蛛網(wǎng)膜下腔出血患者繼發(fā)遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)因素分析及相關(guān)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

【摘要】目的 分析蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者繼發(fā)遲發(fā)性腦缺血（DCI）的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建相關(guān)預(yù)測(cè)模型，為臨床治療提供參考。 方法 選取2022年1月至2024年6月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院收治的97例SAH患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者是否繼發(fā)DCI將其分為非DCI組（60例）和DCI組（37例）。比較兩組患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析影響SAH患者繼發(fā)DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；利用R構(gòu)建列線圖，通過(guò)繪制受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)估模型預(yù)測(cè)性能，通過(guò)校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型校準(zhǔn)度。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、吸煙史、合并糖尿病、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、腦血管痙攣、腦水腫、大腦中動(dòng)脈平均血流速度（Vm MCA）、基底動(dòng)脈平均血流速度（Vm BA）、低血紅蛋白癥、低鈉血癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。DCI組患者合并高血壓、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher評(píng)分≥Ⅲ級(jí)、低白蛋白血癥占比均高于非DCI組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher評(píng)分≥Ⅲ級(jí)、低白蛋白血癥均為影響SAH患者繼發(fā)DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。列線圖ROC曲線顯示：曲線下面積（AUC）為0.781（95%CI：0.690～0.872），提示模型區(qū)分度尚佳。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)驗(yàn)證列線圖模型結(jié)果顯示：校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線吻合程度均較高，提示模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際值之間一致性較好（Pgt;0.05）。結(jié)論 Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher評(píng)分≥Ⅲ級(jí)、低白蛋白血癥均為影響SAH患者繼發(fā)DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型區(qū)分度和一致性均較好，可為早期識(shí)別SAH患者發(fā)生DCI風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；遲發(fā)性腦缺血；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)模型；列線圖

【中圖分類號(hào)】R743.35 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.23.0012.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.23.004

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH）是一種臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重神經(jīng)內(nèi)科急癥，多由顱內(nèi)底部或表面的血管破裂引起，可導(dǎo)致血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔， SAH約占所有卒中的5%，而其中約85%的病例起因于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂[1-2]。遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia， DCI）是SAH后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20%～40%，一旦發(fā)生將顯著增加患者的死亡率和致殘率[3]。既往研究認(rèn)為SAH后出現(xiàn)DCI是由顱外血管痙攣所致，然而近期的研究表明，即使臨床成功減輕顱外血管痙攣的癥狀，但患者的預(yù)后并未顯著改善，此外，部分DCI患者甚至未觀察到顱外血管痙攣癥狀[4-5]。因此， SAH后發(fā)生DCI可能還有其他因素的參與，識(shí)別SAH患者發(fā)生DCI的危險(xiǎn)因素十分關(guān)鍵。列線圖作為臨床常用的預(yù)測(cè)工具，能提供個(gè)體化的預(yù)測(cè)結(jié)果，具有較高的準(zhǔn)確度[6]。目前，關(guān)于SAH患者繼發(fā)DCI風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型研究較少?；诖耍狙芯窟x取97例SAH患者的臨床資料，分析SAH患者繼發(fā)DCI的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建相關(guān)預(yù)測(cè)模型，期為臨床早期評(píng)估和預(yù)測(cè)SAH患者DCI風(fēng)險(xiǎn)提供輔助工具，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2024年6月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院收治的97例SAH患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)患者是否繼發(fā)DCI將其分為非DCI組（60例）和DCI組（37例）。兩組患者一般資料，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》[7]中SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由顱底動(dòng)脈瘤破裂造成，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵年齡gt;18歲；⑶首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間lt;48 h；⑷入院后進(jìn)行血管內(nèi)介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他嚴(yán)重腦血管疾病者；⑵合并顱內(nèi)感染或全身感染者；⑶合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者；⑷入院時(shí)影像學(xué)檢查和（或）臨床癥狀提示已發(fā)生或疑似DCI者。

1.2 研究方法 根據(jù)患者是否繼發(fā)DCI將其分為非DCI組（60例）和DCI組（37例）。 DCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：⑴患者出現(xiàn)新發(fā)局灶神經(jīng)損害癥狀（如失語(yǔ)、偏癱）或意識(shí)降低，且持續(xù)≥1 h（但非術(shù)后立即發(fā)生）；⑵頭部CT復(fù)查顯示新梗死灶，與癥狀體征相符，且初診及術(shù)后復(fù)查CT未顯現(xiàn)；⑵排除其他致神經(jīng)病變惡化原因。

收集兩組患者入院后的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[9]、Hunt-Hess分級(jí)[10]、改良Fisher評(píng)分[11]、腦血管痙攣、腦水腫、大腦中動(dòng)脈平均血流速度（Vm MCA）、基底動(dòng)脈平均血流速度Vm BA）、低白蛋白血癥、低血紅蛋白癥、低鈉血癥的情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者的臨床資料，單因素分析影響SAH患者繼發(fā)DCI的危險(xiǎn)因素。⑵多因素Logistic回歸分析影響SAH患者繼發(fā)DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑶利用R構(gòu)建列線圖，通過(guò)繪制受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)估模型預(yù)測(cè)性能。⑷通過(guò)校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型校準(zhǔn)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)，采用[M（P25， P75）]描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以[例（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用Logistic回歸模型分析；利用R 4.4.1繪制列線圖模型，通過(guò)曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、召回率及精確率等指標(biāo)對(duì)模型的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)校準(zhǔn)曲線對(duì)模型的校準(zhǔn)效果進(jìn)行檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史、合并糖尿病、 GCS、腦血管痙攣、腦水腫、 Vm MCA、Vm BA、低血紅蛋白癥、低鈉血癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。 DCI組患者合并高血壓、 Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher評(píng)分≥Ⅲ級(jí)、低白蛋白血癥患者占比均高于非DCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響SAH患者繼發(fā)DCI的多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量[合并高血壓（0=無(wú)， 1=有）、 Hunt-Hess分級(jí)（0=Ⅰ～Ⅱ級(jí)，1=≥Ⅲ級(jí)）、改良Fisher評(píng)分（0=Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 1=≥Ⅲ級(jí)）、低白蛋白血癥（0=無(wú)，1=有）]，以SAH患者是否繼發(fā)DCI為因變量（0=未發(fā)生DCI， 1=發(fā)生DCI），進(jìn)行量化賦值，納入多因素Logistic回歸分析模型。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示： Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher評(píng)分≥Ⅲ級(jí)、低白蛋白血癥均為影響SAH患者繼發(fā)DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)測(cè)SAH患者繼發(fā)DCI的列線圖模型 將多因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher評(píng)分、低白蛋白血癥）作為預(yù)測(cè)因子，將SAH患者繼發(fā)DCI的發(fā)生情況作為結(jié)局變量，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。具體回歸方程公式如下： Y=-2.537+1.127×Hunt-Hess評(píng)分+1.290×改良Fisher評(píng)分+1.003×低白蛋白血癥。根據(jù)多因素Logistic回歸方程中各變量的回歸系數(shù)，利用R軟件繪制列線圖模型，見(jiàn)圖1。

2.4 預(yù)測(cè)SAH患者繼發(fā)DCI的列線圖模型的驗(yàn)證 列線圖ROC曲線顯示： AUC為0.781（95%CI：0.690～0.872），提示模型區(qū)分度尚佳，見(jiàn)圖2-A。采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)驗(yàn)證列線圖模型的擬合效果，結(jié)果顯示：校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線吻合程度均較高，提示模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際值之間一致性較好（χ2值=1.727， Pgt;0.05），圖2-B。通過(guò)模型混淆矩陣可知，該模型敏感度為0.703，特異度為0.733，準(zhǔn)確度為0.721，召回率為0.800，精確率為0.761。

3 討論

SAH是一種死亡率高、致殘率高、治療復(fù)雜的嚴(yán)重腦血管事件，DCI是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，DCI不僅會(huì)顯著提高SAH患者的病死率和致殘率，還會(huì)損傷神經(jīng)功能、降低患者生活質(zhì)量[12]。因此，識(shí)別SAH患者繼發(fā)DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)早期診斷和干預(yù)措施，對(duì)改善患者的臨床預(yù)后尤為重要。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher評(píng)分≥Ⅲ級(jí)、低白蛋白血癥均為影響SAH患者繼發(fā)DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下：⑴Hunt-Hess分級(jí)系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于評(píng)定入院時(shí)的疾病嚴(yán)重程度，SAH患者常伴隨較大出血量，可能導(dǎo)致較廣泛的腦組織損傷及炎癥反應(yīng)，進(jìn)而增加代謝需求，但受損血管難以提供足夠血液，增加缺血風(fēng)險(xiǎn)[13]。⑵改良Fisher評(píng)分是一種基于頭顱CT掃描結(jié)果的分級(jí)系統(tǒng)，通過(guò)評(píng)估出血的范圍和量將患者分為4個(gè)等級(jí)。高改良Fisher評(píng)分提示出現(xiàn)較大量的顱內(nèi)出血和更廣泛的出血分布，增加對(duì)腦組織的刺激性，從而提升SAH患者繼發(fā)DCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。⑶血清白蛋白是在肝臟內(nèi)合成的一種大分子球蛋白，在維持血腦屏障的完整性和減少腦水腫風(fēng)險(xiǎn)方面起重要作用[15]。SAH患者因應(yīng)激反應(yīng)及負(fù)氮平衡，白蛋白合成降低，血液黏稠及水腫加重，可能誘發(fā)微血栓形成，提升DCI風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究基于上述危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)SAH患者繼發(fā)DCI的列線圖模型。列線圖作為直觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，能清晰展示個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的概率，廣泛應(yīng)用于多種疾病的預(yù)測(cè)模型[16]。本研究列線圖ROC曲線顯示：AUC為0.781，提示模型區(qū)分度尚佳；擬合優(yōu)度檢驗(yàn)驗(yàn)證列線圖模型結(jié)果顯示：校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線吻合程度均較高，提示模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際值之間一致性較好。模型中納入的3個(gè)影響因素均為臨床上易獲取的常規(guī)檢查數(shù)據(jù)，便于識(shí)別與應(yīng)用，醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化預(yù)測(cè)，給予早期干預(yù)措施，降低SAH患者繼發(fā)DCI風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher評(píng)分≥Ⅲ級(jí)、低白蛋白血癥均為影響SAH患者繼發(fā)DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型區(qū)分度和一致性均較好，可為早期識(shí)別SAH患者發(fā)生DCI風(fēng)險(xiǎn)提供有力工具。但本研究的樣本量有限，且構(gòu)建的模型尚未經(jīng)過(guò)外部數(shù)據(jù)集的驗(yàn)證，模型穩(wěn)健性還需在未來(lái)的研究中通過(guò)擴(kuò)大樣本量和進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。

參考文獻(xiàn)

Etminan N， Chang H S， Hackenberg K， et al. Worldwide incidence of aneurysmal subarachnoid hemorrhage according to region， time period， blood pressure， and smoking prevalence in the population： A systematic review and meta-analysis [J]. JAMA Neurol， 2019， 76（5）： 588-597.

Vergouwen M D I， Rinkel G J E. Emergency medical management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Neurocrit Care， 2023， 39（1）： 51-58.

Motwani K， Dodd W S， Laurent D， et al. Delayed cerebral ischemia： A look at the role of endothelial dysfunction， emerging endovascular management， and glymphatic clearance [J]. Clin Neurol Neurosurg， 2022， 218： 107273.

劉昊楠，李愛(ài)民.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥， 2020， 24（12）： 2333-2336.

Osgood M L. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage： Review of the pathophysiology and management strategies [J]. Curr Neurol Neurosci Rep， 2021， 21（9）： 50.

殷鵬展，張超，徐楚楚，等.基于一站式全腦CT灌注動(dòng)態(tài)列線圖預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2024， 40（4）： 514-519.

黃清海，楊鵬飛.中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范[J].中國(guó)腦血管病雜志， 2016， 13（7）： 384-392.

Ding C， Kang D， Chen P， et al. Early stage neuroglobin level as a predictor of delayed cerebral ischemia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Brain Behav， 2020， 10（3）： e01547.

楊洪菊，任艷華，張俊英，等.格拉斯哥昏迷評(píng)分曲線圖的設(shè)計(jì)及其臨床應(yīng)用[J].護(hù)理研究， 2007， 21（16）： 1469-1470.

王玉社，王勇，陳航，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者Hunt-Hess分級(jí)與血清腦鈉肽的關(guān)系[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志， 2016， 33（9）： 2129-2131.

杜其東.改良fisher分級(jí)對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH后腦血管痙攣發(fā)生嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)及患者預(yù)后相關(guān)性評(píng)估作用分析研究[D].武漢：華中科技大學(xué)， 2014.

Abdulazim A， Heilig M， Rinkel G， et al. Diagnosis of delayed cerebral ischemia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage and triggers for intervention [J]. Neurocrit Care， 2023， 39（2）： 311-319.

黃達(dá).動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后遲發(fā)性腦缺血相關(guān)因素分析[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)， 2021.

Whittle C， Hollingworth M A， Dulhanty L， et al. What are the predictors of delayed cerebral ischaemia （DCI） after aneurysmal subarachnoid haemorrhage？ An up-to-date systematic review [J]. Acta Neurochir （Wien）， 2023， 165（12）： 3643-3650.

孫家慶，吳未，盛斌，等. D-二聚體/白蛋白比值對(duì)重型創(chuàng)傷性腦損傷短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床神經(jīng)外科雜志， 2023， 20（4）： 379-383， 390.

Zhao L， Chen T， Yan H J， et al. Development and validation of an early predictive nomogram for delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Ann Transl Med， 2021， 9（22）： 1664.