關(guān)于腦血管畸形致猝死的法醫(yī)病理探討

李曉龍　李陽　周峯

[摘 要]腦血管畸形在臨床中又被稱為血管瘤，是指腦血管先天性或者是非腫瘤性發(fā)育異常，從而導(dǎo)致腦血管發(fā)育障礙，最終引起腦部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常的疾病，腦血管畸形對正常的腦血流量會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。在臨床中腦血管畸形共包括五種，分別為動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、靜脈性畸形以及腦面血管瘤，其中在腦血管畸形中動靜脈畸形是最常見的，本次研究主要是通過對腦血管畸形的法醫(yī)尸體檢查進(jìn)行分析，探究腦血管畸形的法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]腦血管畸形；猝死；法醫(yī)病理；死亡原因

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.41.159

心腦血管系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致猝死的重要原因之一，其中腦血管畸形位居首位，對人們的生命安全造成巨大的威脅。相關(guān)研究報道顯示，猝死的主要發(fā)生機(jī)制是腦血管畸形破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。臨床大量的實驗研究證明腦血管畸形死亡致猝死是因為腦室積血、凝塊壓迫等造成，因此，了解腦血管畸形的病理學(xué)特點(diǎn)，對鑒定具有重要的意義[2-3]。本次研究共通過對腦血管畸形致死亡的案例進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 腦血管畸形的病理類型

1.1 動靜脈畸形

是先天性腦血管畸形中最多見的一直類型，根據(jù)畸形血管團(tuán)直徑的大小，臨床分為大、中、小型病變。本病多見于男性，青年多見。常見部位在大腦的動脈供應(yīng)區(qū)處，通過尸體解剖觀察，病變界限不清楚，通常情況下會看見為團(tuán)狀的動靜脈襻，經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)異常血管多位于腦軟膜下，并伸入腦實質(zhì)中。除此之外，對于動脈，其長度和口徑均有變化，怒張程度大的尸解者，其動脈有手指粗。

1.2 海綿狀血管瘤

可能是在胚胎發(fā)育后期較多的成熟皮層和深部引流靜脈未能代替原始的靜脈引流系統(tǒng)。也有可能和遺傳有關(guān)，家族性海綿狀血管瘤被認(rèn)為系常染色體顯性遺傳所致，基因定位在染色體7q上。主要位于大腦半球和橋腦，一般患者還伴有先天性畸形，例如肝腎先天性囊腫等，病變?yōu)楦叨葦U(kuò)張的血管構(gòu)成，切面呈現(xiàn)海綿狀。

1.3 毛細(xì)血管擴(kuò)張

是一組小的毛細(xì)血管大小血管叢，其間含有正常的神經(jīng)實質(zhì)。主要發(fā)生在橋腦，其次為大腦的皮質(zhì)以及白質(zhì)區(qū)等，可遺傳。相關(guān)研究報道顯示，黏膜的毛細(xì)血管和小靜脈高度擴(kuò)張能夠引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血現(xiàn)象，嚴(yán)重時會累及腦軟膜[4]。除此之外，間歇性出血多發(fā)生在腦干，能夠迅速致命。

1.4 靜脈性畸形

腦發(fā)育性靜脈畸形（DVAs）（也稱為靜脈畸形或靜脈血管瘤）是包括了單支擴(kuò)張的靜脈或一簇異常擴(kuò)張的靜脈。靜脈成放射狀排列并匯聚回流入中心擴(kuò)張的靜脈干。常見部位在脊髓，可見一條或者多條高度怒張的靜脈，有人將其形容為蛇盤狀。

1.5 腦面血管瘤

腦面血管瘤病又稱Sturge-Weber綜合征，多表現(xiàn)為腦內(nèi)的動脈或者靜脈畸形，面部的皮膚呈現(xiàn)火焰樣的血管瘤，并伴有組織蛻變。以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)不規(guī)則血管斑痣、雙側(cè)偏癱、偏身萎縮、青光眼、癲癇發(fā)作和智能減退為特征。多為散發(fā)病例，部分為常染色體顯性和隱性遺傳。

2 各種類型的病理變化

2.1 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的病理變化

病理變化表現(xiàn)為病灶是高度擴(kuò)張的毛細(xì)血管、邊界不清楚，擴(kuò)張口大小、形狀不同，內(nèi)部血液較多，血管壁較薄[5]。

2.2 腦面血管瘤的病理變化

主要病變特征表現(xiàn)為毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形以及動脈畸形等，同時伴有腦組織萎縮，一般患者常死于腦內(nèi)畸形血管的破裂，目前發(fā)病機(jī)制尚未明確[6]。

2.3 靜脈性畸形的病理變化

在顯微鏡下觀察，異常的靜脈多位于軟腦膜內(nèi)，伸入至神經(jīng)實質(zhì)內(nèi)，靜脈的大小不一，管壁的肌肉萎縮，管腔狹窄。

2.4 動靜脈性畸形的病理變化

在顯微鏡下觀察，動脈和靜脈交通形成動靜脈瘺，管壁薄厚不一，病變區(qū)因循環(huán)障礙而出現(xiàn)萎縮，切面處的實質(zhì)、白質(zhì)層次不清。

2.5 海綿狀血管畸形的病理變化

在顯微鏡下畸形血管邊有壓迫的萎縮腦組織，無包膜，緊密的血管構(gòu)成了中央?yún)^(qū)域。

3 腦血管畸形致死的原因

相關(guān)研究顯示，腦血管畸形是導(dǎo)致猝死的重要原因之一[7]?；窝艿男纬芍饕且驗檠鼙谙忍煨园l(fā)育不全，從而導(dǎo)致血管形成迂曲的纏結(jié)粗細(xì)不等的畸形血管團(tuán)。通過觀察可見，血管腔數(shù)目增多，管腔大小不等，管壁的薄厚不均，灶性彈力纖維，基層薄弱或缺失。以上特征均為畸形血管的病理基礎(chǔ)。血管的繼發(fā)性改變主要表現(xiàn)為管壁的透明化、粥樣硬化以及纖維素樣壞死等。相關(guān)文獻(xiàn)還發(fā)現(xiàn)，部分腦血管畸形的患者在血管造影中不能將畸形的血管顯示，通常將上述血管命名為隱匿性畸形腦血管。對該類疾病進(jìn)行診斷時，我們需要對患者的病史、體檢報告以及臨床的各種檢查進(jìn)行詳細(xì)的詢問，從而做出正確的診斷。

4 鑒定中的注意事項

相關(guān)研究報道顯示，由于腦血管畸形會因輕微的外傷猝死，在死亡后易引發(fā)醫(yī)院糾紛，因此，在進(jìn)行法醫(yī)鑒定中要對死者進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒定[6]。在法醫(yī)鑒定中需要注意以下幾點(diǎn)：

4.1 資料的掌握

要全面細(xì)致的了解死者的案情、生前的臨床資料、健康狀況、住院史等相關(guān)信息，對死者的具體情況進(jìn)行詳細(xì)的掌握。

4.2 好發(fā)部位和病理特點(diǎn)

掌握各種腦血管畸形的好發(fā)部位和病理特點(diǎn)，做好由其他疾病因素引起的血管破裂出血，例如高血壓、動脈粥樣硬化等疾病。排除繼發(fā)性血管破裂出血后，要考慮可能為先天性畸形腦血管出血。

4.3 尸體解剖

對所有尸體要進(jìn)行細(xì)致的解剖，尤其是對顱腦的檢查，要仔細(xì)觀察是否有損傷和病變情況，其他器官有無先天性畸形情況。

4.4 畸形病變的觀察

認(rèn)真查找畸形的病變，用多種方法確定病變并進(jìn)行詳細(xì)的記錄，對于體積小的瘤或者破裂口小的瘤可以通過向基底動脈注水，從而使畸形的血管顯現(xiàn)出來。除此之外，還可以取高度懷疑的病變組織制作病理學(xué)切片，通過特殊的染色確定是否有先天性畸形。

5 結(jié) 論

總而言之，在腦血管畸形致猝死的法醫(yī)病理鑒定中，要區(qū)分外力大小、血管畸形程度，在鑒定中闡明外傷在血管破裂中的具有情況。一般情況下，外傷的程度主要與尸體解剖有關(guān)，由此可見，全面的解剖在腦血管畸形破裂致死亡的案例中具有重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

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