聚乙二醇干擾素治療非活動性乙型肝炎病毒表面抗原攜帶者療效預(yù)測

周淋淋， 秦 波

我國是慢性乙型肝炎（乙肝）流行大國，在我國一般人群中乙肝病毒（HBV）表面抗原（HBsAg）流行率為5%～6%，慢性HBV感染者約7 000萬例，其中慢性乙肝患者約2 000萬～3 000萬例[1]。我國大約有9 300萬非活動性HBsAg攜帶者（IHC），是指HBsAg陽性、e抗原（HBeAg）陰性、e抗體（抗-HBe）陽性、乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢測不到、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）無異常、肝臟病理學(xué)無明顯或輕微病變的患者[2]。由于IHC無明顯異常癥狀和體征，所以對IHC的治療也相對消極。然而，IHC仍然有復(fù)發(fā)的可能，且與未感染HBV的人相比，罹患肝細(xì)胞癌和肝臟相關(guān)死亡的風(fēng)險高[3-4]。某些化學(xué)藥物的使用容易激活HBV，導(dǎo)致肝損傷甚至肝功能衰竭[5-6]。通過干擾素治療實(shí)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化率高且療效穩(wěn)定，預(yù)示良好的預(yù)后[7]。歐洲肝臟病研究協(xié)會（EASL）推薦HBsAg的清除是慢性乙肝抗病毒治療的理想終點(diǎn)，即達(dá)到臨床治愈。亞太協(xié)會用“慢性HBV感染的低水平病毒復(fù)制”取代了“非活動性HBsAg攜帶者”，并聲明HBsAg清除是治療慢性HBV感染的目標(biāo)[8]。國內(nèi)對IHC的治療普遍消極。本研究擬評估聚乙二醇干擾素α-2b（Peg-IFNα-2b）治療IHC實(shí)現(xiàn)HBsAg清除從而達(dá)到臨床治愈的可行性，尋找并評估治療中影響HBsAg清除的關(guān)鍵指標(biāo)及其臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

此次研究為回顧性研究，納入2016－2019年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診IHC 107例。其中男75例，女32例，平均年齡（42.0±9.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBV-DNA低于檢測值下限或＜200 IU/mL，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）均在正常范圍；②血清HBsAg＜1 000 IU/mL；③血清總膽紅素（TBIL）＜25 μmol/L，白蛋白（ALB）＞40 g/ L，凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）0.8～1.2；④血常規(guī)檢查白細(xì)胞（WBC）（4～10）×109/L，血小板（PLT）（100～300）×109/L；⑤肝臟彈力成像檢查數(shù)值＜6.4 kPa；⑥1 年內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療；⑦年齡18～60歲；⑧排除合并人類免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）共感染。排除自身免疫性疾病、肝功能失代償、嚴(yán)重代謝性疾病合并肝癌、肝硬化或其他系統(tǒng)腫瘤。按照患者是否接受治療分為治療組和對照組。

此研究獲得了重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法及療效判斷

治療組77例，接受皮下注射Peg-IFNα-2b（180 μg/周）；對照組30例，未接受治療干預(yù)。治療過程中，如果出現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜0.50×109/ L、PLT＜25×109/L或發(fā)生嚴(yán)重不良事件，則停止治療。若治療48周前達(dá)到HBsAg的清除，則鞏固治療12周。否則延長治療至72～96周。治療結(jié)束時HBsAg清除則為應(yīng)答，否則為不應(yīng)答。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者于基線和治療期間每隔4周檢測血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)。在基線和每12周加測HBVDNA、HBsAg、乙肝病毒表面抗體（抗-HBs）。基線及每24周監(jiān)測甲狀腺功能、腹部B超、FibroScan等。抗-HBs＞10 IU/L則為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。連續(xù)變量兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用單因素和多因素logistic回歸分析評估影響HBsAg清除的相關(guān)因素。對預(yù)測HBsAg清除獨(dú)立因素進(jìn)行受試者工作特征（ROC）曲線分析，用ROC曲線的曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度評估各個獨(dú)立因素預(yù)測HBsAg清除的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況及基線特征

107例IHC患者中，77例接受治療作為治療組，30例不作治療干預(yù)作為對照組。治療期間因嚴(yán)重不良反應(yīng)、其他原因停止或中斷治療的患者均已剔出此研究。治療組中有19例在48周前達(dá)到HBsAg清除，則再接受3個月鞏固治療后停藥，其余患者繼續(xù)規(guī)律治療不超過96周。治療組與對照組的基線特征，包括性別、年齡、感染方式、ALT、HBsAg定量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＞0.05。見表1 。

表1 非活動性HBsAg攜帶者基線情況Table 1 Baseline characteristics of inactive HbsAg carriers

2.2 HBsAg清除及血清學(xué)轉(zhuǎn)換

針對規(guī)律完成治療及隨訪的患者，統(tǒng)計(jì)在治療結(jié)束時檢測兩組的HBsAg清除率和血清學(xué)轉(zhuǎn)換。治療48周，治療組HBsAg清除率、血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為24.7%（19/77）、9.1%（7/77）；治療96周，HBsAg清除率40.3%（31/77），血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為19.5%（15/77）。對照組隨訪結(jié)束HBsAg清除率和轉(zhuǎn)換率均為0（0/30）。治療組HBsAg 清除率和血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均明顯高于對照組，P＜0.001。

2.3 單因素和多因素logistic回歸分析HBsAg清除預(yù)測因素

治療第4周，治療組中部分受試者ALT水平升高，最高達(dá)174 U/L。為了評估ALT及其他相關(guān)的可能因素（基線HBsAg、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值、性別、年齡）對HBsAg清除的影響，將第4周ALT及其他指標(biāo)納入單變量logistic回歸分析。結(jié)果顯示基線HBsAg（OR0.057，P＜0.001），第12周HBsAg下降值（OR9.453，P＜0.001），第13～36周HBsAg下降值（OR5.436，P＜0.001），第4周ALT（OR1.048，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

為了進(jìn)一步評估以上因素在預(yù)測HBsAg清除中的意義，將其納入多因素logistic回歸分析。與單變量回歸分析結(jié)果相似，發(fā)現(xiàn)4個指標(biāo)均與HBsAg清除顯著相關(guān)，是HBsAg清除的獨(dú)立預(yù)測因素。見表2。

2.4 獨(dú)立預(yù)測HBsAg清除因素的ROC曲線分析

分別進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析HBsAg清除的4個獨(dú)立預(yù)測因素，ROC曲線分析顯示，第4周ALT及基線HBsAg值、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值與結(jié)束治療時HBsAg清除具有相關(guān)性?；€HBsAg值、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值的ROC曲線的AUC分別為0.869、0.868、0.855。臨界值分別為＜1.96 lg IU/ mL、＞ 0.7 lg IU/mL、＞ 1.2 lg IU/ mL。可見基線HBsAg水平、治療早期和中期HBsAg下降均有較高的AUC，對于HBsAg的清除均有較強(qiáng)的預(yù)測意義。第4周ALT的AUC為0.783，臨界值＞40.5 U/L。預(yù)示著早期ALT的升高對HBsAg的清除可能有預(yù)測價值，或與機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)。見表 3。

表3 HBsAg清除相關(guān)因素的預(yù)測價值結(jié)果Table 3 Performance of related factors in predicting HBsAg clearance

2.5 不良反應(yīng)監(jiān)測

在Peg-IFNα-2b治療期間，48例（48/77，62.3%）在治療早期出現(xiàn)發(fā)熱，治療過程中有30例（30/77，39.0%）出現(xiàn)疲乏癥狀，20例（20/77，26.0%）出現(xiàn)消瘦厭食，10例（10/77，13.0%）出現(xiàn)脫發(fā)，3例（3/77，3.9%）出現(xiàn)皮疹。治療過程中，大多數(shù)患者都有AST、ALT升高以及WBC、PLT下降，給予對癥治療均能很快恢復(fù)正常。治療過程中沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如骨髓抑制明顯、精神異常、自身免疫性疾病。治療期間，患者每月檢測肝功能和血常規(guī)等指標(biāo)，結(jié)果見表4。

表4 Peg-IFNα-2b治療期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 4 Laboratory test results during pegylated-interferon α-2b treatment

3 討論

已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，HBeAg陽性患者采用Peg-IFNα-2a或國產(chǎn)Peg-IFNα-2b治療48周，停藥24周隨訪HBsAg轉(zhuǎn)換率為2.3%～3%，停藥3年HBsAg清除率為11%[9-11]。Peg-IFNα-2a治療HBeAg陰性慢性HBV感染者（60%為亞洲人）48周，停藥隨訪24周、3年、5年時HBsAg清除率分別為3%、8.7%和12%[11]。一項(xiàng)針對IHC的抗病毒治療研究中，共納入184例IHC，采用Peg-IFNα-2a聯(lián)合阿德福韋酯（ADV）進(jìn)行治療，治療48周HBsAg清除率、血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別可達(dá)30.8%、26.0%，治療96周上升至45.2%、38.5%。有研究報道logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)6個HBsAg清除的獨(dú)立預(yù)測因素，治療12及24周HBsAg顯著下降、同時伴有12周ALT升高，預(yù)示著HBsAg清除的較高可能性[12-13]。

本研究中，治療結(jié)束時HBsAg清除率和血清學(xué)轉(zhuǎn)化率分別為40.3%和19.5%，logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)4個HBsAg清除的獨(dú)立預(yù)測因素，分別是HBsAg基線、第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值以及第4周ALT，與其他研究[12-13]結(jié)果不同，可能是納入患者個體差異大、研究樣本量偏小。但研究結(jié)果均表明使用聚乙二醇干擾素治療IHC都獲得了較好療效。這一結(jié)果對于臨床中此類慢性乙肝特殊人群的抗病毒治療可行性提供了依 據(jù)。

HBsAg的定量水平對于抗病毒治療具有重要意義，可以作為一個免疫控制的指標(biāo)預(yù)測HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化、HBsAg清除和遠(yuǎn)期預(yù)后[14-16]。把相關(guān)因素納入單因素和多因素 logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)HBsAg基線、Peg-IFNα-2b治療第12周HBsAg下降值、第13～36周HBsAg下降值以及第4周ALT均與HBsAg的清除密切相關(guān)；使用ROC曲線評估HBsAg及ALT對HBsAg清除的預(yù)測價值也有類似發(fā)現(xiàn)。提示在臨床工作中對于HBsAg基線水平較低（＜95 IU/mL），治療早期HBsAg下降值較大以及治療期間（第13～36周）的HBsAg下降值較大均可以預(yù)測HBsAg的徹底清除。此外，治療期間HBsAg的早期快速下降是聚乙二醇干擾素治療持續(xù)反應(yīng)的重要預(yù)測因素。關(guān)于Peg-IFNα-2b治療的不良反應(yīng)，本結(jié)果與其他文獻(xiàn)報道一致，大多數(shù)IHC在治療過程中出現(xiàn)了發(fā)熱、疲乏、消瘦、皮疹等癥狀[17-18]。但大多數(shù)程度較輕，經(jīng)對癥處理均能恢復(fù)正常。所有治療結(jié)束后隨訪的IHC沒有出現(xiàn)HBVDNA和HBsAg復(fù)陽。

綜上所述，本研究采用國產(chǎn)Peg-IFNα-2b治療IHC獲得了40.3%的清除率，選擇Peg-IFNα-2b治療HBsAg基線較低（＜95 IU/mL）的患者，治療早期和治療期間HBsAg的較明顯下降都預(yù)示有更高的概率清除HBsAg。本研究尚存在一些不足，如樣本量偏小，且患者多來自川渝地區(qū)，可能存在一定地域差異性?；颊叩腍BV基因型在其中的影響也沒有納入本次研究，值得在今后擴(kuò)大樣本繼續(xù)深入研究，并長期跟蹤隨訪其預(yù) 后。