延安市社會醫(yī)療保險轉院就診制度分析

王曉軍

[摘要]轉院就診是參保患者的一項基本權利，但延安社會醫(yī)療保險轉院就診制度規(guī)定了審核、審批等嚴格的行權條件，極大地限制了參保患者享有這項權利。本文通過對延安社會醫(yī)療保險轉院就診制度存在的問題分析，提出取消轉院就診審核、審批等建議，以期促進延安社會醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

[關鍵詞]醫(yī)療保險；轉院就診；審批

[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082

為了規(guī)范參保者的轉院就診行為，堵塞轉院就診方面的制度漏洞，制止通過虛假轉院就診套取醫(yī)保資金，延安市政府于2001年制定了《延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉院就診管理辦法》（以下簡稱管理辦法）。隨后的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的就醫(yī)就診制度都規(guī)定轉院就診參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的轉院就診制度執(zhí)行。轉院就診制度對于維護參保者的就醫(yī)就診權利，規(guī)范轉院就診相關者的行為都具有十分重要的意義。

1延安市社會醫(yī)療保險轉院就診制度基本規(guī)定

11轉院就診的條件

管理辦法第四條規(guī)定，向外地轉院就診必須要同時符合三個條件。①限于本市醫(yī)療技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；②經(jīng)本市三級醫(yī)院多次檢查，專家會診仍未確診的疑難病癥；③接診醫(yī)院相關疾病的診療水平必須高于本市水平。

12轉院就診的審批程序

管理辦法第五條規(guī)定，需向外地轉院就診治療的參保患者，由本市就診的三級醫(yī)院主治醫(yī)師以上醫(yī)生填寫《延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險患者轉院就診申請表》，經(jīng)主治科室主任、主管院長審查同意，院醫(yī)保經(jīng)辦機構審核登記，患者所在單位同意后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。轉往省外醫(yī)院必須有省上定點醫(yī)院轉院證明或市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的審批手續(xù)。從審批之日到就醫(yī)一般不得超過七天，超過者應重新辦理審批手續(xù)。住院時間超過一個月者，要告知醫(yī)保經(jīng)辦機構。

13轉院就診的報銷規(guī)定

管理辦法第九條規(guī)定，轉往省內(nèi)醫(yī)院就診就醫(yī)的參保人員，個人先自付醫(yī)療費用總額的10%后，再按市內(nèi)三級醫(yī)院住院結算標準予以結算；轉往省外就診、就醫(yī)的，個人先自付醫(yī)療費用總額的15%后，再按市內(nèi)三級醫(yī)院住院結算標準予以結算。

管理辦法第七條規(guī)定，向外地轉診轉院的醫(yī)療費用，先由參保人員或其所在單位墊付，出院后憑外地轉院就診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷復印件、住院費用一日清單等資料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行結算報銷。以上資料未提供者或提供不全者，醫(yī)保經(jīng)辦機構不予報銷其醫(yī)療費用。

2延安市社會醫(yī)療保險轉院就診制度存在問題

21轉院就診制度的設計違反了不相容職務分離原則

延安市轉院就診制度設計的初衷是讓患者就近醫(yī)療，不要小病大治，從而節(jié)省醫(yī)療資源。但制度的實際運行情況與制度制定的初衷大相徑庭。其主要原因是制度設計違反了不相容職務分離原則，市內(nèi)三級醫(yī)院既是醫(yī)療救治主體，又是轉院審批主體。市內(nèi)三級醫(yī)院為了自身利益，有的在審批患者轉院申請時就是不同意患者的轉院就診申請，這時患者除非自費醫(yī)療費用，否則不能轉往異地治療。不管市內(nèi)醫(yī)院的服務水平和治療水平如何，患者只能選擇在市內(nèi)就醫(yī)治療，同樣不管市內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療服務水平多差，也不管市內(nèi)醫(yī)院的收費有多高，重復檢查有多嚴重，市內(nèi)的患者都跑不了。市內(nèi)醫(yī)院為了證明它有較高的醫(yī)療水平，具有診治各種疾病的能力，不斷購買先進的醫(yī)療設備，患者的醫(yī)療檢查越來越多，檢查費用越來越高，患者得到的服務越來越差、患者所承擔的醫(yī)療費用越來越多。醫(yī)院沒有提高服務、降低收費的壓力，參保患者沒有選擇就醫(yī)和監(jiān)督醫(yī)院的權利。

22轉院就診的審批流程設計不合理

轉院就診的審批流程太復雜、環(huán)節(jié)多、效率低，不利于參?；颊呔歪t(yī)權利的保護。轉院就診要經(jīng)過主治醫(yī)師、主治科室主任、醫(yī)院的主管院長、醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)辦機構、患者的單位和延安市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構等6個環(huán)節(jié)的審查、審核和審批。設置這些審核、審批環(huán)節(jié)的目的是加強對轉院就診的監(jiān)督檢查，避免患者與個別審核、審批環(huán)節(jié)人員相互勾結，隨意轉院就診。但監(jiān)督人員多并不等于監(jiān)督效果好，表面上由6個監(jiān)督人員對這一行為進行監(jiān)督，實際上這些監(jiān)督人員只是履行簽字程序，并不真正履行監(jiān)督職責。如果真的轉院就診出現(xiàn)問題，到時候6個監(jiān)督人員誰都不承擔責任，這就是我們現(xiàn)實生活中的法不責眾。

患者在申請轉院就診時首先通過主治醫(yī)師的簽字審核，然后逐級簽字審核，前面層級沒有簽字審核時，后面層級的審核人員是不予審核的?；颊邽榱四玫睫D院就診審批表，需要不斷地找相關人員簽字。在簽字過程中往往是今天主管院長在辦公室，但主治科室主任找不到人，科室主任沒簽字同意之前，主管院長是不會給患者簽字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院長又不在。等患者把全部簽字手續(xù)辦齊，至少需要花上幾天的時間，而且要跑很多腿，不僅辦事的效率低，而且會耽誤患者的治療。

轉院就診制度審批流程設計的理論依據(jù)是醫(yī)生比患者更清楚患者的情況是否需要轉院就診，所以賦予醫(yī)生和醫(yī)院的審核、審批權力。這樣設計的目的是限制不合理的轉院就診行為，但不合理的轉院就診行為并不會帶來不良的后果，它不會導致醫(yī)保資金的損失浪費，相反它會加強患者對醫(yī)院的監(jiān)督，促使醫(yī)院提高服務水平，降低收費水平，更好地吸引和留住患者就醫(yī)。所以設置6個環(huán)節(jié)的審核、審批并沒有必要，它只會增加患者的負擔，降低轉院就診工作的效率。

23轉院就診制度的權責設計不對等

管理辦法沒有涉及審核、審批人員的追責條款和患者監(jiān)督、申訴的權利保護條款，這就導致審核、審批人員只有權力沒有相應的責任，而患者只有被迫接受的責任卻沒有相應的權利。對于審核、審批人員來說失去了患者監(jiān)督和追責的約束，就會濫用手中的權力，滋生尋租、腐敗、傲慢等不良行為；對于患者來說失去了監(jiān)督、申訴的權利就無法保障自己應享有的轉院就診權利。

現(xiàn)實生活中審核、審批者把給予患者轉院就診的權利看成是一種照顧和恩賜。在他們看來患者享有的轉院就診權利是他們賜予的，他們同意患者轉院就診就是對患者的照顧，再加上他們本身工作就忙，對患者轉院就診審核、審批是他們的額外付出，他們沒有責任和義務拋開自己的本職工作，專心進行審核和審批。最終導致的結果是有權有勢的患者需要辦理轉院就診手續(xù)時只要打一個電話就可以搞定，普通患者需要辦理轉院就診手續(xù)時就要一次次地跑，一次次地求相關的審核、審批人員。

患者的轉院就診權利是通過履行繳納醫(yī)療保險費用責任而獲取的，而不是審核、審批人員照顧和恩賜的。患者履行了按時繳納醫(yī)療保險費用的責任就應當享有轉院就診的權利，如果患者的轉院就診權利得不到保障，就應當追究醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和相關審核、審批人員的責任。現(xiàn)實的情況是醫(yī)保經(jīng)辦機構和相關審核、審批人員把向患者支付轉院就診費用的責任當作權力來行使，而患者把自己應享有報銷轉院就診費用的權利看成是醫(yī)保經(jīng)辦機構和相關審核、審批人員對自己的照顧。

24轉院就診制度設計不夠完善，缺乏監(jiān)督檢查制度

任何制度的設計都應包含相應的監(jiān)督檢查條款以保障制度的貫徹落實，離開了監(jiān)督檢查條款的保障，制度就變成鎖在桌斗和貼在墻上的廢紙。管理辦法沒有涉及監(jiān)督檢查條款，導致管理辦法在執(zhí)行中遇到的很多問題無法及時解決。比如患者在辦理轉院就診手續(xù)過程遇到的刁難和不合理要求，患者沒有渠道去申訴，這種不合理的行為也得不到及時制止。長此以往，醫(yī)保經(jīng)辦機構和相關的審核、審批人員的工作行為就會變得很隨意，不夠規(guī)范，導致患者無所適從。

如果管理辦法中設計了監(jiān)督檢查條款，就會有專門的主體執(zhí)行監(jiān)督檢查的職責。在監(jiān)督檢查過程中就會發(fā)現(xiàn)管理辦法執(zhí)行中存在的問題，并不斷提出整改建議，同時也會對相關人員的工作行為進行監(jiān)督檢查，從而約束相關人員工作行為的隨意性，保護患者的轉院就診權利。

3完善延安市社會醫(yī)療保險轉院就診制度的建議

31逐步取消轉院就診審核、審批制度

轉院就診的核心制度是審核、審批制度，轉院就診中存在的一切問題都是由其所引起的，取消轉院就診的審核、審批制度，可以解決轉院就診中存在的大多數(shù)問題。

管理辦法規(guī)定的轉院就診審核、審批制度不夠科學合理、理論依據(jù)不夠充分。因為患者在就醫(yī)過程中對醫(yī)院醫(yī)療服務水平和專業(yè)勝任能力是最清楚的，他最清楚他所需要怎樣的醫(yī)療服務，醫(yī)院給他提供的是怎樣的醫(yī)療服務，他根據(jù)自己的分析判斷，做出的就醫(yī)選擇應該是最佳選擇。管理辦法的規(guī)定認為醫(yī)生比患者更專業(yè)，患者在選擇就醫(yī)醫(yī)院時比較盲目，醫(yī)生利用自己的專業(yè)知識可以幫助患者做出更好的就醫(yī)選擇。管理辦法的規(guī)定暗含一個前提條件，就是醫(yī)生和醫(yī)院能夠站在客觀、公正的立場上為患者做出選擇，但事實上醫(yī)生和醫(yī)院并不是站在客觀、公正的立場上為患者做出選擇的。醫(yī)生和醫(yī)院為了自身的經(jīng)濟利益會盡量阻止患者轉出自己所在的醫(yī)院，管理辦法中設計的醫(yī)生和醫(yī)院的審核、審批環(huán)節(jié)變成了阻止患者轉院就診的一道門檻。

另外，取消轉院就診的審核、審批制度，可以賦予患者更多的就醫(yī)選擇權，患者通過行使就醫(yī)選擇權給醫(yī)院增加競爭壓力。醫(yī)院要吸引和留住患者，就要不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，降低醫(yī)療服務成本。取消轉院就診的審核、審批制度，其實質(zhì)是取消地方保護主義，打破地方醫(yī)院的醫(yī)療壟斷供給，實現(xiàn)醫(yī)院之間的公平競爭，也有利于醫(yī)院之間的優(yōu)勝劣汰，更好地配置有限的醫(yī)療資源，提高全社會整體的醫(yī)療服務水平。

32適度調(diào)整外地轉院就診的報銷比例

取消轉院就診的審核、審批制度后，如果本地醫(yī)院的報銷比例與外地大城市醫(yī)院報銷比例完全相同時，患者都想選擇外地大醫(yī)院就診，畢竟大醫(yī)院的醫(yī)療水平要高于本地醫(yī)院的醫(yī)療水平。事實上對于一些常見病本地醫(yī)院是完全有能力進行醫(yī)治，患者沒有必要去外地的大醫(yī)院就醫(yī)，到外地醫(yī)院轉院就診容易形成小病大治，既增加患者的醫(yī)療負擔，也會造成外地大醫(yī)院的難以接納的醫(yī)療負擔。如何引導患者在本地就醫(yī)治療呢？就要通過適當降低外地醫(yī)院的報銷比例，增加患者的自費成本。患者在做出就醫(yī)選擇時就會考慮有無必要轉往外地大醫(yī)院就診，因為畢竟外地大醫(yī)院的報銷比例低，自費成本高。這樣既可以充分保障患者的就醫(yī)選擇權，還可以避免患者小病大治造成不必要的醫(yī)療資源的浪費。

轉院就診是參?；颊邞碛械囊豁椈緳嗬D院就診的審核、審批制度嚴重地限制了患者的這項權利。取消轉院就診的審核、審批制度正是響應黨和國家簡政放權號召，在具體工作中落實簡政放權，簡化辦事程序，提高工作效率，方便群眾的一項制度改革。

參考文獻：

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[2]延安市人民政府延安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案[Z].1999