不穩(wěn)定骨盆骨折手術(shù)治療進(jìn)展

徐偉敏

【摘要】隨著對(duì)骨盆骨折損傷機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，以及影像學(xué)技術(shù)的不斷提高和完善，提出了對(duì)治療方法有指導(dǎo)意義的骨盆骨折分型。目前針對(duì)不穩(wěn)定的骨盆骨折，多主張采用更加積極的內(nèi)固定治療，以期取得良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】骨盆骨折；手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0236-02

骨盆是身體骨骼系統(tǒng)的樞紐，是下肢負(fù)重的支撐點(diǎn)。不穩(wěn)定骨盆骨折包括旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定。在挽救危急生命及內(nèi)臟損傷以及失血性休克等合并傷的前提下，隨著對(duì)骨盆骨折的解剖生理、生物力學(xué)和內(nèi)外固定技術(shù)研究的深入以及隨訪工作的深入，越來越多的學(xué)者主張手術(shù)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折。

一、骨盆骨折內(nèi)固定治療手術(shù)指征

骨盆骨折穩(wěn)定性的判斷是指導(dǎo)骨盆骨折治療方法的基礎(chǔ)。骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)指征：旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定骨折；骨盆環(huán)骨折合并骸臼骨折移位；恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm；單純骸骼后韌帶損傷；骨盆嚴(yán)重內(nèi)旋畸形導(dǎo)致下肢外旋功能喪失；骨盆嚴(yán)重外旋畸形導(dǎo)致下肢內(nèi)旋功能喪失者；無會(huì)陰污染的開放性后部損傷等。骨盆因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，骨折的類型可因損傷機(jī)制的不同，可以是復(fù)雜多樣的。臨床上因根據(jù)具體情況，以判定骨盆的穩(wěn)定性為原則，把握手術(shù)指針，選擇正確的治療方案。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

重度骨盆骨折常合并內(nèi)臟損傷以及失血性休克，甚至危及生命。首先要重視不穩(wěn)定骨盆骨折的判斷，快速擴(kuò)充血容量，監(jiān)測生命體征，判斷是否存在各種并發(fā)癥并及時(shí)處理，盡量減少搬動(dòng)，待患者病情穩(wěn)定的同時(shí)進(jìn)行充分的骨盆骨折分析，術(shù)前設(shè)計(jì)，以及復(fù)位固定器械的準(zhǔn)備。

1，術(shù)前合并傷的處理

①首先判斷是否合并有內(nèi)臟及其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷，這是搶救生命的關(guān)鍵。②嚴(yán)重骨盆骨折應(yīng)常規(guī)導(dǎo)尿，一方面患者骨盆骨折后臥床后，另一方面有利于觀察尿量變化，為計(jì)算出入量，判斷休克提供依據(jù)；合并有尿道損傷者，必要時(shí)可先維持功能（如造屢）后二期手術(shù)，③骨盆大出血的處理：應(yīng)足量輸血，充分?jǐn)U容，骨盆制動(dòng)。④注意血栓栓塞并發(fā)癥的處理：注意雙下肢的臨床表現(xiàn)，力爭早期診斷，盡快手術(shù)挽救肢體。⑤骨盆骨折的處理：在搶救生命的前提下，盡早骨折復(fù)位，盡可能減少后遺癥。

對(duì)于不穩(wěn)定骨盆骨折的治療應(yīng)嚴(yán)格遵循“搶救生命第一，保全肢體第二”的原則，對(duì)骨折可先采取急診外固定、牽引等保守治療，可暫時(shí)穩(wěn)定病情，控制出血，同時(shí)積極處理并發(fā)癥，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。這對(duì)提高療效及搶救成功率，減少和延遲并發(fā)癥的發(fā)生都有重要意義。

2，骨盆骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的安排。過早手術(shù)主要為感染和臟器功能衰竭。過晚手術(shù)復(fù)位的難度明顯加大，導(dǎo)致相當(dāng)一部分病例復(fù)位不足。影像學(xué)檢查是判斷穩(wěn)定性的依據(jù)。

三、不穩(wěn)定骨盆骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療

內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折更符合生物力學(xué)，病人可早期活動(dòng)及負(fù)重行走。骨盆骨折內(nèi)固定方式有多種，臨床上最大限度地恢復(fù)骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，尤其是后環(huán)的連續(xù)性和穩(wěn)定性始終是內(nèi)固定治療的主要目標(biāo)。

1，骨盆骨折內(nèi)固定治療方法

骨盆前環(huán)損傷內(nèi)固定方法有：重建鋼板固定；恥骨空心螺釘固定。前環(huán)的切開復(fù)位固定可根據(jù)骨折或脫位的具體情況來確定，如恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離，可行長的重建鋼板固定，能有效控制旋轉(zhuǎn)移位。

骨盆后環(huán)對(duì)于骸骼關(guān)節(jié)骨折脫位和骸骨骨折的內(nèi)固定方法有很多：骸骨棒固定，其手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小。但過度加壓易損傷骸神經(jīng)，骸骨棒本身沒有復(fù)位作用，且骸骨棒的固定強(qiáng)度不如骸骼關(guān)節(jié)的松質(zhì)骨螺釘，已較少被應(yīng)用。骸骼關(guān)節(jié)空心螺釘?shù)墓潭ǎ盟少|(zhì)骨螺釘從患側(cè)的骼后上棘經(jīng)骼骼關(guān)節(jié)固定到正常的骸骨體上，該方法經(jīng)臨床證實(shí)固定較為有效。

骨盆前路鋼板內(nèi)固定骸骼關(guān)節(jié)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：可以避免經(jīng)后路所引起的皮膚壞死等并發(fā)癥，并能降低感染發(fā)生率可在同一手術(shù)體位、一個(gè)手術(shù)視野同時(shí)完成骨盆前、后環(huán)固定，

可分離出足夠空間放置2塊重建鋼板確保固定牢靠；前路固定骼骼關(guān)節(jié)，只需推開骼骨內(nèi)板附著的肌肉即可暴露骼骼關(guān)節(jié)，在直視下完成復(fù)位固定，可以清楚地看到和保護(hù)毗鄰的神經(jīng)血管，最大限度地減少了醫(yī)源性損傷；前方入路避免了骼骼關(guān)節(jié)后方韌帶等軟組織進(jìn)一步損傷。缺點(diǎn)是：手術(shù)本身創(chuàng)傷大，出血多。

固定骸骼關(guān)節(jié)時(shí)須注意3個(gè)重要環(huán)節(jié)，即確定復(fù)位標(biāo)志力爭解剖復(fù)位、固定的牢靠性及避免神經(jīng)血管損傷?？傊?，對(duì)骨盆骨折的內(nèi)固定復(fù)位的要求就是要糾正半骨盆旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖完整性。

2，骨盆前后環(huán)的聯(lián)合內(nèi)固定

骨盆生物力學(xué)研究顯示，前后環(huán)同時(shí)固定時(shí)，其強(qiáng)度明顯高于單純后環(huán)固定。因骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，當(dāng)單純固定后環(huán)時(shí)，骨盆結(jié)構(gòu)呈幾何可變體系，受力時(shí)不能維持原有結(jié)構(gòu)和形態(tài)，因而穩(wěn)定性差；當(dāng)前后環(huán)同時(shí)固定時(shí).骨盆形成了閉合環(huán)形結(jié)構(gòu)，呈幾何不變體系.抗變形維持原來結(jié)構(gòu)的能力明顯增強(qiáng)。因此，在患者在條件許可情況下，建議行前后環(huán)聯(lián)合固定是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的最佳方案。

四、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)

骨盆骨折術(shù)后并發(fā)癥，主要包括：異位骨化，多見于骨質(zhì)大量切除和軟組織廣泛剝離之后，直接外側(cè)入路異位骨化發(fā)生率略高；骸關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者出現(xiàn)下腰痛和步態(tài)改變。由于注重手術(shù)操作及提高復(fù)位質(zhì)量，其發(fā)生率有所下降；下肢深靜脈血栓形成（DVT）是髓部手術(shù)常見的并發(fā)癥，密切觀察患肢皮膚的顏色、溫度、活動(dòng)、腫脹、疼痛等情況。

術(shù)后應(yīng)及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)及血?dú)夥治觯鶕?jù)檢查結(jié)果及時(shí)輸血、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。術(shù)后早期應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉的靜力性收縮鍛煉，鼓勵(lì)病人多翻身，改善局部血運(yùn)。功能鍛煉對(duì)患者術(shù)后功能順利恢復(fù)至關(guān)重要，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者加強(qiáng)下肢功能鍛煉，主動(dòng)和被動(dòng)組合，循序漸進(jìn)，持之以恒，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

結(jié)語

隨著對(duì)骨盆生物力學(xué)的深入研究，新材料、新方法的不斷出現(xiàn)，對(duì)骨盆骨折穩(wěn)定性將會(huì)有更加深入和清晰的認(rèn)識(shí)，可以預(yù)見，骨盆骨折的治療將日趨完善、規(guī)范和簡單。

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