3例PCI術后發(fā)生支架內(nèi)血栓患者原因分析與護理

徐蓉

【中圖分類號】R364.1+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0154-01

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI）是血運重建安全有效的方法之一，它能降低經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（ percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）術后再狹窄、急性閉塞等。但支架內(nèi)血栓（stent thrombosis，sT）是PCI術少見而嚴重的并發(fā)癥之一，可引起嚴重的心臟事件，文獻報道支架內(nèi)血栓發(fā)生率1-3%【1】，死亡率高達20-25%【2】。現(xiàn)總結我院2013年1-12月支架內(nèi)血栓發(fā)生情況并分析如下。

1.一般資料2013年1-12月，我院共完成PCI術350例，其中男性208例，女性142例，年齡42～75歲，發(fā)生支架內(nèi)血栓3例，其中1例患者為亞急性支架內(nèi)血栓，2例患者為晚期支架內(nèi)血栓。3例均合并高血壓病，合并糖尿病1例，高脂血癥2例，吸煙2例。術后2例患者雙聯(lián)抗血小板治療12個月，1例患者服用雙聯(lián)血小板僅5個月后停止。3例患者均出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)疼痛伴大汗，做冠狀動脈造影顯示支架部位血栓形成，后經(jīng)血栓抽吸術后癥狀消失，TIMI達到3級，康復出院。

2.支架內(nèi)血栓形成的診斷標準 2007年由美國和歐洲學者組成的學術研究聯(lián)盟提出了ST的定義及時相分期【3】，將ST分為明確的（definite）、很可能的（probable）和可能的（possible）3類。臨床上根據(jù)支架植入術后至血栓發(fā)生的時間分為4類：于支架術后24h內(nèi)發(fā)生的ST稱為急性支架血栓形成；于支架術后1-30d內(nèi)發(fā)生的ST稱作亞急性支架血栓形成；前述2種血栓形成也統(tǒng)稱為早期血栓形成。發(fā)生在術后30d-1年的血栓形成稱為晚期血栓形成；在1年后發(fā)生的血栓形成稱為極晚期血栓形成。

3.臨床表現(xiàn) 胸悶、胸痛、心悸，心絞痛復發(fā)伴有心電圖示 ST-T改變；全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快；胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關；心律失常：以室性心律失常為多，可伴乏力、頭暈、暈厥；低血壓和休克：疼痛期血壓下降常見，但疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmhg，反應遲鈍，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿量減少，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)，主要是心源性，主要是心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，為梗死后心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，表現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁，嚴重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)；體循環(huán)栓塞：2/3的體循環(huán)栓塞為腦動脈栓塞，其余依次為外周動脈和內(nèi)臟動脈栓塞。

4. 原因分析

4.1 患者因素 病變高危如左主干病變、多支病變、分叉病變、支架內(nèi)再狹窄；疾病高危、危險因素多如急性冠狀動脈合征、陳舊心肌梗、合并糖尿病、高齡、吸煙等。

4.2 病變形態(tài) 研究顯示長病變、偏心病變、嚴重狹窄病變、潰瘍病變及含血栓病變支架術后的支架血栓發(fā)生率較高，另外，小血管（<2.5mm）支架術的支架血栓發(fā)生率相對較高。因此，在對小血管病變施行支架術前應充分考慮可能的風險，如支架血栓形成、急性閉塞和造影結果不理想等。血管內(nèi)超聲（IVUS）顯示支架血栓主要發(fā)生在無回聲或低鈣且富含脂質和細胞成分的斑塊。

4.3 手術因素 手術操作不當，PCI術中支架釋放后擴張不充分、支架貼壁不良及明顯殘余狹窄都是造成支架內(nèi)血栓形成的常見原因；另外還有置入多個冠脈支架；支架置入術后管腔形態(tài)不滿意等。

4.4 抗血小板治療中斷 新近研究發(fā)現(xiàn)抗血小板治療中斷是支架內(nèi)血栓形成的最主要的原因【4】。因此，支架術后雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月，過早中斷抗血小板治療，增加支架血栓風險。本研究中1例患者服用雙聯(lián)血小板僅5個月后停止。

5. 護理

5.1 嚴密觀察患者病情變化，給予心電血壓血氧監(jiān)護，低流量吸氧。持續(xù)低血壓狀態(tài)或休克、缺血性心肌病、心力衰竭、及腎功能衰竭和血液系統(tǒng)疾患等患者具有發(fā)生支架內(nèi)血栓的傾向，應該引起高度重視。如果發(fā)生支架內(nèi)血栓事件，應盡早行冠脈造影及介入治療，抽吸血栓，挽救患者的生命，爭取恢復TIMI血流。積極協(xié)助醫(yī)師做好術前準備，勤詢問患者有無胸悶、心前區(qū)疼痛等不適主訴。術后及時復查心肌酶及凝血功能、心電圖等。

5.2 嚴格準確執(zhí)行醫(yī)囑，按醫(yī)囑準確給予抗凝藥物，觀察抗凝藥物的效果及不良反應，經(jīng)靜脈給藥要保證輸液通暢，尤其是每小時進入較少的強效抗凝藥（替羅非班），經(jīng)口服給藥應做到服藥到口。有效抗凝指標是：術后24h PT要達到并維持在24s?？鼓幬锸褂脮r注意觀察患者有無鼻出血、牙齦出血、皮下出血點、嘔吐物為深咖啡色或者血性、黑便等，一旦出現(xiàn)，應及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑準確改變劑量，必要時停藥。準確記錄24h出入液量。嚴密觀察出入是否平衡。

綜上所述，支架內(nèi)血栓形成后極易發(fā)生心肌梗死或嚴重心肌缺血，導致嚴重的心臟事件，因此早期發(fā)現(xiàn)和早期確診極為重要。護理人員應對PCI術后患者加強觀察，定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，應爭分奪秒搶救，提高患者的存活率。

參考文獻

[1] 郭志福，鄭興，秦永文.藥物洗脫支架內(nèi)血栓形成研究進展[J].介入放射學雜志，2007，16（8）：568—570.

[2] 張燕，任藝虹，周超飛，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成的危險因素分析[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（1）：17—20.

[3] Gutlip DE，Windecker S，Mehran R，et al.Clinical end points in coronary stent trials： a case for standardized definition[J].Circulation，2007，115：2344—2351.

[4] D'Ascenzo F，Bollati M，Clementi F，et al.Incidence and predictors of coronary stent thrombosis： Evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies，221，066 patients，and 4276 thromboses[J].Int J Cardiol，2012，167（2）：575-584.