不同方法治療急性肺動血栓栓塞的臨床觀察

黃文?！∮嘣录t　香錦霞等

【摘 要】 目的：對比溶栓和抗凝結(jié)合治療與單純抗凝治療對急性肺血栓栓塞的治療效果。方法：回顧性分析急性肺血栓栓塞80例患者的病例資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為單純組和聯(lián)合組，每組40例。單純組用低分子肝素注射和華法林口服進(jìn)行治療，聯(lián)合組用低分子肝素注射和華法林口服并聯(lián)合尿激酶靜脈滴注進(jìn)行治療，對比兩組患者的臨床效果和不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后聯(lián)合組的臨床總有效率（95.00%）明顯高于單純組（72.50%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組的不良反應(yīng)多于單純組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺血栓栓塞的臨床效果優(yōu)于單純抗凝治療，但不良反應(yīng)高于單純抗凝治療，應(yīng)針對不良反應(yīng)類型給予及時處理，改善患者預(yù)后情況。

【關(guān)鍵詞】 溶栓；抗凝；尿激酶；低分子肝素；華法林；急性肺血栓栓塞

【中圖分類號】R563.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）09-0082-02

急性肺動脈血栓栓塞癥（PTE）的臨床癥狀以呼吸困難最為常見，嚴(yán)重時還可引起咳血，因此應(yīng)采取及時有效的治療來改善患者的預(yù)后情況，提高患者的生活質(zhì)量 [1]。本研究對急性肺血栓栓塞80例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，將80例患者分為單純抗凝治療組和溶栓聯(lián)合抗凝治療組，對比兩組患者的治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生情況，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年9月至2013年9月入我院治療的急性肺血栓栓塞80例患者的病例資料，所有患者根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會在2008年頒布的急性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷 [2]，均為中危程度的急性肺血栓栓塞。所有患者通過肺動脈造影證實(shí)為肺栓塞，栓塞范圍≥2個肺葉或7個肺段，存在右室功能不全、心肌損傷，但血流動力學(xué)沒有明顯的改變。根據(jù)治療方法的不同分為單純組36例和聯(lián)合組44例。聯(lián)合組中，23例男性患者，17例女性患者，平均年齡（58.43±14.61） 歲；單純組中，22例男性患者，18例女性患者，平均年齡（59.27±14.82） 歲。兩組患者臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛、心悸、咯血、咳嗽等；體征主要表現(xiàn)為血壓下降、發(fā)紺、氣促、頸靜脈充盈、下肢水腫等，部分患者有肺動脈瓣第二音亢進(jìn)和心動過速的表現(xiàn)。兩組患者發(fā)病原因包括冠心病、擴(kuò)張性心肌病、高血壓、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、感染性疾病、糖尿病等。兩組患者均無溶栓及抗凝治療的禁忌癥，半年內(nèi)無腦卒中病史，凝血功能無障礙，所有患者及家屬對治療方案知情同意，均簽署知情同意書。兩組患者的臨床基本情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 單純組的患者給予低分子肝素注射和華法林口服進(jìn)行治療，聯(lián)合組患者在單純組患者治療方法的基礎(chǔ)上給予尿激酶靜脈滴注的溶栓治療。聯(lián)合組：尿激酶（由吉林敖東洮南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：H22023693）20 kU/kg和50 ml生理鹽水混合后進(jìn)行靜脈滴注，2 h內(nèi)滴完。溶栓結(jié)束后每4 h要檢查一次患者的活化部分凝血酶時間，如果>2倍正常值，這時開始皮下注射低分子肝素（生產(chǎn)單位：ALFA WASSERMANN S.p.A，批號：H20140280），2 次/d，0.1 ml/kg/次；2d后開始給予華法林（由上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，批號：H31022123）口服，首次劑量為3 mg/d，低分子肝素與華法林要重疊使用4～5 d，調(diào)整華法林的劑量，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到正常的2.5倍時，可以停用停用低分子肝素，療程為3個月。單純組低分子肝素和華法林的使用方法和聯(lián)合組相同，療程為3個月，兩組治療期間密切注意患者生命體征變化。

1.3 療效判定 [3] 顯效：臨床癥狀和體征消失或明顯改善，肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少75%以上，或肺動脈高壓下降到正常水平；有效：臨床表現(xiàn)有一定程度改善，肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少50%以上，或肺動脈高壓有所下降；無效：臨床癥狀無改善或加重。總有效率=（顯效病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 表中數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的臨床總有效率 聯(lián)合組治療后的臨床總有效率（95.00%）明顯高于對照組（72.50%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 聯(lián)合組治療后發(fā)生鼻點(diǎn)膜出血1例，結(jié)膜出血1例、牙銀出血2例、血小板計數(shù)減少1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%；單純組治療后發(fā)生牙齦出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者經(jīng)相關(guān)止血處理、調(diào)整抗凝藥量和護(hù)肝治療后不良反應(yīng)癥狀均消除，均未發(fā)生嚴(yán)重出血情況。

3 討論

肺栓塞發(fā)生時，靜脈或右心系統(tǒng)形成的血栓回流到肺動脈，瞬間阻斷肺動脈的血液流動，使肺動脈壓力急劇升高，導(dǎo)致右心衰竭。因此，及早進(jìn)行溶解并將栓子遠(yuǎn)離肺動脈近端，減輕右心負(fù)荷防止右心衰竭是降低死亡率的關(guān)鍵。

溶栓的作用原理是血漿蛋白纖溶酶在藥物的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使血塊溶解，并且還能將凝血因子II、V和VII的活性清除，使凝血作用受到干擾從而發(fā)揮抗凝效應(yīng) [4]。早期通過溶栓治療可以使右心功能得到迅速改善，病死率降低；降低慢性肺血管阻塞的發(fā)生率。低分子肝素為肝素與凝血因子X結(jié)合的產(chǎn)物，通過抗凝血酶III的介導(dǎo)的凝血因子Xa具有抑制作用 [5]。低分子肝素生物利用度高、很少引起出血反應(yīng)，而且操作起來非常簡單、無需監(jiān)測。華法林可以阻斷維生素K的作用，使凝血因子II、VII、IX和X的氨基末端谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)閅-羧基谷氨酸，從而起到抗凝的作用 [6]。

雖然華法林沒有溶栓的作用，但其在抗凝的同時可以促使纖溶系統(tǒng)將血栓清除。因此本組將溶栓治療和抗凝劑低分子肝素、華法林聯(lián)合使用，可以將溶栓和抗凝作用得到最大程度的發(fā)揮，提高臨床效果。

本組研究中，聯(lián)合組的臨床總有效率為95.00%，明顯高于單純組的臨床總有效率，這說明溶栓和抗凝聯(lián)合治療的臨床效果要好于單純抗凝治療，但聯(lián)合治療的不良反應(yīng)高于單純抗凝治療，因此應(yīng)密切監(jiān)測患者的治療情況，針對并發(fā)癥及時進(jìn)行處理，從而最大程度改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015.02.13）