金額的不一致，而系統誤差一般都由醫(yī)院來承擔，給醫(yī)院帶來了無形的損失。

三、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理對策

1.加強專業(yè)培訓。一是通過培訓提高醫(yī)院出科病歷的質量，確保醫(yī)療收費公平、合理、準確和有效；二是通過培訓提高財會人員的分析、管理、預算和控制等能力，提高資金周轉速度；三是通過培訓增加醫(yī)保辦人員對醫(yī)學知識和物價收費的理解，減少醫(yī)保經辦機構的不合理扣款。

2.建立健全醫(yī)保辦與財務部門的長效對賬機制。建立醫(yī)保辦與財務部門的月、季度和年度財務對賬制度。醫(yī)保辦積極將當月（季度或年度）發(fā)生額、醫(yī)保經辦機構撥付金額和預留保證金、不合理扣款金額等與財務部門主動溝通，建立詳細的資金明細賬目，找出結算差額的原因，并就其產生原因進行剖析和制度完善，及時徹底解決其存在的問題，確保財務數據和醫(yī)保提供的數據完全一致；同時兩個部門相互學習，工作目標統一，避免賬目差錯發(fā)生，通力合作，共同提高醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的管理水平。

3.大力推進醫(yī)院信息化建設。醫(yī)院信息化建設不是一蹴而就的，它是一個長期復雜而系統的工程。醫(yī)院在編制年度預算時，需要充分考慮到醫(yī)院醫(yī)保信息化建設資金的安排，確保HIS與醫(yī)保各系統的安全對接，準確對接，避免系統系風險，并培養(yǎng)專門的醫(yī)保信息系統管理人員，既要落實好各項醫(yī)保政策，又要優(yōu)化醫(yī)院的各項流程。

四、結論

目前，醫(yī)保在醫(yī)院的份額一般在60%以上，有的甚至高達90%，這一比例還在不斷攀升。因此提高醫(yī)保墊付資金的綜合管理水平對醫(yī)院發(fā)展非常重要，其管理的缺失不僅會給醫(yī)院造成巨大的經濟損失，也會給醫(yī)院的經營帶來很大的風險。

參考文獻：

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[2] 韓春燕.加強醫(yī)院醫(yī)保資金財務管理淺析[J].財經界，2012，（7）：169

（作者單位：河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 河北滄州 061001）

（責編：若佳）