逆轉(zhuǎn)肝纖維化和早期肝硬化

病例：喝酒也能喝出肝硬化

老王是個部門經(jīng)理，吃飯、喝酒、應酬幾乎成了他的常規(guī)“工作”，四兩半斤的白酒根本不在話下，工作日加休息日，一周喝個四五次都算正常。老王年輕時就知道自己有脂肪肝，但他認為脂肪肝既不耽誤吃喝，又不影響日常工作，根本不是病，就沒當回事。近幾年，老王在飲酒、勞累后常感到肝區(qū)不適，去檢查身體，除了B超提示脂肪肝，還出現(xiàn)了肝功能異常、轉(zhuǎn)氨酶偏高、脾大。但老王自認為脂肪肝就是這樣，將醫(yī)生勸其戒酒的話當耳旁風，繼續(xù)“轉(zhuǎn)戰(zhàn)”在各處酒桌上。近日，已到知天命年齡的老王，時常感到腹脹、乏力明顯，尿量減少，醫(yī)院檢查結(jié)果讓老王覺得五雷轟頂——酒精性肝硬化、肝腹水！

早期肝硬化是各種慢性肝病由肝纖維化向肝硬化發(fā)展的早期階段，而肝硬化是終末期肝病的代名詞，是由一種或多種病因長期、反復作用于肝臟形成的彌漫性病變。肝硬化患者以肝功能損害和門靜脈高壓癥為主要表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥，再想逆轉(zhuǎn)肝硬化，實屬不易。要想阻止肝病進展至肝硬化，就必須提早動手，在肝纖維化或早期肝硬化階段進行干預和逆轉(zhuǎn)。

哪些肝損傷可以讓患者最終發(fā)生肝硬化

老王是由長期大量飲酒造成肝脂肪變性逐漸加重引起的酒精性肝硬化。另外一種常見的脂肪性肝病是排除了酒精因素之后的脂肪肝，醫(yī)學上稱為非酒精性脂肪性肝病。這部分人群中，絕大部分伴有肥胖、高脂血癥甚至2型糖尿病，其中30%為脂肪性肝炎，25%并發(fā)肝纖維化，1.5%～8%已發(fā)生或即將發(fā)生肝硬化。所以，千萬不要認為脂肪肝不是病。

引起肝硬化的原因多種多樣。我國以病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見，主要包括乙、丙、丁型肝炎病毒感染。其他引起肝硬化的因素，還包括藥物和化學毒物引起的中毒性肝損傷，循環(huán)障礙（如右心衰竭）導致的瘀血性肝損傷，自身免疫性疾病（自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等）引起的肝損傷，遺傳代謝性疾?。ǜ味範詈俗冃缘龋?，等。

肝損傷怎么就演變成了肝硬化

一旦存在能夠引起肝損傷的因素，絕大部分情況下就會出現(xiàn)肝細胞的炎癥、變性、壞死。機體必然要去修復這一損傷，修復就包括肝細胞再生與結(jié)締組織（也就是纖維組織）增生。只要原因不去除，這一過程就會循環(huán)往復。結(jié)締組織不斷增生的結(jié)果，就使得患者的肝臟逐步出現(xiàn)肝纖維化、早期肝硬化、肝硬化。肝纖維化、早期肝硬化之間并無嚴格界限，它們都是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的可逆中間環(huán)節(jié)，這一過程的快慢視肝臟炎癥損傷的程度而定，可短至數(shù)月，長至數(shù)十年。在這過程中，如果能夠及時發(fā)現(xiàn)疾病進展并給予針對性治療，就可以避免發(fā)生肝硬化甚至逆轉(zhuǎn)早期肝硬化。

肝纖維化、早期肝硬化能自我感知嗎

肝纖維化和早期肝硬化可以無任何癥狀或癥狀較輕，缺乏特異性，很難自行判斷。一般以易疲倦、體力減退、食欲稍差表現(xiàn)較突出，可伴有腹脹或便秘、肝區(qū)隱痛等，癥狀多為間歇性，勞累后明顯。體征表現(xiàn)為面色逐漸晦暗，少數(shù)病人可見蜘蛛痣（顏面、上胸部一至數(shù)個紅色帶偽足的斑點）、肝掌（手掌發(fā)紅）和脾臟輕度腫大，肝功能正?；蜉p度異常。由于癥狀輕微，經(jīng)常被患者忽視而不能及時就醫(yī)，以致延誤病情發(fā)展至肝硬化。

診斷肝纖維化和早期肝硬化的指標

主要依靠醫(yī)生根據(jù)組織病理學、影像學及血清生化指標等綜合考慮。

組織病理學即肝穿刺活組織檢查，目前仍是評價肝纖維化的最理想方法，也是最好的分級標準。缺點是只取很小的一塊肝實質(zhì)，可能出現(xiàn)假陰性；同時由于肝活檢是一種有創(chuàng)檢查，病人接受程度不高，所以臨床上難以重復進行，不利于動態(tài)觀察肝臟病變發(fā)展過程。

影像學檢查包括超聲、CT和核磁。超聲檢查以簡單、方便、易動態(tài)觀察和無創(chuàng)傷的優(yōu)點成為首選檢查方法之一。一旦超聲檢查有變化，比如脾大，可說明肝病進展。缺點是不能量化，需要依賴檢查者的經(jīng)驗。肝臟瞬時彈性成像（Fibroscan）技術提供了組織軟硬度的定量信息，具有較高的準確性及特異性。但它受肝細胞炎癥、水腫、肝臟血管充血、肥胖等因素影響，因此在檢查時應減少這些因素的影響。肝臟CT和核磁檢查適用于肝硬化的診斷，但對肝纖維化的敏感性和特異性較低，費用較高。

血清生化方面的直接指標主要包括透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原等，其中HA在診斷肝纖維化方面有較高的靈敏性及特異度，但其易受自身代謝及分泌的細胞因子影響。間接指標主要包括血小板計數(shù)（PLT）、γ一球蛋白、凝血酶原時間（PT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等。但都缺乏特異性，對判定肝纖維化程度的價值有限。

蛋白質(zhì)組學和糖組學處于起步階段，且很多結(jié)論來自基礎研究，尚未推廣應用。

如何逆轉(zhuǎn)肝纖維化和早期肝硬化

現(xiàn)代各項研究已經(jīng)證實，肝纖維化甚至早期肝硬化是可以被逆轉(zhuǎn)的。這主要包括消除病因治療、抗纖維化治療、中醫(yī)中藥治療。這些方法需在醫(yī)生的指導下綜合運用。

首先，針對病因的治療是必要且有效的，而且治療越早進行效果越好。戒酒、有效的抗病毒治療、中止毒物進入體內(nèi)、免疫抑制治療可使酒精性肝病、乙型肝炎與丙型肝炎、中毒性肝損傷、自身免疫性肝炎患者的肝組織病理學得以改善。例如乙型肝炎患者抗病毒治療1年，其組織學肝纖維化的改善率可超過50%，與未接受抗病毒治療患者相比，接受治療患者的肝硬化并發(fā)癥、肝癌和肝臟相關死亡風險等發(fā)生率均顯著減少。

其次為抗纖維化治療，主要有抑制肝臟炎癥，保護肝細胞；抑制肝星狀細胞的活化；抑制細胞外基質(zhì)合成，促進細胞外基質(zhì)降解；基因治療。雖然有些方法還處于試驗階段，但已取得了一些令人欣慰的成果。

中醫(yī)藥治療肝纖維化大體上有辨證分期分型論治、基本方加減論治、中成藥治療三種。主要策略是活血化瘀和扶正補虛。中藥治療在改善癥狀和提高患者生存質(zhì)量方面與西藥相比有顯著優(yōu)勢，可以明顯提高臨床療效。

溫馨提示

肝纖維化、早期肝硬化是發(fā)展至肝硬化的必經(jīng)可逆階段。患者的定期隨訪和監(jiān)測變得極為重要。通過最初、后續(xù)評估，在全面了解患者病情的基礎上，制定合理的隨訪、監(jiān)測策略，這不僅對判斷患者的預后、評估可能的風險具有重要價值，而且對采取正確治療決策有重要指導意義。建議患者每3個月隨訪一次。

李雪梅 副教授

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院慢病管理中心主任，主任醫(yī)師，副教授。臨床工作中主要研究方向為肝病的診斷、鑒別、危重癥的搶救以及病毒性肝炎的抗病毒治療、肝病的營養(yǎng)支持、肝病合并糖尿病的診斷治療、肝病患者的慢病管理等。

門診時間：

周一下午 脂肪肝門診

周二上午 慢病管理中心慢病隨訪專家門診

周五上午 慢病管理中心慢病隨訪專家門診