品管圈在提高護(hù)理電子病歷完整性中的應(yīng)用

魏秋瑾

【摘要】 針對護(hù)理電子病歷的書寫問題于2014 年5月到10月開展了以“提高護(hù)理電子病歷完整性”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了良好的成績?；顒?dòng)中將護(hù)理電子病歷改進(jìn)前與改進(jìn)后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，通過全科護(hù)理品管圈的活動(dòng)，護(hù)理電子病歷的缺陷明顯低于活動(dòng)前，達(dá)到了提高護(hù)理電子病歷完整性的目的。

【關(guān)鍵詞】 品管圈活動(dòng)；電子病歷；完整性

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0108-02

品管圈活動(dòng)（QCC）是以全體人員參與的方式，持續(xù)不斷地推行管理及改善自身的工作場所，提高護(hù)理質(zhì)量的工作方法，從尊重人性出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使員工自動(dòng)自發(fā)地參與管理活動(dòng)，在工作中獲得滿足感與成就感【1】。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理病歷是病歷的組成部分，是觀察患者和為患者解決問題的真實(shí)記錄，是判定責(zé)任的重要依據(jù)。護(hù)理病歷作為具有法律效力的文件之一，要求高質(zhì)量完成【2】。全面、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映了護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是對護(hù)士自身的一種保護(hù)。臨床上，確實(shí)存在護(hù)理病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象。我科于2014年4—10月開展了以“提高提高護(hù)理電子病歷完整性”為課題的品質(zhì)圈活動(dòng)，取得了良好的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1一般資料

品管圈組成全圈共有副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士2名，學(xué)歷本科4名，?？?名，中位年齡30.6歲。設(shè)品管圈圈長1名，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃與組織，護(hù)士長為輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)進(jìn)度的把握并進(jìn)行指導(dǎo)。資料收集員4名，負(fù)責(zé)對活動(dòng)資料及數(shù)據(jù)的收集。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)員2名，負(fù)責(zé)對所收集的收據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并制作各種圖表。文檔管理人員1名，負(fù)責(zé)記錄圈會(huì)記錄及各種資料的整理。將活動(dòng)內(nèi)容上報(bào)護(hù)理部，內(nèi)容通過后，護(hù)理部統(tǒng)一對各科圈長和輔導(dǎo)員進(jìn)行培訓(xùn)，再對全體圈員進(jìn)行培訓(xùn)。

2品管圈活動(dòng)方法

2.1確定主題

召開品管圈圈員會(huì)議，圈員針對本科室存在的問題，各自提出待選主題，通過腦力激蕩法，圈全體成員從問題的緊迫性、上級重視程度、可行性、預(yù)期效果及圈能力等方面分別用5分、3分、1分3個(gè)等級打分，總分最高者為本次要解決的活動(dòng)主題。本科室最終確定主題為“提高提高護(hù)理電子病歷完整性”，并填寫申報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部審批，通過后立即展開品管圈活動(dòng)。

2.2現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析

2014年5月至6月，對電子病歷進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，選4名圈員輪流擔(dān)任病歷質(zhì)控員，抽查100份出院病歷，查出護(hù)理病歷書寫不完整的問題376項(xiàng)，用柏拉圖排列出主次項(xiàng)目，顯示電子病歷不完整最多見的問題是疼痛評分不準(zhǔn)確，其次為護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容不規(guī)范，體溫單體重漏填等，組織討論，從人、事及物三方面用魚骨圖說明護(hù)理電子病歷錄入完整性不高的原因。

2.3制定對策與對策實(shí)施

利用每月科務(wù)會(huì)、每天晨會(huì)和圈會(huì)間，組織圈員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及護(hù)理核心度，強(qiáng)化病歷錄入的法律意識；對護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心管理，加強(qiáng)法制觀念的教育，求每位護(hù)士加強(qiáng)?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理理論知識的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積，以提高護(hù)士綜合素質(zhì)【3】；組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員對患者疼痛評估的準(zhǔn)確性；針對電子病存在問題討論切實(shí)可行的整改措施；圈員進(jìn)行護(hù)理病歷錄入的培訓(xùn)，定期織學(xué)習(xí)理論知識，以提高臨床實(shí)踐經(jīng)，定期進(jìn)行考核，要求人人合格。加強(qiáng)和完善責(zé)任組長、護(hù)士長、病歷質(zhì)員三級檢查制度。責(zé)任組長每天檢查護(hù)理病歷錄入的完整性，護(hù)士長每月不期抽查30份出院病歷，發(fā)現(xiàn)題及時(shí)反饋給圈員，病歷質(zhì)控員每周將查出的病歷問題在科室質(zhì)量管理登記本上進(jìn)行記錄，圈長每月在圈會(huì)上分析原，提出整改措施，并組織整改措施的實(shí)施。

2.4效果檢驗(yàn)

對改進(jìn)后護(hù)理電子病歷，仍以改進(jìn)前依據(jù)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，分別統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理電子病歷合格病歷、缺陷病歷的發(fā)生率，比較兩組護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。

3結(jié)果

2014年9月，品管圈小組成員隨機(jī)抽查活動(dòng)后腫瘤二區(qū)科歸檔護(hù)理病歷100份，結(jié)果顯示，護(hù)理電子病歷書寫缺陷由原來的376 處下降至70處；活動(dòng)后，護(hù)士對護(hù)理病歷規(guī)

范書寫掌握程度明顯高于活動(dòng)前，護(hù)理病歷書寫缺陷數(shù)也較活動(dòng)前明顯下降。

4 討論

護(hù)理病歷是醫(yī)療文件的組成部分，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)重要的舉證資料，臨床護(hù)士必須高度重視護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，在記錄中，應(yīng)遵循三個(gè)隨時(shí)、三個(gè)重點(diǎn)、三個(gè)不能有，即有問題隨時(shí)記，病情變化隨時(shí)記，特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記；重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，重點(diǎn)記錄護(hù)理行為，重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)做過的事情；主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有【4】。最大限度地減少護(hù)理病歷書寫缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛。通過本小組活動(dòng)，筆者認(rèn)為，讓護(hù)士直接參加質(zhì)量管理活動(dòng)，可提高護(hù)士的法律意識，增強(qiáng)對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的責(zé)任感，能不斷地提升護(hù)士的護(hù)理病歷書寫水平，減少醫(yī)療糾紛。同時(shí)，開展品管圈活動(dòng)具有如下優(yōu)勢：充分體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)精神，提高了全體護(hù)士的凝聚力和向心力，增強(qiáng)了護(hù)士的工作成就感，激發(fā)了大家的積極性和創(chuàng)造力。在活動(dòng)中，使護(hù)士認(rèn)識到自身的不足，通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高了護(hù)士的法律意識、質(zhì)量意識和參與意識，樹立起主人翁的精神。使原來領(lǐng)導(dǎo)要求我學(xué)，要求我做，變成了我主動(dòng)要學(xué)，主動(dòng)要做，也改變了被動(dòng)受查的局面。護(hù)士開展品管圈小組活動(dòng)，能解決護(hù)理工作中存在的問題，提高護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]李旺君，壬利香.“品管圈”活動(dòng)在護(hù)士長夜查房中的應(yīng)用與效果【J】.護(hù)理管理雜志，2007，7（5）：55.56.

[2]衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例.北京：中國法制出版社，2002.75

[3]鄢雨英，林莉莉，鄭佳音.品管圈活動(dòng)對提高護(hù)理病歷書寫完整性的效果觀察【J】.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（7）：624.627.

[4]李平.護(hù)理記錄書寫探討.護(hù)理實(shí)踐與研究，2005 2（3）：40