淺談腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥的防治

肖廷柱

摘要：對(duì)于腹部手術(shù)患者來說，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是比較高的，并發(fā)癥狀也比較多，其中疼痛、切口感染、肺不張、肺炎等較常見；腹膜炎、腹腔膿腫、靜脈血栓、切口裂開等對(duì)患者的康復(fù)影響頗大；休克、血凝障礙、急性胃擴(kuò)張、急性胰腺炎可直接影響患者的生命安全。因此，進(jìn)行腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥防治措施研究是十分必要的。

關(guān)鍵詞：腹部手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；防治

【中圖分類號(hào)】R61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0151-02

腹部手術(shù)是外科中施行次數(shù)最多的手術(shù)。本文重點(diǎn)論述腹部手術(shù)后可能發(fā)生的共同性的部分并發(fā)癥，對(duì)腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥防治措施進(jìn)行深入探析。

1 疼痛

術(shù)后麻醉作用一旦消失，手術(shù)部位開始出現(xiàn)疼痛，任何微小的動(dòng)作都可使其加重。急性發(fā)作的疼痛常提示組織有潛在損傷的存在。在運(yùn)用止痛藥物前要仔細(xì)查體，防止掩蓋其他癥狀，一般在術(shù)后48h內(nèi)，可給予鹽酸曲馬多或度冷丁50～100mg，肌肉注射，疼痛持續(xù)者，必要時(shí)4～6h后可重復(fù)1次。

患者自控鎮(zhèn)痛是患者根據(jù)疼痛的程度自己給予藥物，具有用藥方便、及時(shí)、個(gè)性化、鎮(zhèn)痛效果確實(shí)、副作用小、符合患者心理等優(yōu)點(diǎn)，是目前常用的鎮(zhèn)痛方法。PCA的給藥模式有：（1）單純PCA：患者完全自控，感覺疼痛時(shí)或活動(dòng)引起疼痛前自行按壓給藥鍵；（2）持續(xù)給藥+PCA：持續(xù)輸注一定的背景劑量，維持一定的鎮(zhèn)痛程度，患者感覺疼痛時(shí)或活動(dòng)引起疼痛前自行按壓給藥鍵；（3）負(fù)荷劑量+持續(xù)給藥+PCA：先由醫(yī)務(wù)人員給一個(gè)負(fù)荷劑量，再持續(xù)輸注一定的背景劑量，患者感覺疼痛時(shí)或活動(dòng)引起疼痛前自行按壓給藥鍵。

2 術(shù)后出血

2.1 腹腔內(nèi)出血 原因是血管結(jié)扎不夠確切或腹腔內(nèi)有感染或吻合口瘺，使裸露的血管受腐蝕而出血。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者有失血的臨床表現(xiàn)，腹腔引流管又有較多的新鮮血引出即可確診。非手術(shù)治療多難奏效，多數(shù)應(yīng)立即再手術(shù)止血[1]。

2.2 消化道出血 正常情況下上消化道手術(shù)后可有少量出血，一般24h不超過300ml。24h的出血多為手術(shù)造成，如結(jié)扎線過松、連續(xù)縫合針距過大、縫合處黏膜撕裂等；術(shù)后4～6天的出血多為吻合口處黏膜壞死脫落；若出血發(fā)生在術(shù)后10～20天，多為縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管所致。

3 靜脈血栓及柿栓塞

腹部手術(shù)術(shù)后，由于臥床、肥胖、年齡、慢性心功能不全、妊娠等因素可增加血栓栓塞的危險(xiǎn)。淺靜脈血栓常有紅、腫、熱、痛等淺靜脈炎的表現(xiàn)，多因輸入有刺激性的藥物如氯化鉀或輸液時(shí)間過長所致。淺靜脈血栓雖很少脫落，但其可向深靜脈蔓延，引起深靜脈血栓。深靜脈血栓多發(fā)生于小腿三頭肌部及大腿。小腿后方及足底壓痛檢查、靜脈造影及超聲檢查等有助于診斷[2]。積極的預(yù)防是降低發(fā)病率及死亡率最重要的因素，常用的方法是每日活動(dòng)下肢，減少腓腸肌及大腿肌的壓迫。預(yù)防靜脈血栓的常用藥物：肝素、阿司匹林、右旋糖酐。深靜脈血栓的診斷一旦確定，應(yīng)立即采用尿激酶或肝素療法；對(duì)大腿部的栓塞，主張積極手術(shù)治療。術(shù)后患者如突然出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、心率加快時(shí)，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞的可能。對(duì)查體可疑肺動(dòng)脈栓塞者，應(yīng)盡早行肝素療法。治療包括：吸氧、解痙藥物、鎮(zhèn)痛及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等。

4 切口感染的預(yù)防和治療

4.1 引起切口感染的因素 局部因素：術(shù)后切口引流不暢，血腫形成；局部感染；切口內(nèi)遺留死腔；組織缺損或腫脹致切口在高張力下縫合后裂開等。全身因素：如感染、癤腫、齲齒等作為感染灶，在手術(shù)創(chuàng)傷后，身體抵抗力下降的情況下，發(fā)生血源性感染。

4.2 預(yù)防感染的措施 術(shù)前將原有的感染灶治愈；改善機(jī)體營養(yǎng)狀況；局部清潔備皮，避免損傷皮膚；手術(shù)中要求無創(chuàng)性操作，盡量用銳性操作，縮短暴露時(shí)間，不留死腔，徹底止血；保護(hù)組織血運(yùn)，無張力縫合切口；術(shù)后切口引流48～72h，注意保持引流管通暢。

4.3 抗生素的使用 一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高等，可考慮使用抗生素治療，應(yīng)首選廣譜、高效及敏感的抗生素；在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給予全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液體，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的具體情況，采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性物排除。

5 腹壁切口裂開

切口裂開可分為腹壁各層全部裂開及部分裂開。腹壁切口裂開的原因：（1）年老體弱，營養(yǎng)不良；（2）縫合技術(shù)欠佳，傷口對(duì)合不好，縫合時(shí)腹膜撕裂等；（3）術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥，咳嗽頻繁使腹內(nèi)壓增加；（4）術(shù)后發(fā)生腹脹或腹腔有感染發(fā)生腸麻痹；（5）腹壁切口感染；（6）營養(yǎng)不良，影響愈合而裂開。處理原則：對(duì)較小的切口裂開，患者危重不能耐受手術(shù)者，可用無菌紗布覆蓋并用膠布拉攏、固定、外層加強(qiáng)包扎。傷口完全裂開并有腸管或網(wǎng)膜脫出者，需立即到手術(shù)室在良好的麻醉下進(jìn)行縫合，縫合時(shí)可用合金絲粗絲線進(jìn)行腹壁全層縫合[3]。

6 胃腸道并發(fā)癥及營養(yǎng)不良

糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者易發(fā)生術(shù)后腸梗阻；而有潰瘍病史、服用非甾醇類藥物及吸煙的患者，術(shù)后發(fā)生消化道出血的可能性大。在應(yīng)急反應(yīng)條件下，營養(yǎng)方面的要求明顯增加，胃腸道營養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致小腸黏膜萎縮及菌群易位。對(duì)無法進(jìn)食的患者，應(yīng)進(jìn)行胃腸道外營養(yǎng)；對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷的患者，應(yīng)行空腸造瘺術(shù)，以補(bǔ)充早期的基礎(chǔ)營養(yǎng)。

7 肺炎

精神狀態(tài)差、仰臥位、胃腸功能低下的患者易發(fā)生吸入性肺炎，抬高床頭、使用抗酸藥物有助于避免吸入性肺炎的發(fā)生。一旦發(fā)生后，需靜滴有效的抗生素及有效的排痰。

8 腹腔膿腫

腹腔膿腫是急性腹膜炎局限化的結(jié)果，腹部創(chuàng)傷后發(fā)生腹腔內(nèi)感染比通常外科手術(shù)發(fā)生率高。常見感染的原因?yàn)椋海?）腹腔內(nèi)臟器破裂，污染腹腔；（2）手術(shù)時(shí)遺漏傷情，尤其胃后壁、賁門部、胰腺、十二指腸、升結(jié)腸和降結(jié)腸的固定部位，直腸損傷易漏診漏治；（3）腹腔內(nèi)遺留異物；（4）污染嚴(yán)重的腹腔未徹底清洗，術(shù)畢腹腔內(nèi)未放置引流或引流不暢。腹腔內(nèi)膿腫最多見的部位是盆腔、膈下和腸袢間，腹腔內(nèi)一旦形成膿腫，應(yīng)積極進(jìn)行膿腔引流。

9 腸瘺

外瘺是腹部創(chuàng)傷及腹部創(chuàng)傷術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。常見的原因有：（1）首次剖腹探查時(shí)將腸破裂漏診或處理不當(dāng)；（2）胃腸縫合技術(shù)欠佳；（3）腹腔內(nèi)有嚴(yán)重感染或異物存留；（4）腹腔引流物位置不合適，使腸壁受壓發(fā)生壞死穿孔，胃腸吻合口愈合不良。表現(xiàn)：有腸液、氣體或食物從創(chuàng)口排出，或從創(chuàng)面直接觀察到破裂的腸管，外翻的腸黏膜，是腸瘺的主要臨床表現(xiàn)。及時(shí)去除流出的腸液，以減輕對(duì)瘺口周圍組織的腐蝕作用，使炎癥迅速消退，瘺口可以逐漸愈合。

10 腹壁切口疝

腹壁切口疝的診斷較易，在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，如患者情況許可，應(yīng)以手術(shù)治療為主，手術(shù)原則包括：（1）切除切口瘢痕；（2）顯露疝環(huán)后，沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織；（3）回納疝內(nèi)容物后，松解切口下方的粘連，在無張力的條件下拉攏疝環(huán)邊緣，逐層縫合健康的腹壁組織。

11 粘連性腸梗阻

粘連性腸梗阻主要表現(xiàn)為機(jī)械性腸梗阻，手術(shù)后近期發(fā)生的粘連性腸梗阻應(yīng)與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期相鑒別，后者多見于術(shù)后3 ～ 4天。多采用非手術(shù)治療；粘連性腸梗阻僅在下列情況時(shí)考慮手術(shù)治療：（1）經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至加重；（2）疑為絞窄性腸梗阻；（3）反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻。手術(shù)方式的選擇：粘連帶或小片粘連可行簡單的粘連松解術(shù)；廣泛粘連不易分離，且易損傷腸壁漿膜引起滲血或腸瘺，并再度引起粘連；對(duì)那些未引起梗阻的部分，不應(yīng)分離；必要時(shí)可采用小腸折疊排列術(shù)。如一團(tuán)腸袢緊密粘連無法分離，可行腸切除吻合術(shù)；若無法切除，可行腸短路手術(shù)。

12 褥瘡

易出現(xiàn)在高齡、重癥疾病及好發(fā)于長期臥床的患者中，好發(fā)部位為腰骶部、足跟、臀部等。褥瘡可以成為感染源，甚至危及生命。褥瘡按皮膚充血、破損和化膿三期分別治療。（1）若發(fā)現(xiàn)皮膚充血時(shí)，局部放置熱水袋或熱敷，并用手輕輕按摩，可外擦20%碘酊和75%酒精的混合液，以防止感染。（2）破損或化膿初期，宜選用魚石脂軟膏外搽、濕潤燒傷膏外敷，50%硫酸鎂溶液濕敷，可外加頻譜治療儀熱療。注意上軟膏時(shí)外搽要均勻，外敷藥膏應(yīng)緊貼患部，熱療時(shí)避免溫度過高，以免燙傷。（3）如發(fā)現(xiàn)有白色膿點(diǎn)，或擠壓從膿口處有膿液外溢，時(shí)機(jī)成熟時(shí)，應(yīng)切開引流，并用無菌紗條進(jìn)行填充，每日換藥，注意嚴(yán)格消毒?？煽诜?duì)金黃色葡萄球菌敏感藥物，膿凈時(shí)用生肌散蓋貼以生肌收口。（4）褥瘡發(fā)生疼痛時(shí)，用1%利多卡因加青霉素鈉80萬單位，做病灶周圍封閉，用前做青霉素藥敏試驗(yàn)。糖尿病患者應(yīng)控制好血糖，以利傷口愈合。（5）患者出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、高熱不退、大汗淋漓時(shí)應(yīng)盡快診治，防止發(fā)生敗血癥而危及生命[4]。

13 小結(jié)：

綜上所述，腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥狀比較多，但只要采取有效措施，這些并發(fā)癥也是可以預(yù)防和及時(shí)治愈的，比如外科工作者細(xì)致地工作，多數(shù)都可以預(yù)防。只要術(shù)后仔細(xì)觀察、細(xì)心處理，這些并發(fā)癥都能得到及時(shí)診斷和有效治愈。

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