關(guān)于發(fā)展中的敘事醫(yī)學(xué)的若干思考

王一方

自2000年麗塔·卡倫發(fā)表兩篇敘事醫(yī)學(xué)核心論文至今，敘事醫(yī)學(xué)走過了不斷成長、不斷顯赫的20年，作為臨床醫(yī)學(xué)的新思維、新范式，逐漸被醫(yī)學(xué)界所接納、所倡導(dǎo)、所踐行。也與當(dāng)下臨床思維路徑、認(rèn)知慣性都存在著分歧，既有實踐層面的困惑，也有理論層面的困惑，需要從哲學(xué)上予以進一步的解讀，尤其是置身于當(dāng)下的人文與技術(shù)境遇中去重新詮釋，才能不斷地進步、成熟。

1 從“共在-存在論”角度重新認(rèn)識敘事醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)

在麗塔·卡倫看來，通過疾苦敘事(傾訴與傾聽)，復(fù)述/再現(xiàn)(平行病歷書寫)全新的臨床(心理、情感、社會)境遇，實現(xiàn)技術(shù)干預(yù)之外的共情、關(guān)懷、反思，追求軀體療愈之上的和諧醫(yī)患關(guān)系，是實在論向現(xiàn)象學(xué)的一次突圍，也是對循證醫(yī)學(xué)的不斷完善，是量性研究向質(zhì)性研究的充分延展，診療中更多地兼顧證據(jù)之外的資源與患者價值觀，更加逼近全人醫(yī)學(xué)(身、心、社、靈)的理想境界。如果從哲學(xué)思辨的角度細(xì)斟，理論位階可能還不止于此。

2009年，趙汀陽[1]在《哲學(xué)研究》上發(fā)表長文《共在存在論:人際與心際》，試圖表達一種全新的哲學(xué)理論“共在-存在論”，對“存在”的基礎(chǔ)問題進行重新理解和解釋。這一“共在-存在論”思想將存在論的焦點轉(zhuǎn)移到“共在”境遇上，認(rèn)為共在先于存在，共在境遇中的存在才有意義，只有確定了與他人的共在狀態(tài)，個體的存在意義才被確立。正是因為“共在-存在論”的引入，揭示了臨床認(rèn)知的遞進關(guān)系，也確立了敘事醫(yī)學(xué)臨床認(rèn)知的新坐標(biāo)，為敘事醫(yī)學(xué)開啟了新的解讀與發(fā)展空間。

誠然，“共在”思維作為新的面向，讓我們有意識地厘清敘事醫(yī)學(xué)的前世今生，建構(gòu)起三級遞進的模型。分別為：第一步，實在論思維：哲學(xué)基礎(chǔ)是實證主義，重點關(guān)注軀體、生物醫(yī)學(xué)、共性、齊一性、對象化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化(循證醫(yī)學(xué))、精細(xì)化(分科、分類)、精準(zhǔn)化(精準(zhǔn)醫(yī)學(xué))，追求干預(yù)、控制，目的是救死扶傷?；拘拍钍牵褐R/技術(shù)/數(shù)據(jù)就是力量，其他內(nèi)容都是虛韜。第二步，存在論思維：哲學(xué)基礎(chǔ)是存在主義，關(guān)注身-心-社-靈的境遇，認(rèn)同全人醫(yī)學(xué)，開掘患者的主體性、獨特性，疾病演進的時間性、因果-偶然性、復(fù)述/再現(xiàn)苦難，凸顯患者獨特的價值觀，涉及生死觀、疾苦觀、醫(yī)療觀、健康觀，深度對話中尋求雙向理解(關(guān)懷與感恩)，目的是回應(yīng)患者苦難，而非簡單的求醫(yī)問藥。原初的基本信念也得以拓展，僅有技術(shù)是不夠的，還需要愛與豁達，僅有證據(jù)是不夠的，故事也是證據(jù)，故事/敘事也是力量。第三步，共在論思維：哲學(xué)基礎(chǔ)是共生(生態(tài))主義，更深入地關(guān)注主客間性、相遇(偶遇、奇遇)、共情，反思更深入，平行思維延展，從平行病歷拓展到平行病理，平行干預(yù)，新的共識旨向共同決策，共榮包含倫理性(人格尊嚴(yán))、醫(yī)患和諧?！肮苍?共情-共識-共榮”路徑的開啟。

很顯然，本文將麗塔·卡倫[2]的敘事醫(yī)學(xué)哲學(xué)支點作了一次新的闡述，從存在論拓展到存在-共在論，真實意圖是引領(lǐng)人們的思緒超越現(xiàn)象學(xué)的哲思，走向社會學(xué)的分析境遇之中。構(gòu)成當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的根本原因不全在敘事、共情不足，關(guān)懷不能，而在于社會信任的匱乏以及社會信任機制的斷裂，共在境遇催生社會學(xué)的研究路徑。更加充分地解釋共情、關(guān)懷、信任等社會心理行為的合理性、正當(dāng)性，有助于解讀“技術(shù)-利益共同體，道德-行為異鄉(xiāng)人”的悖論。從而深挖敘事醫(yī)學(xué)中的社會學(xué)原理：醫(yī)療行為鑲嵌在社會網(wǎng)絡(luò)之中，開啟社會階層、社會團體、組織關(guān)系，家庭、社群的交互性研究。同時，關(guān)注共在-共情-共生互動機制，解讀陌生親密關(guān)系的內(nèi)核，破解人際悖論，為何久病床前無孝子，遠親不如近醫(yī)？以及不同的社會階層表現(xiàn)出不同的共情、關(guān)懷、反思水準(zhǔn)。譬如，同病相憐現(xiàn)象，即同溫層更容易產(chǎn)生共情、信任，共同的疾苦境遇更容易激發(fā)關(guān)懷、互助，癌癥的病友會常常可能強化敘事效應(yīng)。

馬克思曾經(jīng)斷言：人是一切社會關(guān)系的總和，并深刻地指出資本主義把人的尊嚴(yán)變成了交換價值，由此激發(fā)人性之惡，他人即地獄，不要相信陌生人、他人、任何人，理想的醫(yī)患關(guān)系恰恰是陌生親密關(guān)系的締結(jié)，不是親人，也有信賴，隨著網(wǎng)絡(luò)社會里的社會信任的重建，人們逐漸意識到陌生人可以建構(gòu)共同體，可以有合作、交易關(guān)系，利益共同體里不是熟人，也有信任，情感-道德共同體里，痛苦和死亡不再是醫(yī)生失治、醫(yī)學(xué)無能，而是人類生命不可逾越的偶在性邊界，醫(yī)患理解催生的共情、關(guān)懷與感恩，也印證了主客間性不只是主客兩分的交集與對話，而是主客融合的交感與互洽。

共在關(guān)系有助于激發(fā)醫(yī)患關(guān)系中的倫理特質(zhì)，因為共在本質(zhì)上是一種集體、社群主義的生存方式，催生利他主義，而不是個人主義、利己主義。其次共情效應(yīng)、關(guān)懷效應(yīng)、信任締結(jié)存在場域效應(yīng)、馬太(誘導(dǎo))效應(yīng)。共情力、關(guān)懷力呈現(xiàn)出社會資本(資源)的特征，不可占有，必須在使用中存在，必須在與他者的關(guān)系中存在，越用越有價值，越分享越豐富。

2 AI技術(shù)境遇中的敘事醫(yī)學(xué)新格局

在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中文版序言中，麗塔·卡倫關(guān)注到新技術(shù)對敘事模式的影響，指出臨床敘事不限于書寫的形式，可以拓展到視覺藝術(shù)、影像技術(shù)，如微電影、音樂等新的形式[3]。其實，新技術(shù)對于敘事醫(yī)學(xué)的沖擊遠不止于此，甚至催生出新的診療主體與客體，它們超越肉身、精神的二元對立，呈現(xiàn)出新的混搭與滲透、融合，構(gòu)成相反相成的互洽。

其一，人臉識別、語音識別、情感識別技術(shù)的長足進步，使得人工智能(artificial intelligence,AI)技術(shù)順勢闖入模糊而復(fù)雜的敘事境遇中的人文評估與調(diào)適領(lǐng)域，也為臨床醫(yī)學(xué)人文的精細(xì)化體驗、干預(yù)與測評提供了契機。各種復(fù)合測評能力的形成，恰恰是梅洛-龐蒂所期待的“可見的”與“不可見的”一體化，AI輔助或替代的智能醫(yī)生可同時進行生物學(xué)測評、情感測評、社會學(xué)與倫理境遇復(fù)合測評，外加自我反思的導(dǎo)入，實現(xiàn)技術(shù)與人文的齊飛。

其二，機器人工化的同時也在逐漸凸顯人文化：高度智能化，也高度人文化的機器人醫(yī)生“大白”(動漫作品《超級特戰(zhàn)隊》中的主人公)的誕生，直覺地從實證走向存在意象、共生體驗，從賽博器官到機器醫(yī)生、機器護士，正在逐步取代醫(yī)療客體，拉美特利筆下的“人是機器”轉(zhuǎn)念為機器是人、阿西莫夫筆下的機器超人，這究竟是一種必然，還是一種或然，是一種存在，還是一種共在，都需要繼續(xù)觀察，更需要認(rèn)知哲學(xué)的拷打。

其三，伴隨著人文化向度的生命體驗的不斷虛擬化，技術(shù)與人文的界限也越來越模糊：在人格化的網(wǎng)絡(luò)世界，即賽博空間，網(wǎng)絡(luò)化的生存境遇造成全新的健康塑造者、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)締造者，以及人格化的消費心魔，許多人會滋生花錢買健康、花錢買命、藥/術(shù)/錢到病除的認(rèn)知與愿望，甚至還會冒出人格化的技術(shù)拜物教，如真正意義上的“勾勒姆醫(yī)生”(人造醫(yī)生)，大數(shù)據(jù)塑造了不可辯駁的健康與診療習(xí)俗，大規(guī)模定制協(xié)調(diào)好了規(guī)模與個性化的矛盾，催生技術(shù)萬能、技術(shù)至善的信念，緣此建構(gòu)了醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性，技術(shù)話題的延伸常常會觸碰人文的原則，帶來新的哲學(xué)問難。

無疑，新關(guān)系、新境遇、新體驗必然導(dǎo)致新敘事，誕生諸如醫(yī)-患+人-機+人-網(wǎng)交集的交互敘事，患者僅僅在線，既不在門診、病房，也不在實驗室，醫(yī)患之間從交易到交往的變革，安寧療護境遇中遭遇的人死了，情還在，愛的遺產(chǎn)得以締結(jié)，靈魂得以安頓。也可能派生出諸多反敘事的情形，譬如醫(yī)患邊界也變得模糊，誕生專家患者與患者專家，即醫(yī)患同體。專家角色與身份的醫(yī)生價值被重新定位，這一切似乎都不在人文主義的溫情之中，因此，臨床醫(yī)學(xué)人文也需要在技術(shù)變革中不斷自我革命。

3 敘事醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的交互性

作為21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)新思維，敘事醫(yī)學(xué)無疑應(yīng)該與更加晚近的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)做一些比較研究。可惜，在現(xiàn)有的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念譜系的關(guān)聯(lián)性研究中，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)幾乎找不到語義的交集點[4]。因為一個是高技術(shù)導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)前沿，一個是具有共情、關(guān)懷、反思等人文特質(zhì)的醫(yī)學(xué)新觀念，價值延伸的方向不同，交集何以產(chǎn)生？根據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的一般定義：強調(diào)“以個人基因組信息為基礎(chǔ)，結(jié)合蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等相關(guān)內(nèi)環(huán)境信息，為患者量身定制設(shè)計最佳治療方案，力求療效最大化與副作用最小化”。該思維與現(xiàn)代商業(yè)的“大規(guī)模定制”有相通之處，效率最優(yōu)似乎也是核心價值訴求。在楊煥明院士為《精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》的序言中，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與個性化醫(yī)療具有互文性，而在奧巴馬2015年宣布的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”有“精確、準(zhǔn)時、共享、個體化”四原則的倡言，其社會背景當(dāng)然是大規(guī)模生物數(shù)據(jù)的長足進步，如人類基因測序，各種組學(xué)數(shù)據(jù)的大量積累，還有移動健康數(shù)據(jù)的即時采集，大規(guī)模數(shù)據(jù)的計算機高速分析技術(shù)。還將觸覺延伸到多維度生物信息，除了分子水平的數(shù)據(jù)之外，還包括了行為學(xué)、社會心理學(xué)、外環(huán)境變遷的多元意象。其目的也著眼于生命品質(zhì)、生活品質(zhì)的有效提升[5]。以腫瘤為例，影響靶點的因素不僅是生物遺傳因素，還有生活方式、危險因素、疾苦觀、生死觀、醫(yī)療觀，靶向療法的效果也是綜合因素的集合效應(yīng)。

由此可見，高技術(shù)、高效率的外表下，其實難以割舍人文價值的皈依，與敘事醫(yī)學(xué)有殊途同歸之妙。悉心對照兩個學(xué)說的理論細(xì)節(jié)，其交集有三，一是個體化、個性化，它與敘事醫(yī)學(xué)人文境遇的獨特性(敘事醫(yī)學(xué)五大特征之一，也是最核心的特征)具有同一性；二是共享原則必然與敘事醫(yī)學(xué)的共情、共在、共生原則產(chǎn)生邏輯關(guān)系的吸附與勾連；三是外環(huán)境(心理環(huán)境、社會環(huán)境、靈氛境遇)的漸次展開必然逃逸單向度的技術(shù)臼巢，遁入全人醫(yī)學(xué)的分析維度?？梢灶A(yù)言，如果精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將個體性、個體化作為價值訴求，技術(shù)格局的精進只是工具價值的完善，人文化的價值譜系將會不斷導(dǎo)入，因為越技術(shù)才越精準(zhǔn)，越人文才越個性化，猶如離心力與向心力的離合關(guān)系，相反相成，終趨平衡。

很顯然，我們不能過度解讀精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的“個體化”與敘事醫(yī)學(xué)的“獨特性”在本質(zhì)屬性上的趨同性，兩者在理論闡釋及臨床際遇上還是存在著很大的差異，宏觀層面看，是技術(shù)化與人文化的分野，中觀、微觀層面看，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的個體性主要基于生物醫(yī)學(xué)要素，基于對象化、客體化、客觀化、數(shù)據(jù)化的細(xì)胞組學(xué)、大分子(基因)組學(xué)、生物大數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析，基于雙螺旋結(jié)構(gòu)之后的深度還原論、決定論的認(rèn)知慣性，本質(zhì)上是因果必然性的揭示，而敘事醫(yī)學(xué)的獨特性則是主體性或主客間性、意向性、情感性、體驗性的傾訴與傾聽，其本質(zhì)上是因果偶然性的演繹，同時，還加入了時間性的維度理解，即醫(yī)患對疾苦煎熬擁有不同的時間體驗。此外，倫理境遇的差異與選擇也加入了敘事醫(yī)學(xué)的獨特性建構(gòu)，如果一定要從哲學(xué)站隊上厘清兩者的差距，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是邏輯實證主義(實在)立場，而敘事醫(yī)學(xué)則是現(xiàn)象學(xué)(存在、共在)立場，因而前者堅守實驗室空間，秉持循證研究，后者則旁及文學(xué)空間、人類學(xué)空間，秉持質(zhì)性研究[6]。

因為話題過于新穎，必然帶來資料不足的缺陷，本文目前只能就精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的個體性與敘事醫(yī)學(xué)的獨特性的分野提出這么多價值論、方法論分殊的可能，進一步的開掘與論證尚需更加深入的微觀研究，譬如深入到腫瘤診療的臨床視域中，逐一去對照精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)原則及實操與敘事醫(yī)學(xué)原則及實操的方法、路徑之差，患者要素獲益還是綜合獲益，生物學(xué)獲益還是身、心、社、靈(全人)獲益，近期獲益還是中長期獲益，尤其需要能穿越技術(shù)與人文的“公分母”來評估、考量。很顯然，為時尚早，筆者愿意在未來的研究中持續(xù)關(guān)注。

總之，發(fā)展中的敘事醫(yī)學(xué)不只是麗塔·卡倫模式的中國推廣、中國實踐，或者是現(xiàn)有原則、方法的線性遞延，從平行病歷到平行病理、平行決策、平行干預(yù)，從疾苦敘事到健康敘事，從苦難書寫到生命意義書寫，而是哲學(xué)思辨引領(lǐng)下的生命新境遇的探索、新技術(shù)條件下臨床新敘事的建構(gòu)，這一切都需要我們打開思維，走出教條，不懈探索，才能步入佳境，更上層樓。