慢性腎病患者肝功能指標(biāo)——堿性磷酸酶升高，到底是為什么？

【摘要】堿性磷酸酶（ALP）是體檢肝功能檢查中的基礎(chǔ)項(xiàng)目，它可以反映受檢者的肝功能情況。但在實(shí)際體檢人群中，會(huì)經(jīng)常遇到肝功能正常的受檢者出現(xiàn)ALP升高的情況。導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的原因有很多種，其中，慢性腎臟?。–KD）就是一種不可忽視的原因。現(xiàn)通過對(duì)ALP的介紹及案例解析，分析慢性腎臟病患者肝功能ALP指標(biāo)升高的原因，為廣大體檢工作者提供更多解讀異常結(jié)果的思路。

【關(guān)鍵詞】堿性磷酸酶；慢性腎臟?。簧?/p>

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.23.0147.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.23.044

通常在抽血化驗(yàn)肝功能時(shí)，會(huì)有一個(gè)化驗(yàn)項(xiàng)目是堿性磷酸酶（alka linephos phatase， ALP）。那么， ALP到底是什么呢？ALP是一種特殊的酶，其可以在堿性條件下水解磷酸單酯類化合物或轉(zhuǎn)移磷酸單酯的磷?；疗渌镔|(zhì)。ALP在身體中有多個(gè)來源，比如肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織都可以產(chǎn)生這種酶。其中，肝臟和骨骼是主要的生產(chǎn)者。正常成人血清中的ALP主要來自肝臟和骨髓，來自肝臟和骨髓的ALP比例大約為1∶1，另有約10%來自小腸[1]。生長期兒童血清內(nèi)的ALP大多數(shù)來自成骨細(xì)胞和生長中的骨軟骨細(xì)胞，少量來自肝臟。當(dāng)肝臟或骨骼出現(xiàn)問題時(shí)，這種酶的數(shù)量可能會(huì)發(fā)生變化。所以，ALP的測(cè)定可以用于肝膽和骨骼系統(tǒng)疾病的診斷，其是反映肝外膽道梗阻、肝內(nèi)占位性病變和佝僂病的重要指標(biāo)。

ALP也是檢測(cè)肝功能的常用指標(biāo)。ALP檢測(cè)可以測(cè)量血液中該酶的數(shù)量，如果ALP的水平異常，預(yù)示肝臟可能出了問題。ALP水平偏高，有可能是肝囊腫、肝結(jié)核、阻塞性黃疸、繼發(fā)性肝癌和原發(fā)性肝癌等引起。但在日常檢驗(yàn)工作中，有時(shí)也會(huì)遇到肝功能正常，但ALP卻異常升高的現(xiàn)象，比如慢性腎臟?。–KD）患者、發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移的腫瘤患者、多發(fā)性骨髓瘤患者、骨折患者、甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者、妊娠期婦女、兒童的生理性升高等。這是因?yàn)锳LP的同工酶有6種，包括來自肝臟的ALP1、ALP2和ALP6，來自骨細(xì)胞的ALP3和產(chǎn)生于胎盤及癌細(xì)胞的ALP4，以及來自小腸絨毛上皮與成纖維細(xì)胞的ALP5，臨床上習(xí)慣將這些ALP分為組織非特異ALP、腸型 ALP和胎盤型ALP[2]。但是，在化驗(yàn)報(bào)告中并不作區(qū)分。因?yàn)樵诔Ｒ?guī)的生化檢測(cè)中，ALP檢測(cè)是無法區(qū)分ALP來源的，不管是組織非特異ALP、腸型ALP，還是胎盤型ALP升高，在化驗(yàn)報(bào)告上的表現(xiàn)都一樣，都是ALP升高。所以，當(dāng)看到生化單上只有ALP這一個(gè)指標(biāo)升高時(shí)，莫慌，這有可能是生理性升高。

1 導(dǎo)致ALP升高的原因到底有哪些呢？

1.1 ALP生理性升高 ⑴骨來源的ALP升高：處于骨骼生長期的人群，如新生兒、兒童、青少年等，由于ALP主要在骨基質(zhì)成熟階段合成，所以ALP釋放入血增多，導(dǎo)致ALP活性可達(dá)到正常成人水平的2～5倍[3]。骨折愈合時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致骨來源的ALP出現(xiàn)生理性升高。⑵胎盤來源的ALP升高：胎盤可釋放大量的ALP，因此妊娠期婦女隨著孕周增加、胎盤成熟，其血清中ALP水平會(huì)出現(xiàn)時(shí)間依賴性的升高，孕晚期最為顯著。⑶腸來源ALP升高：進(jìn)食大量油膩食物（高脂肪飲食）可導(dǎo)致腸道ALP大量釋放，造成血液中的ALP水平升高。

1.2 ALP病理性升高 當(dāng)身體某些部位發(fā)生疾病時(shí)，這些疾病會(huì)影響ALP的正常功能，導(dǎo)致其活性增強(qiáng)或合成增加，從而使血液中的ALP含量升高，那么哪些疾病會(huì)引起ALP升高？

⑴骨骼疾?。篈LP在骨細(xì)胞中參與骨代謝過程中磷酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)骨骼的形成和再生。因此，當(dāng)骨細(xì)胞活躍度增高時(shí)，如骨折、骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、骨軟化癥等骨骼疾病造成的骨轉(zhuǎn)換水平較高時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)ALP的合成和分泌增加，導(dǎo)致ALP的升高。

⑵肝臟/膽管疾?。杭毙愿窝讜r(shí)，ALP可出現(xiàn)輕中度升高；膽汁淤積時(shí)，膽汁酸等物質(zhì)不能及時(shí)排泄，刺激肝細(xì)胞釋放大量ALP，因此，肝硬化、膽石癥、腫瘤等引起膽汁淤積時(shí)，ALP會(huì)出現(xiàn)明顯升高；肝外膽管阻塞時(shí)ALP升高更明顯。

⑶腸型ALP升高：可見于各種腸道疾病，尤其是炎癥性腸炎。

1.3 抽血前操作不當(dāng)引起的ALP升高 眼見不一定為實(shí)，

抽血前如果不按照要求操作也會(huì)引起ALP化驗(yàn)結(jié)果的升高，有時(shí)候報(bào)告單上有好幾個(gè)指標(biāo)的結(jié)果顯示升高，但是自己沒有并未感覺到不舒服，醫(yī)生經(jīng)過詳細(xì)檢查也沒發(fā)現(xiàn)哪里發(fā)生病變，那很可能是飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒和抽血等方面的原因引起的。

⑴在采血前，患者不宜改變飲食習(xí)慣，24 h內(nèi)不宜飲酒，空腹要求為至少禁食8 h，以12～14 h為宜，但不建議超過16 h。

⑵采血前24 h內(nèi)不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，采血當(dāng)天不宜情緒激動(dòng)，采血前至少靜息5 min。

⑶門診患者采用坐位采血，要求患者側(cè)身坐，上身和地面垂直，將手臂置于穩(wěn)固的操作臺(tái)，肘關(guān)節(jié)置于墊巾上，使上臂和前臂成直線，手掌略低于肘部，充分暴露采血部位。

2 案例分析

那么，慢性腎病患者ALP升高，到底是為什么呢？讓我們先來看兩個(gè)案例。

案例1：女，50歲。體檢時(shí)主訴處于慢性腎衰竭尿毒癥期。在我院進(jìn)行了相關(guān)檢查，腎功能異常，肝功能無明顯異常，ALP 901 U/L（參考范圍：35～100 U/L）明顯升高、甲狀旁腺素（PTH）高達(dá)215.6 pg/mL（參考范圍：15～65 pg/mL），見圖1。

案例2：女，52歲，受檢者自述：慢性腎臟病5期、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)ALP單純性明顯升高，ALP 809 U/L（參考范圍：35～100 U/L），加做PTH檢查，其水平高達(dá)2 047 pg/mL（參考范圍15～65 pg/mL），見圖2。

原因分析：兩個(gè)案例中患者檢驗(yàn)結(jié)果顯示，ALP升高、PTH升高、血鈣正常、血磷均升高。分析原因?yàn)椋瑑衫軝z者均為CKD患者，我們知道CKD會(huì)導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，可引起低鈣高磷，進(jìn)而刺激PTH的合成和分泌，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）。SHPT患者PTH升高，PTH升高使破骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)、加速骨吸收，骨動(dòng)員增強(qiáng)，骨來源的ALP就會(huì)升高，所以ALP與PTH呈正相關(guān)[4]。所以，兩位受檢者ALP升高均來源于骨骼，提示患者的骨轉(zhuǎn)換加快。如果不及時(shí)干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致CKD患者出現(xiàn)常見的并發(fā)癥——慢性腎病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）[3]。

CKD-MBD是CKD患者致殘、致死等不良結(jié)局的重要原因之一[3]。CKD-MBD是指由于CKD所致的礦物質(zhì)與骨代謝異常綜合征，可出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床表現(xiàn)[4]：

⑴鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常。

⑵骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨量、骨線性生長或骨強(qiáng)度異常。

⑶血管或其他軟組織鈣化。

當(dāng)CKD患者出現(xiàn)ALP升高，要綜合鈣、磷和PTH的水平情況，如果這些指標(biāo)有異常，那么很有可能是CKD-MBD。應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查，以確定具體原因，并獲得對(duì)癥治療。

3 體檢遇到ALP偏高時(shí)，應(yīng)該怎么辦？

如果僅發(fā)現(xiàn)ALP增高，必要時(shí)可通過一系列檢查，來確認(rèn)導(dǎo)致其升高的具體原因。具體檢查步驟可參考以下步驟：

⑴首先排除生理性原因：如妊娠原因、餐后原因?qū)е拢ú秃罂赡軐?dǎo)致結(jié)果達(dá)到正常值上限的1.5～2倍），故需空腹檢查ALP；

⑵確定ALP的來源：可考慮骨源性ALP和肝源性ALP兩個(gè)方面。骨源性ALP可結(jié)合受檢者的骨骼情況，是否有骨骼疾病等，比如骨肉瘤、骨軟骨瘤、骨質(zhì)破壞都會(huì)引起堿性磷酸酶的升高，可結(jié)合骨代謝相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果輔助分析；若考慮肝源性ALP，則需結(jié)合右上腹B超觀察是否有膽管擴(kuò)張的情況，若有膽管擴(kuò)張，可進(jìn)一步行磁共振胰膽管造影（MRCP）或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。若無膽管擴(kuò)張，可進(jìn)一步檢查抗線粒體抗體（AMA），結(jié)合AMA結(jié)果輔助診斷是否有肝部相關(guān)疾病。

對(duì)于3歲以下的兒童，如果血清ALP單項(xiàng)升高至正常上限（年齡相應(yīng)參考范圍）的4倍及以上時(shí)，應(yīng)疑診嬰幼兒暫時(shí)性高磷酸酯酶血癥，需要通過病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查來排除導(dǎo)致ALP活性升高的其他原因（包括原發(fā)性肝病、骨病和腎性骨營養(yǎng)不良等）。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血清AST、ALT、總膽紅素和直接膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、鈣、磷、25-羥維生素D、甲狀旁腺激素，以及血尿素氮和血肌酐。

若有低水平血清25-羥維生素D伴低血鈣或低血磷、血清甲狀旁腺激素升高、有維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素史（如純母乳喂養(yǎng)且未補(bǔ)充維生素D）或有典型的骨骼畸形，應(yīng)疑診佝僂病。若存在上述任何表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估，包括長骨影像學(xué)評(píng)估。

如果血清ALP在4個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，支持嬰幼兒暫時(shí)性高磷酸酯酶血癥的診斷；如果血清ALP水平升高持續(xù)4個(gè)月以上，應(yīng)重新考慮并評(píng)估高磷酸酯酶血癥的其他原因，尤其是肝病和骨病。

檢驗(yàn)工作面對(duì)的不僅是報(bào)告，還要面對(duì)受檢者。尤其是在體檢門診中，來體檢的人群都是非常關(guān)注自身健康水平的，報(bào)告單中一旦出現(xiàn)異常指標(biāo)，他們會(huì)非常關(guān)注。這時(shí)就需要醫(yī)生結(jié)合受檢者自身的具體情況，多方面分析，給出相關(guān)的合理解釋及建議，讓受檢者省心、安心。

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