蘇州地區(qū)2013～2014年兒童哮喘急性發(fā)作誘因分析

靳丹丹等

【摘要】 目的 分析蘇州地區(qū)近兩年兒童哮喘急性發(fā)作的誘因，為哮喘急性發(fā)作的防治提供參考。

方法 回顧性分析2013年1月至2014年12月因哮喘急性發(fā)作入住呼吸科的198例患兒的臨床資料，從年齡分布、性別差異、發(fā)病季節(jié)、病原分布四方面進(jìn)行臨床病因分析。采用無菌負(fù)壓吸引法采集其新鮮痰液，直接免疫熒光法檢測7種常見病毒抗原，用RTPCR方法檢測人類偏肺病毒（hMPV）、人類鼻病毒（hRV），實時PCR方法檢測人類博卡病毒 （hBoV）、肺炎衣原體（CP）、肺炎支原體（MP），細(xì)菌培養(yǎng)檢測細(xì)菌，ELISA法檢測血清肺炎支原體。

結(jié)果 兒童哮喘急性發(fā)作全年均有發(fā)病，秋季為高發(fā)季節(jié)，秋季住院人數(shù)占全年的44.95%；198例住院患兒中，2013年男孩為68例，女孩為36例，2014年男孩為59例，女孩為35例，近兩年男孩住院人數(shù)均多于女孩。172例檢測到呼吸道病原，其中肺炎支原體感染率最高，陽性104例，占52.53%，呈全年散發(fā)；50例檢測到病毒感染，占25.25%，以鼻病毒感染人數(shù)最多，共30例，不同季節(jié)鼻病毒感染例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.905，P=0.019），春季鼻病毒感染病例數(shù)較多，但不同季節(jié)病毒感染總例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.292，P=0.063）；69例存在細(xì)菌感染，其中54例合并鼻竇炎、扁桃體炎或肺炎，細(xì)菌感染全年散發(fā)。在5歲以上、5歲以下兩個年齡組中，肺炎支原體、鼻病毒、細(xì)菌、博卡病毒的感染人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），呼吸道合胞病毒感染人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.087，P=0.014），感染合胞病毒的患兒年齡偏小。

結(jié)論 肺炎支原體感染是蘇州地區(qū)近兩年兒童哮喘急性發(fā)作的主要誘因，其次是病毒感染，秋季是發(fā)病高峰。

【關(guān)鍵詞】 兒童；哮喘急性發(fā)作；誘因

中圖分類號：R725.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.016

兒童哮喘是一種氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，而各種病原的呼吸道感染則是觸發(fā)哮喘發(fā)作的危險因素，為探討呼吸道病毒、支原體、細(xì)菌感染等對哮喘急性發(fā)作的影響及哮喘發(fā)作在不同年齡、性別、季節(jié)的差異，回顧性分析本地區(qū)近兩年來198例哮喘急性發(fā)作住院患兒的臨床資料，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2013年1月～2014年12月在我院呼吸科住院治療的198例哮喘急性發(fā)作患兒的臨床資料，男127例，女71例，年齡均3歲以上，分5歲及5歲以上、5歲以下兩個年齡組。入選患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會制定的兒童支氣管哮喘防治常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集

收集198例哮喘急性發(fā)作住院患兒的年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、7種常見呼吸道病毒檢測以及人類偏肺病毒（hMPV）、人類博卡病毒（hBoV）、人類鼻病毒（hRV）、肺炎衣原體（CP）、肺炎支原體（MP）檢測結(jié)果等資料。

1.2.2 標(biāo)本采集

入院24 h內(nèi)采用無菌負(fù)壓抽取痰液法將塑料導(dǎo)管經(jīng)患兒鼻腔插入7～8 cm達(dá)到咽部以下，誘導(dǎo)吸取1～2 ml分泌物。分為3份用于7種常見呼吸道病毒及hMPV、hBoV、hRV的檢測。采靜脈血 2 ml離心制備得血清，置于-20℃冰箱保存待檢。

1.2.3 常見呼吸道病毒的檢測

采用直接免疫熒光法檢測呼吸道7種常見病毒：呼吸道合胞病毒（RSV），腺病毒（ADV），流感病毒A、B型（IVA和IVB），副流感病毒1、2、3型（PinfⅠ～Ⅲ）。RTPCR檢測hMPV、hRV基因。實時PCR檢測hBoV、CP、MP基因。用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測肺炎支原體抗體，單份血清結(jié)果判定：IgM>13 U/ml或IgM>13 U/L和IgG>10 U/ml表示急性感染；雙份血清結(jié)果判定：第二份血清IgG和（或）IgM增高4倍或以上則為急性感染[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，兩組間比較采用四格表法，有理論頻數(shù)低于5者，進(jìn)行連續(xù)性校正，多組間比較采用行×列表法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 時間分布

統(tǒng)計春季（3～5月），夏季（6～8月），秋季（9～11月），冬季（12月～次年2月）四個不同季節(jié)兒童哮喘急性發(fā)作住院病人數(shù)，春季39例，夏季47例，秋季89例，冬季23例，秋季兒童哮喘急性發(fā)作住院人數(shù)最多，占44.95%，秋季為發(fā)病高峰。見表1。

2.2 人群分布

198例病例中，5歲及5歲以上95例，5歲以下103例；男127例，女71例，男女的構(gòu)成比為1.79∶1；2013年住院人數(shù)中男孩為68例，女孩為36例，2014年住院人數(shù)中男孩為59例，女孩為35例，近兩年男孩住院人數(shù)均多于女孩。

2.3 病原分布

本組數(shù)據(jù)顯示哮喘急性發(fā)作期肺炎支原體感染率最高，陽性104例，陽性率達(dá)5253%。肺炎支原體在不同季節(jié)感染人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.675，P=0.129）。50例檢測到病毒感染，以鼻病毒感染人數(shù)最多，不同季節(jié)鼻病毒感染人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.905，P=0.019），春季鼻病毒感染病例數(shù)相對較多，但不同季節(jié)的病毒感染總?cè)藬?shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.292，P=0063）。存在細(xì)菌感染的共69例，陽性率達(dá)34.85%，其中合并鼻竇炎、扁桃體炎或肺炎的病例有54例，占78.26%。細(xì)菌感染全年散發(fā)，在不同季節(jié)的感染人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0533，P=0.912），其中以肺炎鏈球菌（37/198）、流感嗜血桿菌（21/198）感染率相對較高，分別為187%、10.6%，其次為卡他布蘭漢菌（7/198）、金黃色葡萄球菌（4/198）、莫拉菌（3/198）、凝固酶陰性葡萄球菌（2/198）、銅綠假單胞菌（1/198）、陰溝腸桿菌（1/198），少部分為病毒、支原體、細(xì)菌多重感染或多種細(xì)菌混合感染。見表1。在兩個年齡組中，肺炎支原體的感染人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.098，P=0.754）；鼻病毒的感染人數(shù)比較（χ2=0024，P=0.876）；博卡病毒的感染人數(shù)比較（χ2=1309，P=0.253）；細(xì)菌的感染人數(shù)比較（χ2=3323，P=0.068），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；呼吸道合胞病毒的感染人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6087，P=0.014），提示感染合胞病毒的患兒年齡偏小。見表2。

年齡病例數(shù)

病毒RSVIVBPinfⅢADVhRVhBoVMPCP細(xì)菌

3～5歲103901116553142

>5歲95111014151127

合計19810121306104269

3 討 論

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等） 和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患[1]。第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，哮喘發(fā)作最常見誘因為呼吸道感染和天氣變化（或接觸冷空氣），分別達(dá)879%（12 299例）和515%（7204例） [3]。2010年中山0～14歲兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查中，83.8%的患兒因呼吸道感染患上哮喘，341%的患兒有季節(jié)性過渡期間哮喘[4]。哮喘急性發(fā)作與呼吸道感染、環(huán)境因素密切相關(guān)。

本地區(qū)近兩年兒童哮喘急性發(fā)作期肺炎支原體感染率最高，提示肺炎支原體感染與哮喘急性發(fā)作有密切關(guān)系。有文獻(xiàn)報道，肺炎支原體肺炎患兒血清IgE、IL4、IL6和IL10水平在急性期明顯高于恢復(fù)期；有過敏體質(zhì)的肺炎支原體肺炎患兒有更高的血清IgE水平和IL4 /INFγ比率，最終繼發(fā)哮喘的兒童血清IgE和嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白進(jìn)一步升高[5]。近年，肺炎支原體感染與哮喘之間的關(guān)系越來越受到關(guān)注，韓國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)感染難治性肺炎支原體的兒童更多地患重癥肺炎，因有特應(yīng)性敏感特質(zhì)和哮喘史的患兒需激素治療，特應(yīng)性敏感特質(zhì)和哮喘史可能是感染難治性支原體的危險因素[6]。呼吸道感染誘發(fā)哮喘發(fā)作時，需行鼻咽部分泌物病原學(xué)檢測，如果存在肺炎支原體感染，需聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。在無條件行病原檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若常規(guī)抗炎平喘治療療效不佳，可考慮聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。

本地區(qū)近兩年感染誘發(fā)的哮喘發(fā)作期病毒感染率排在第二順位，已知可誘發(fā)兒童哮喘發(fā)作的呼吸道病毒常見有鼻病毒（RV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒等，以RV和RSV感染報道最多。Darveaux Jl指出感染在哮喘中的作用是多樣的，可能會加劇哮喘或誘發(fā)最初的哮喘發(fā)作，越來越多的證據(jù)指出這兩個作用與特定的病毒有關(guān)，即hRv和RSV，為哮喘首次發(fā)作最可能的元兇之一[7]。有文獻(xiàn)報道，RV是引起患兒急性毛細(xì)支氣管炎住院治療的病因，僅次于RSV；超過一半的這些孩子反復(fù)喘息，大多是在6歲之前消失；近一半患兒在第五年隨訪時被診斷為哮喘[8]。

日本學(xué)者Ikeda等研究發(fā)現(xiàn)在伴有鼻后滴漏綜合征的哮喘人群中，鼻腔分泌物培養(yǎng)陽性與肺功能的下降及哮喘病情的加重有關(guān)，認(rèn)為細(xì)菌感染參與哮喘的發(fā)病并導(dǎo)致病情的加重，同時鼻竇炎的加重伴隨哮喘病情的惡化[9]。馬香等人[10]通過整理近年來各國研究者的研究資料，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染不但參與哮喘的發(fā)病，而且還會導(dǎo)致病情加重。其機(jī)制是促進(jìn)lgE的合成，增加組胺和多種炎癥因子的釋放從而導(dǎo)致氣道炎癥；既有哮喘發(fā)作，又有細(xì)菌感染的鼻竇炎、扁桃體炎、肺炎等兒童，除了抗炎平喘治療外，需予適當(dāng)?shù)目股刂委?。因此，雖然抗生素治療不是哮喘治療的常規(guī)方案，但在有細(xì)菌感染的證據(jù)下針對性應(yīng)用抗生素可以起到良好的治療作用 。

本資料兒童哮喘急性發(fā)作男孩多于女孩，可能因男孩比女孩通常更為活潑，活動范圍相對較廣，接觸致敏原或感染源概率更高，易誘發(fā)哮喘發(fā)作。另外，考慮與男孩比女孩哮喘患病率高有一定關(guān)系。第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，男性兒童哮喘患病率為351%，女性兒童患病率為229%，男性顯著高于女性（1.5∶1，χ2=608.7，P<001）；在不同年齡階段，男性兒童患病率均顯著高于女性兒童（P<0.01） [3]。在5歲以上、3～5歲兩個年齡組哮喘急性發(fā)作住院人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。從時間分布看，哮喘急性發(fā)作全年發(fā)病，秋季哮喘急性發(fā)作住院病人數(shù)最多。與文獻(xiàn)報道一致，Teach SJ等分析了400例城市內(nèi)兒童哮喘急性發(fā)作的季節(jié)性危險因素，結(jié)果在觀察期間375%的參與者發(fā)生哮喘急性發(fā)作，在秋季發(fā)作最常見（28.8%）[11]。考慮從夏季邁入秋季，空氣變冷、干燥，易引發(fā)呼吸道感染，誘發(fā)哮喘發(fā)作，同時秋季適逢蘇州桂花盛開，花粉可誘發(fā)特異質(zhì)哮喘兒童哮喘急性發(fā)作。

因此，日常生活中需避免各年齡段的哮喘患兒呼吸道感染，以免誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，治療兒童哮喘急性發(fā)作時需同時治療病毒、肺炎支原體、細(xì)菌等感染，尤其肺炎支原體感染不容忽視，有條件的需行多病原檢測，指導(dǎo)臨床治療。在哮喘發(fā)作高發(fā)季節(jié)到來前可口服抗過敏藥物或予吸入藥物加量，適當(dāng)增減衣物，避免到空氣流通差、人流量大的公共場所，遠(yuǎn)離花粉等致敏原。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）（附件：哮喘常用藥物及治療簡介）[J].中華兒科雜志，2004，42（2）：100106.

[2] 陳正榮，季 偉，王宇清，等.肺炎支原體致支氣管肺炎和大葉性肺炎患兒的臨床及實驗室檢查特征分析[J].臨床兒科雜志，2012，30（8）：744748.

[3] 全國兒科哮喘協(xié)作組，中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：729735.

[4] Huang J，Huang DM，Xiao XX，et al.[Epidemiological survey of asthma among children aged 0-14 years in 2010 in urban Zhongshan，China][J].[Article in Chinese]Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2015，17（2）：149154.

[5] Ye Q，Xu XJ，Shao WX，et al. Mycoplasma pneumoniae infection in children is a risk factor for developing allergic diseases[J].ScientificWorld Journal，2014，2014：986527.

[6] Shin JE，Cheon BR，Shim JW，et a1.Increased risk of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children with atopic sensitization and asthma[J].Korean J Pediatr，2014，57（6）：271277.

[7] Darveaux JI，Lemanske RF Jr.Infectionrelated asthma[J].J Allergy Clin Immunol Pract，2014，2（6）：658663.

[8] Teeratakulpisarn J，Pientong C，Ekalaksananan T，et al.Rhinovirus infection in children hospitalized with acute bronchiolitis and its impact on subsequent wheezing or asthma： a comparison of etiologies[J].Asian Pac J Allergy Immunol，2014，32（3）：226234.

[9] Ikeda K，Yokoi H，Kusunoki T，et al.Bacteriology of recurrent exacerbation of postoperative course in chronicrhinosinusitis in relation to asthma[J].Auris Nasus Larynx，2011，38（4）：469473.

[10] 馬 香，楊永弘.呼吸道細(xì)菌感染與哮喘關(guān)系的研究進(jìn)展[J].國際呼吸雜志，2012，32（20）：15871590.

[11] Teach SJ，Gergen PJ，Szefler SJ，et al.Seasonal risk factors for asthma exacerbations among innercity children[J].J Allergy Clin Immunol，2015，135（6）：14651473，e5.

（收稿日期：2015-04-22 修回日期：2015-08-27）

（編輯：梁明佩）